1、ERAS理念下的术后镇痛思考安徽医科大学第二附属医院 张 野1麻醉医生麻醉医生2麻醉理念3Br J Anaesth 1997;78:606-17.4术后急性疼痛管理的现状v镇痛效果 50%以上患者的围术期疼痛没有得到有效的治疗 2040%患者经历严重的疼痛5我国术后镇痛现状v广东省术后镇痛实施比例实施者实施者20102010年年20162016年年麻醉医生36.7%33.6%外科医生63.3%60.5%黄文起等。广东省术后镇痛调查黄文起等。广东省术后镇痛调查6术后即刻疼痛v我院进入我院进入PACUPACU患者抽样患者抽样PACU 患者患者7术后即刻疼痛v各科室和手术种类分布情况8术后疼痛控制不
2、足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36术后疼痛控制不足导致慢性痛恢复缓慢致死、致残降低镇痛满意度9术后疼痛对机体各系统产生不利影响临床麻醉学杂志. 2010.26(3):190-197. 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛是行为改变的风险因素心肌氧耗增加肺不张、低氧血症、肺炎恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻深静脉栓塞、肺动脉栓塞水钠潴留10日间手术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth Analg 2003;97:534 40.返院原因疼痛占第一位11术后疼痛治疗的临床意义徐建国. 疼痛药物治疗学. 人民卫生出
3、版社. 2007. 有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常使恢复期更平稳；有效减低慢性疼痛综合征的发生缩短住院时间，减少医疗费用 有效缓解术后疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制12v 静脉自控镇痛v 腰麻、硬膜外导管留置自控镇痛v 周围神经置管自控镇痛v 切口和关节腔内自控镇痛v 周围神经阻滞v 其他路径（鼻内，经皮）v 非药物技术13 阿片类药物 NSAID类(包括帕瑞昔布、氟比洛酚酯等) 阿片受体激动-拮抗剂（布托啡诺、贲他佐辛、地佐辛等） 对乙酰氨基酚 NMDA拮抗剂(氯胺酮、右美
4、沙芬) 2受体激动剂(可乐定，右美托咪定) 其他14Guidelines on the Management of Postoperative Pain -APSThe Journal of Pain, 2016, ( 2): 13115715疼痛评估方法VRSs,VRS,VAS,PT,FRSVRSs,VRS,VAS,PT,FRS16疼痛治疗v推荐采用多模式方法治疗术后疼痛。17多模式镇痛推荐方案（1）v 能口服用药，减少静脉用药。避免肌肉注射用药。如果静脉，强烈推荐PCAv PCA应用在无阿片应用史的病人不推荐常规应用阿片背景用药v 在应用阿片类作为术后镇痛药时，应严密监测镇静深度和呼吸状态
5、及其它不良反应v 对没有禁忌症的成人或儿童推荐阿片类与对乙酰胺基酚或NSAID类药合用v 建议在大手术之前，对没有禁忌症的病人口服塞来昔布（200400mg,术前30min1h，术后200mg Bid）v 建议加巴喷丁和普瑞巴林作为多模式镇痛用药（6001200mg,150-300mg,术前1-2h)18多模式镇痛推荐方案（2）v强烈推荐胸科手术应用胸膜内镇痛，外科手术部位的周围神经阻滞；建议局部连续的神经阻滞，如果仅单次注射，建议加用可乐定延长阻滞时间。v在大的胸腹部手术，特别是有心、肺和肠梗阻并发症高风险病人，建议应用轴索镇 痛（硬膜 外或蛛网膜下腔）v不推荐椎管内镇痛中加入镁剂、新斯的明
6、、苯二氮卓类、氯胺酮19非阿片类镇痛药结论：在减少PCA吗啡用量上，对乙酰胺基酚+NSAID或+奈福泮效果最好。三镇痛药单独使用（a-2激动剂、非甾体抗炎药和COX-2抑制剂）是最有效的，曲马多和对乙酰胺基酚效率最低。20小手术也会有严重术后疼痛结论：术后第一天，所谓的中小手术（如一些腹腔镜手术），也会产生没有预期的剧烈疼痛。所以这类病人也应该有明确的术后疼痛治疗方案。21多模式术后镇痛多模式术后镇痛22术后疼痛治疗进展23 其镇痛机制为作用于中枢蓝斑核脊髓背角的其镇痛机制为作用于中枢蓝斑核脊髓背角的2 2受体，降低受体，降低有伤害作用的肽类，减少（突触前膜）有伤害作用的肽类，减少（突触前膜）
7、P P物质的释放，抑制物质的释放，抑制疼痛信号向脑传导，产生镇痛作用疼痛信号向脑传导，产生镇痛作用Kim SY,et al.J Vasc Interv Radiol,2013,24(6):779-86. 镇痛镇痛镇静镇静觉醒系统活跃，是可合作的镇静觉醒系统活跃，是可合作的镇静减少睡眠剥夺，减少谵妄减少睡眠剥夺，减少谵妄减少炎症反应，维持血液动力学稳定性减少炎症反应，维持血液动力学稳定性Shehabi Y, et al. Crit Care Med. 2013;41(8):1983-91. 2肾上腺素能受体激动剂，剂量依赖性镇静、镇痛和抗交感活性的作用一、右美托咪定24v纳入30项研究，近180
8、0例患者；v围术应用2受体激动剂可以降低术后阿片类药物用量，减轻疼痛，减少呕吐的发生。麻醉恢复时间没有延长。v共同的副作用是窦缓和低血压v 2受体激动剂对慢性疼痛和疼痛过敏作用尚不清楚Anesthesiology 2012Anesthesiology 2012；116(6): 1312-1322.116(6): 1312-1322.25v28个RCT，1420名术中使用DEX患者v术后疼痛减轻v术后阿片类药物用量减少v术后阿片类药物副作用发生少Pain. 2013. Pain. 2013. 262016,2结论：右美托咪定可以降低小儿术后PACU中的阿片类镇痛药的使用量27v以右美托咪定为基础
