1、华中科技大学华中科技大学 宁宁 琴琴Tuberculosis概述概述n结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。疾病。n以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。n除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤 等多种脏器和组织。等多种脏器和组织。n结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌结核分
2、枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。n包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。n对人致病的主要为人型（标准株对人致病的主要为人型（标准株H37RvH37Rv）。）。病原学病原学n细长而稍弯，两端微钝。细长而稍弯，两端微钝。n约（约（0.30.30.60.6）mm（1 14 4）mm。n无芽胞、无鞭毛、不能活动。无芽胞、无鞭毛、不能活动。n严格需氧，呈缓慢分枝生长，培养严格需氧，呈缓慢分枝生长，培养4 46 6周形成菌落。周形成菌落。n不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故
3、称为抗酸杆菌。抗酸杆菌。n对外界抵抗力较强，耐干燥；对热、紫外线、乙醇对外界抵抗力较强，耐干燥；对热、紫外线、乙醇比较敏感。比较敏感。病原学病原学病原学病原学n耐药性为结核杆菌重要的生物学特性耐药性为结核杆菌重要的生物学特性n按其产生机制可分为选择性突变耐药、适应按其产生机制可分为选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型病原学病原学n从细菌流行病学角度可分为原发耐药和继发从细菌流行病学角度可分为原发耐药和继发耐药耐药n耐药的发生常由不合理的抗菌治疗引起，药耐药的发生常由不合理的抗菌治疗引起，药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、品质量差、患
4、者吸收障碍、治疗依从性差、HIVHIV感染等也与耐药发生有关感染等也与耐药发生有关病原学病原学 耐药结核病分为耐药结核病分为4 4类：类：n单耐药单耐药：经体外证实对：经体外证实对1 1种抗结核药物耐药；种抗结核药物耐药；n多耐药多耐药：体外证实对：体外证实对1 1种以上的抗结核药物耐药，但种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平；不包括同时耐异烟肼、利福平；n耐多药耐多药（multidrug resistancemultidrug resistance，MDRMDR）：体外证实）：体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药；至少同时对异烟肼、利福平耐药；病原学病原学 耐药结核病分为耐药
5、结核病分为4 4类：类：n广泛耐药广泛耐药：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及及3 3种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少阿米卡星）中的至少1 1种耐药。种耐药。流行病学流行病学n传染源：传染源：传染源是排菌的病人和动物传染源是排菌的病人和动物n传播途径：传播途径：以空气传播为主，其他途径如饮用带菌的以空气传播为主，其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口牛奶经消化道感染、患病孕
6、妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见感染均少见n易感人群：易感人群：普遍易感；婴幼儿、青春后期及老年人发普遍易感；婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高营养不良等原因发病率较高世界流行现状世界流行现状 罹患结核病的人数不断下降，但全球负担仍然很重罹患结核病的人数不断下降，但全球负担仍然很重 估计每年有估计每年有140140万人死于结核病，包括万人死于结核病，包括5050万名妇女万名妇女 尽管非洲和欧洲区尚不能按计划实现到尽管非洲和欧洲区尚不能按计划实现到20152015年将较年将较19901
7、990年死亡率减半年死亡率减半的目标，但世界卫生组织所有六个区域的新发病例和死亡率均有下降的目标，但世界卫生组织所有六个区域的新发病例和死亡率均有下降 在应对耐多药结核病方面的进展一直比较缓慢在应对耐多药结核病方面的进展一直比较缓慢2012年全球结核病报告年全球结核病报告我国的流行现状我国的流行现状n在我国结核病疫情十分严重，仍是危害我国人在我国结核病疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。民健康的主要传染病。n目前我国结核病年发病人数约为目前我国结核病年发病人数约为130130万，占全万，占全球发病人数的球发病人数的14%14%，位居全球第二位。，位居全球第二位。n近年来，我国耐多药
8、肺结核危害日益凸显。近年来，我国耐多药肺结核危害日益凸显。n结核菌结核菌/HIV/HIV双重感染患者人数持续增加。双重感染患者人数持续增加。n中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。迟迟发型（发型（型型变态反应）变态反应）n型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；发病机制发病机制迟迟发型（发型（型型变态反应）变态反应）n机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原
9、后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞，细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏敏T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死；的炎症反应，甚至引起组织坏死；发病机制发病机制迟迟发型（发型（型型变态反应）变态反应）n结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核细胞免疫，形成结核结节。结节。 发病机制发病机制结核结节结核结节（36周后）再次周后）再次2至至3天
