1、危重症专科护理文书表达32危重症护理记录书写特点危重症护理记录书写特点1书写内容书写内容4危重症护理记录书写格危重症护理记录书写格式式危重症护理记录书写的重要性危重症护理记录书写的重要性5护理记录样板护理记录样板概概 述述危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一步治疗及护理提供重要的依据。危重症护理记录书写的重要性 危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研,提供宝贵资料。-突出六个字
2、突出六个字稳稳准准快快宽宽熟熟活活稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱；准：客观、真实、准时、准确记录；快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录；宽：视野开阔，知识面广，记录完整；熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广；活：简明扼要，重点突出，思维灵活。-突出六个字突出六个字书写格式-正面楣栏性别、年龄姓名病区住院号床号页码诊断书写格式-正面(记录栏内容)引流液性质基础护理管道护理皮肤情况特殊记录书写格式-反面填写说明护理记录样板护理记录样板常规监测常规监测意意 识识瞳孔直径瞳孔直径对光反射对光反射 神经系统意识判断意识判断 清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应；嗜睡
3、：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又很快入睡；昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激（压迫上眶神经、摇动身体等）下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答或答非所问，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态 浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在；疼痛刺激（压迫上眶神经）有痛苦表情及躲避反应（肢体退缩）；瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留；深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消
4、失，偶有深反射亢进及病理性反射出现；机体仅能维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留；意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼或伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉 出入量统计的内容出入量统计的内容1、入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯（呕）血物等呼吸机呼吸机设定设定监测监测 参数参数 吸氧吸氧流量流量 其其 他他TitleCVP血糖血糖管道管道情况情况特殊护特殊护理记录理记录