9、的多模式镇痛 关节腔的注射用药在术后镇痛中的应用 神经阻滞的复合用药在术后镇痛中的应用 阿片类药物的辅助用药术后镇痛中的应用Br J Anaesth 2008,2009; Anesthesiology 2012; EJA 201428Anesth Analg 2015,121(6):16552930右美托咪定与局麻药混合应用Surg Laparosc Edosc Percutan Tech 2016结论：右美托咪 定与局麻药混合用于LC病人腹部戳口局部浸润麻醉，可以有效提高术后镇痛效果，改善患者术后睡眠31椎管内给药v对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析；v纳入8个RCT,412名患者；v延长椎
10、管内麻醉时间，提高术后镇痛质量，未增加低血压等并发症的发生。Niu, X. Y., X. B. Ding, et al. 2013 32右美托咪定与局麻药混合应用v表明右美可以增加臂丛神经阻滞起效时间、镇痛效果和阻滞质量。v建议右美的剂量为5060ugv注意副作用：运动阻滞时间延长、窦缓和低血压33结论：阿片类药与右美托咪定联合镇痛可以安全有效地用于术后PCA3435布托啡诺纳布啡地佐辛丁丙诺啡 喷他佐辛36布托啡诺新型阿片类镇痛药 阿片受体激动剂, 受体激动拮抗剂 : = 25:4 镇痛强度镇痛效价是吗啡的58倍: 与芬太尼相当 高安全性: 精二类处方 呼吸系统：呼吸抑制轻微仅为吗啡的1/5
11、，且具有封顶效应 循环系统：对心率和血压无明显影响 胃肠道系统：恶心呕吐发生率低，仅为芬太尼、舒芬1/3;对胃肠功能抑制轻微 对受体几乎无活性，不产生烦躁焦虑感 成人术后疼痛处理专家共识推荐药物 布托啡诺: 对受体亲和力最强研究表明研究表明: 管理内脏痛的重要途径管理内脏痛的重要途径激动分布于外周的激动分布于外周的受体受体 Mellar P. Davis. Pain Research and Treatment. 2012:26560512布托啡诺+芬太尼+吗啡+地佐辛+注： ”+”代表对阿片类受体的亲和力，”+”越多亲和力越强1、呼吸抑制轻，存在封顶效应2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛3
12、、躯体依耐性低380%20%40%60%80%100%VASVAS评分评分良好率良好率83%87%2.6次次2.4次次12%21%29%5%17%0%P0.05P0.01P0.05p0.05）。且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组。）。且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组。Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology, Medical College of Ohio, Toledo. Acute Care1991， 124046布托啡诺静脉自控镇痛效
13、果确切，较吗啡更安全负荷量：负荷量：2mg静注静注背景剂量：背景剂量：0.8 mgh-1锁定时间：锁定时间：15min自控剂量：自控剂量：0.2mg负荷量：负荷量：0.5mg静注静注背景剂量：背景剂量：0.15mg/h锁定时间：锁定时间：15min自控剂量：自控剂量：0.04mg临床应用布托啡诺术后镇痛39Finucane BT, Floyd JB, Petro DJ.Postoperative pain relief: a double-blind comparison of dezocine, butorphanol, and placebo. South Med J. 1986 May;
14、79(5):548-52.布托啡诺静脉镇痛较地佐辛起效更快，副作用更少时间：min疼 痛 基 数 变 化 值临床应用布托啡诺术后镇痛40右美托咪定联合布托啡诺的优势所在41右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA，显著降低布托啡诺累积消耗量诺扬累计消耗量(mg)廖玉巍, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2013, 34(1):28-30. 一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者。探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响42右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA，更少不良反应发生率廖玉巍, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2013, 34(1):28-30. 发生率(%)各组Dex(艾贝宁组
15、)与对照组相比，P0.05一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者。探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响43右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA，不同剂量间镇痛评分比较VAS评分于颜锋, 等. 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32. 一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例，通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察，研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量600g和900g与0g相比，P值均0.05(n=30)(n=30)(n=30)44右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA ，不同剂量间镇静评分比较VAS评分于颜锋, 等.