10、后天后局部红局部红肿溃疡，肿溃疡，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+1014天后天后局部红局部红肿溃疡，肿溃疡，然后愈然后愈合结痂合结痂KochKoch现象现象n 结核病的基本病变结核病的基本病变 渗出：渗出：早期、加重或浆膜感染时早期、加重或浆膜感染时 增生：增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核者形成结核 结节：结节：成团上皮样细胞，中央有多核巨成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞（细胞（LanghansLanghans细胞），外围有较多淋巴细细胞），外围有较多淋巴细胞胞 干酪样坏死：干酪样坏死：菌量多、变态反应强时菌量多、变态反应强时病理解剖病理解剖肺结
11、核病（结核结节）肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节示意图）郎汉氏巨细胞郎汉氏巨细胞 HEHE400400结核病的转归结核病的转归n完全吸收完全吸收n少许纤维条索少许纤维条索n小硬结灶小硬结灶n钙化钙化n播散：支气管、淋巴道、血管、消化道播散：支气管、淋巴道、血管、消化道病理解剖病理解剖肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图( (一一) )肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图( (二二) )n 根据发病过程和临床特点，结核病根据发病过程和临床特点，结核病可可 分为分为5 5型：型： 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型
12、肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核临床类型临床类型n为初次感染后发病的肺结核，也称初染为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核结核n包括原发综合征及胸内淋巴结结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核n肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征结肿大，三者合称原发综合征临床类型临床类型原发型肺结核原发型肺结核n此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的成年人感染的成年人n原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）（如上叶下部和下叶上部）n临床症状轻
13、微，临床症状轻微，90%90%以上患者为自限性以上患者为自限性临床类型临床类型原发型肺结核原发型肺结核原发综合征：原发综合征： 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶n多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；n包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；型；n结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎等肺外结核；膜炎等肺外结核；n少量结核杆
14、菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。临床类型临床类型血行播散型肺结核血行播散型肺结核双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样n由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型感染所致，是成人肺结核的最常见类型n包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等表现型肺炎、结核
15、球或空洞等表现n因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大临床表现差异很大n好发于肺上叶尖后段或下叶尖段好发于肺上叶尖后段或下叶尖段临床类型临床类型继发型肺结核继发型肺结核右上前段肺结球空洞右上前段肺结球空洞n是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；过敏状态的胸膜引起的炎症；n常发生于原发感染后数月，为播散型结常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；核病的一部分；n在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；渗出性胸膜炎及结核性脓胸
16、等表现；n以结核性渗出性胸膜炎最常见。以结核性渗出性胸膜炎最常见。临床类型临床类型结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎n是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。床结核病。n肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。多个脏器。n当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠
17、结核以及泌尿生殖骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。系统结核等。临床类型临床类型肺外结核肺外结核n结核病的临床表现多种多样。临床表结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；体反应性有关；n主要临床症状包括：全身症状、呼吸主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。系统症状和其他系统表现。临床症状临床症状n发热为结核最常见的全身性症状，常提示结发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展核病的活动和进展n临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚，可伴
18、有疲倦、盗汗、食欲下降、体或傍晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等胸痛或全身衰竭等n可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现斑等结核性风湿病表现临床症状临床症状全身症状全身症状 n主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；n咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；性。肺结核患者