16、 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32. 一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例，通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察，研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量600g和900g与0g相比，P值均0.05RSS：1分为烦躁，56分为镇静过度(n=30)(n=30)(n=30)45右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA，不同剂量间不良反应比较不良反应发生例数P0.05P0.05一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例，通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察，研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量于颜锋, 等. 中国医师进修
17、杂志. 2013, 36(21):29-32. (n=30)(n=30)46术后镇痛管理47PDCA管理术后急性疼痛v原因分析48PDCA管理术后急性疼痛v对策（P）与对策实施（D） 制度 培训 宣教 设备 管理 个体化镇痛方案49制 度50制度51培 训v对象 全院医护人员v内容 制度 疼痛评估方法 疼痛处理52宣 教v对象：患者v主体：麻醉科护理人员和病区护理人员v内容：镇痛泵使用方法53管理vAPS小组 麻醉医师、外科医师、麻醉护士、外科护士 团队54设 备vPCA 第一台PCA泵1976年问世，上世纪90年代引入我国 PCA基本组成为：贮药盒、输注控制器、自控按钮 主要参数：背景输注量
18、、单次给药剂量55设备v电子PCA PCA基本组成为：贮药盒、输注控制器、自控按钮 主要参数：负荷量、背景输注量、单次给药剂量、锁定时间56设备PCA优势 用药量少 血药浓度恒定 与剂量相关的药物副作用少 使用方便 镇痛及时 止痛效果好PCA缺点 镇痛药物治疗窗较窄 镇痛药物使用不足或过量 患者个体差异的存在 同一患者在不同时间对镇痛药物需求不同57设备vPCA问题 病患在医院内相对分散，镇痛泵运行状况无法实时监控 管理不规范 信息不畅 镇痛不足或副反应干预不及时 无法建立数据库58无线镇痛泵v 电子PCAv Zegbee技术应用于镇痛泵并连接成智能系统v 集远程传输、镇痛管理、质控管理、移动
19、查房、麻醉处方管理等一体的信息化术后疼痛管理系统v 中央工作站由医生监控，患者所持镇痛泵为用户终端，通过实现远程监控镇痛泵运行情况，可实现及时关注镇痛泵的输注情况，处理突发事件，调整输注情况到最佳状态59无线镇痛泵v优势 智能管理 智能安全 智能编程 智能传输 智能反馈 智能评价60无线镇痛系统v安全性与有效性安全性与有效性61无线镇痛泵v临床应用 缩短了有效处理时间，显著提高PCA 治疗后48 h 患者的总体满意度，实现患者自控镇痛的信息化、规范化管理 无线镇痛系统可以安全有效的用于晚期癌痛患者的镇痛河南外科学杂志河南外科学杂志,2013,19(2):1-2.62无线镇痛泵v管理63无线镇痛泵v管理（本院数据）2016年年64对策评估（C）v抽样65对策评估（C）术后镇痛患者NRS评分高于3分比例66无线镇痛泵v术后疼痛管理水平提高 信息化 标准化 规范化v患者满意度提高 镇痛效果提高 疼痛管理相关事件能够得到及时解决67小结v术后疼痛仍然是影响患者转归的主要因素之一。v麻醉医师对术后疼痛的关注和处理远远不够。v现有的镇痛方法和方案仍然不完美。v研究表明：右美托咪定对于术后镇痛有很好的辅助作用，特别是当与阿片类药物合用时。6869