19、可有不同程度的咯血；n当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；n支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；n渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。临床症状临床症状呼吸系统症状呼吸系统症状 n淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、形成瘘管；液化、破溃、形成瘘管；n结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现；心界扩大、颈静脉怒张等表现；n结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表结
20、核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现；现；n结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；临床症状临床症状其他系统表现其他系统表现n肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现；便秘交替、腹部肿块等表现；n肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；及脓尿等；n肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。大等。临床症状临床症状其他系统表现其他系统表现实验室
21、与辅助检查实验室与辅助检查n一般检查一般检查n病原体检查病原体检查n免疫学检测免疫学检测n影像学检查影像学检查n内镜检查内镜检查n活体组织检查活体组织检查实验室检查实验室检查一般检查一般检查n外周血白细胞计数一般正常，可有血红外周血白细胞计数一般正常，可有血红蛋白降低蛋白降低n在急性进展期白细胞可增多，重症感染在急性进展期白细胞可增多，重症感染时可发生类白血病样血象时可发生类白血病样血象n血沉可增快，但无特异性血沉可增快，但无特异性实验室检查实验室检查病原体检查病原体检查n涂片镜检：痰、尿、胸水、粪便等各种分泌物、排涂片镜检：痰、尿、胸水、粪便等各种分泌物、排泄物以及淋巴结穿刺吸引物涂片可查到
22、抗酸杆菌，泄物以及淋巴结穿刺吸引物涂片可查到抗酸杆菌，但阳性率低但阳性率低n病原菌分离：分离培养法检出率高于涂片镜检法，病原菌分离：分离培养法检出率高于涂片镜检法，同时可鉴别非结核分枝杆菌，是诊断标准同时可鉴别非结核分枝杆菌，是诊断标准n特异性核酸检测：核酸探针、特异性核酸检测：核酸探针、PCRPCR及及DNADNA印迹杂交等印迹杂交等可测结核杆菌可测结核杆菌DNADNA实验室检查实验室检查免疫学检测免疫学检测n结核菌素皮肤试验：包结核菌素皮肤试验：包括旧结核菌素（括旧结核菌素（OTOT）试）试验和结核杆菌纯蛋白衍验和结核杆菌纯蛋白衍化物（化物（PPDPPD）试验；）试验；实验室检查实验室检查
23、免疫学检测免疫学检测n血清学诊断：近年来，采用血清学诊断：近年来，采用LISA/ELISPOT(LISA/ELISPOT(酶联酶联免疫吸附免疫吸附/ /酶联免疫斑点酶联免疫斑点) )方法定量检测全血方法定量检测全血/ /外外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放- -干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、快速的优点。快速的优点。辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查n影像学检查是诊断肺结核的重要手影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括段，
24、包括X X线胸透、胸片、线胸透、胸片、CTCT等。等。有助于对病变部位、范围、性质、有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断演变情况和治疗效果作出判断nX X线胸片可见斑点状、密度较高、线胸片可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影，或云雾状、密边缘清楚的结节影，或云雾状、密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形度较淡、边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞透光的空洞辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查nCTCT显示纵隔肺门淋巴结、显示纵隔肺门淋巴结、肺隐蔽区病灶与结节、空肺隐蔽区病灶与结节、空洞、钙化、支气管扩张等洞、钙化、支气管扩张等其他辅助检查其他辅助检查n内镜检查：包括支气管镜、胸腔镜
25、、电子肠镜、内镜检查：包括支气管镜、胸腔镜、电子肠镜、腹腔镜、膀胱镜等，对某些结核病可提供病原学腹腔镜、膀胱镜等，对某些结核病可提供病原学和病理学诊断；和病理学诊断；n活体组织检查：对不排菌的肺结核以及与外界不活体组织检查：对不排菌的肺结核以及与外界不相通的脏器结核病，如淋巴结、骨、关节、肝、相通的脏器结核病，如淋巴结、骨、关节、肝、脾等，可通过活体组织来进行病原学和病理学诊脾等，可通过活体组织来进行病原学和病理学诊断。断。并发症并发症n肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；肺不张和肺源性心脏病等；n结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；
26、结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；n结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；n肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；n生殖系统结核可并发不孕、不育等。生殖系统结核可并发不孕、不育等。诊断诊断肺结核的诊断肺结核的诊断n肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X X线、线、CTCT检查以及痰菌检查检查以及痰菌检查下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病下列情况之一为结核病
27、变进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转缩小；痰菌阴转稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1 1次）连续次）连续6 6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1 1年以上年以上肺外结核的诊断肺外结核的诊断n肺外结核临床表现各异，且结核分枝杆菌的检出率低，应肺外结核临床表现各异，且结核分枝杆菌的检出率低，应综合分
28、析临床表现、治疗效果和辅助检查，必要时可通过综合分析临床表现、治疗效果和辅助检查，必要时可通过各种途径的活检，经病理学证实确诊；各种途径的活检，经病理学证实确诊；n各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检查等综合分析作出诊断；查等综合分析作出诊断；n结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断；合分析判断；肺外结核的诊断肺外结核的诊断n肠结核者胃肠肠结核者胃肠X X线及纤维结肠镜检查有助于诊断；线及纤维结肠镜检查有助于诊断；n骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床
29、表现和骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床表现和影像学检查；影像学检查；n淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。鉴别诊断鉴别诊断n结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析；析；n肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张等鉴别；肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张等鉴别；n某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处，应注意鉴别诊断；有诸
30、多相似之处，应注意鉴别诊断；n结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断；查有助于鉴别诊断；n肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。核病相鉴别。治治 疗疗n化学药物：化学药物： 目前国际上通用的抗结核药物有十余目前国际上通用的抗结核药物有十余种，种，WHOWHO制定的一线药物为异烟肼（制定的一线药物为异烟肼（INHINH）、）、利福平（利福平（RFPRFP）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA）、链霉素）、链霉素（SMSM）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（EMBEMB
31、），其中除乙胺丁），其中除乙胺丁醇外均是杀菌药，是治疗的首选。醇外均是杀菌药，是治疗的首选。药 名每日剂量间歇疗法主要不良反应用 法*成人(g)儿童(mg/kg)成人(g)50kg50kg50kg50kg异烟肼(INH、H )0.30.310150.50.6肝毒性每日1次顿服链霉素(SM、S)0.750.7515300.750.75听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应每日1次利福平(RFP、R)0.450.610200.60.6肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日1次饭前2小时顿服利福喷丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,饭前或饭后顿服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520302.0
32、2.0肝毒性、胃肠反应、过敏反应、 高尿酸血症每日1次顿服或分23次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015251.01.2视力障碍、视野缩小每日1次顿服丙硫异烟胺(PTH、TH)0.751.01020胃肠反应、口感金属味每日分3次服用对氨基水杨酸钠(PAS、P)8.08.01502501012肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日分3次服用阿米卡星(AMK )0.40.410200.40.4同链霉素每日1次肌内注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同链霉素、电解质紊乱每日1次肌内注射氧氟沙星(OFLX、O)0. 40.6肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光敏反应、中枢神经系统反应、肌腱反
33、应每日1次或分23次左氧氟沙星(LEVY 、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分23次异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼、PSNZ)0.60.9同异烟肼每日分23次化疗方案化疗方案 n原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗分为强化和巩固两个阶段分为强化和巩固两个阶段 早期早期: : 早期杀菌、减少传染性早期杀菌、减少传染性 规律规律: : 防止耐药菌的产生防止耐药菌的产生 全程全程: : 提高治愈率、减少复发率提高治愈率、减少复发率 联合联合: : 提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生 适量适量: : 保证疗效保证疗
34、效 、减少毒副反应、减少毒副反应n针对初治、复治、针对初治、复治、MDR-TBMDR-TB的治疗有不同的推荐方案的治疗有不同的推荐方案初初 治治n指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1 1月者月者n方案为：强化期方案为：强化期2 2个月个月/ /巩固期巩固期4 4个月个月n常用方案：常用方案： 2S 2S（E E）HRZ/4HRHRZ/4HR； 2S 2S（E E）HRZ/4H3R3HRZ/4H3R3 2S3 2S3（E3E3）H3R3Z3/4H3R3H3R3Z3/4H3R3 2S 2S（E E）HRZ/4HREHRZ/4HRE 2R
35、IFATER/4RIFINAH 2RIFATER/4RIFINAH复复 治治n指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过过1 1月及慢性排菌者。复治方案：强化期月及慢性排菌者。复治方案：强化期3 3个月个月/ /巩固期巩固期5 5个月个月n常用方案：常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5HRE； 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3n复治应
36、根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考可参考MDR-TBMDR-TB方案用药方案用药n慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手术治疗慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手术治疗MDR-TBMDR-TB的治疗的治疗n耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例。病例。n化疗方案的制定必须以实验室提供的药物敏感试化疗方案的制定必须以实验室提供的药物敏感试验的结果为基础，或地区耐药监测资料为依据，验的结果为基础，或地区耐药监测资料为依据，同时必须了解患者既往的治疗经过和用药状况，同时必须了解患者既往的治疗
37、经过和用药状况，才可准确选择二线药。才可准确选择二线药。n在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据，获区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据，获得药敏结果后进行调整。得药敏结果后进行调整。对症治疗对症治疗n休息与饮食：中毒症状重者卧床休息，予以进休息与饮食：中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。食富含营养及多种维生素的食物。n对症处理：对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗对症处理：对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严
38、重毒血症状，在有效抗结核治疗的膜渗出伴严重毒血症状，在有效抗结核治疗的同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进渗出液吸收，减少粘连。渗出液吸收，减少粘连。手术治疗手术治疗n经正规抗结核治疗经正规抗结核治疗9 91212个月，痰菌仍阳性个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。的干酪病灶、厚壁空洞。n单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。不张或肺化脓症。n慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘 内科治疗无效。内科治疗无效。n反复多量咯血不能控制等。反复多量咯血不能控制等。预预 防防n控制传染源
39、：加强本病防治知识宣传。早发现、控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗（下短程化疗（directly observed therapy directly observed therapy short courseshort course，DOTSDOTS）是控制本病的关键。）是控制本病的关键。n切断传播途径：管理好患者的痰液。用切断传播途径：管理好患者的痰液。用2%2%煤酚皂煤酚皂或或1%1%甲醛（甲醛（2 2小时）消毒，污染物阳光暴晒。小时）消毒，污染物阳光暴晒。n保护易感人群：新生儿出生时接种
40、卡介苗后可获保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。免疫力，但不提倡复种。思考题思考题n结核病的临床类型？结核病的临床类型？n试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。n合理抗结核化疗的原则是什么？试写合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的出适用于初治涂阳病例的2 2种化疗方种化疗方案。案。参考书目参考书目n中华医学会结核病学分会中华医学会结核病学分会. .中国结核病分类法中国结核病分类法. .中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志,1998,21(12):716 ,1998,21(12):716 n刘世琬刘世琬. .结核病结核病.
41、.见：马亦林主编见：马亦林主编. .传染病学传染病学. .上海上海: :上海科学技术出版社上海科学技术出版社, , 2005,730-739 2005,730-739 n全国结核病流行病学抽样调查技术指导组第四次全国结核病流行病学全国结核病流行病学抽样调查技术指导组第四次全国结核病流行病学抽样调查报告中华结核和呼吸杂志抽样调查报告中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):3-7,2002,25(1):3-7n全国结核病防治规划全国结核病防治规划2011-20152011-2015年年. . http:/ 2012869.htm12/06/content_ 2012869.htmnGlobal
42、Tuberculosis Report 2012. Global Tuberculosis Report 2012. http:/www.who.int/tb/publications/global report/en/index.htmlhttp:/www.who.int/tb/publications/global report/en/index.htmln中华医学会结核病学分会中华医学会结核病学分会. .肺结核诊断和治疗指南肺结核诊断和治疗指南. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, , 2001,24(2):70-742001,24(2):70-74n中华医学会中华医学会. .临床诊疗指南（结核病分册）临床诊疗指南（结核病分册）. .北京北京: :人民卫生出版人民卫生出版社社,2004.12,2004.12n中国防痨协会中国防痨协会. . 耐药结核病化学治疗指南耐药结核病化学治疗指南(2009).(2009).中国防痨杂志中国防痨杂志,2010,42,2010,42（4 4）:181-197:181-197
