1、预給氧：预給氧：生理基础、益处和潜在风险生理基础、益处和潜在风险预給氧预給氧技术技术：在麻醉诱导和气管插管前使用高在麻醉诱导和气管插管前使用高浓度浓度氧气吸入氧气吸入（FiO2FiO2）来延缓呼吸暂停引起的动脉血氧饱和度下降，已经）来延缓呼吸暂停引起的动脉血氧饱和度下降，已经被推荐了很多年。被推荐了很多年。（1 1）对对有误吸风险有误吸风险的患者，快速诱导的患者，快速诱导/ /气管插管过程中最好不进行正压通气，气管插管过程中最好不进行正压通气，预給氧已成为不可或缺的组成部分。预給氧已成为不可或缺的组成部分。（2 2）当当预期可能有困难通气或者插管预期可能有困难通气或者插管时，以及时，以及患者氧
2、储备有限患者氧储备有限时，预給氧也很时，预給氧也很重要。重要。20032003年年ASAASA困难气道管理指南中包含了困难气道管理之前面罩预給氧。因为困难气道管理指南中包含了困难气道管理之前面罩预給氧。因为“不不能插管，不能通气能插管，不能通气”是不可预知的，在是不可预知的，在所有患者所有患者中都需要预給氧。中都需要预給氧。20152015年英国未预料困难气道管理协会也纳入指南，即年英国未预料困难气道管理协会也纳入指南，即所有患者所有患者在全麻诱导之前在全麻诱导之前都接受预給氧。都接受预給氧。（3 3）麻醉苏醒期间，推荐麻醉苏醒期间，推荐在逆转神经肌肉阻滞作用在逆转神经肌肉阻滞作用和和气管拔管
3、前常规预給氧气管拔管前常规预給氧。预給氧也能减少新斯的明诱发的心律失常。预給氧也能减少新斯的明诱发的心律失常。麻醉药物的残留作用或者肌松药的不完全逆转会让麻醉恢复复杂化。这些作用麻醉药物的残留作用或者肌松药的不完全逆转会让麻醉恢复复杂化。这些作用会带来咽喉肌肉功能性活动减少，上呼吸道梗阻，无法有效咳嗽，误吸风险增会带来咽喉肌肉功能性活动减少，上呼吸道梗阻，无法有效咳嗽，误吸风险增加五倍，低氧时周围化学感受器驱动作用的减弱。低通气、低氧、气道通畅性加五倍，低氧时周围化学感受器驱动作用的减弱。低通气、低氧、气道通畅性丧失可能会丧失可能会在在这些变化这些变化后继发后继发。英国困难气道协会英国困难气道
4、协会 2012 2012年制定的气管拔管指南建议：基于围术期可能会影响气年制定的气管拔管指南建议：基于围术期可能会影响气体交换的多种解剖和生理改变，体交换的多种解剖和生理改变，拔管之前预給氧拔管之前预給氧非常重要。非常重要。（4 4）预給氧也推荐用于预給氧也推荐用于其他任何通气间断其他任何通气间断前，比如前，比如气管支气管吸引气管支气管吸引前。前。预給氧的生理基础、效力和效果预給氧的生理基础、效力和效果1高危患者群体中的预給氧高危患者群体中的预給氧2预給氧的辅助技术预給氧的辅助技术3预給氧的潜在风险预給氧的潜在风险4预給氧增加机体氧储备，主要增加在预給氧增加机体氧储备，主要增加在功能残气量功能
5、残气量。多种机体组织中氧含量增加的量难以精确评估，但是如果气体分配系数接近多种机体组织中氧含量增加的量难以精确评估，但是如果气体分配系数接近气水系数，由此预估的数量增加是可信的。气水系数，由此预估的数量增加是可信的。一一. . 预給氧的生理基础、效力和效果预給氧的生理基础、效力和效果Table1.Table1.室内空气和室内空气和100%O2100%O2吸入下的机体氧含量吸入下的机体氧含量（mlml）机体储氧量机体储氧量室内空气室内空气100%100%氧气氧气肺肺45045030003000血液血液850850950950组织液中溶解组织液中溶解5050100100与肌红蛋白结合与肌红蛋白结合
6、200200200200总量总量1550155042504250预給氧的预給氧的有效性有效性EffectivenessEffectiveness由它的效力和效果评估。由它的效力和效果评估。效力效力EfficacyEfficacy的指标的指标：肺泡氧分数：肺泡氧分数（FAOFAO2 2）的增加，动脉血氧分压）的增加，动脉血氧分压(Pao(Pao2 2 ) )的增的增加，以及肺泡氮加，以及肺泡氮分数分数（FANFAN2 2 ）的减少。）的减少。效果效果EfficiencyEfficiency的指标：的指标：呼吸暂停期间呼吸暂停期间氧合氧合血红蛋白血红蛋白脱饱和脱饱和速度的下降。速度的下降。一一.
7、. 预給氧的生理基础、效力和效果预給氧的生理基础、效力和效果麻醉诱导前的预給氧通常是使用半密闭吸收环路完成，环路中气体的吹麻醉诱导前的预給氧通常是使用半密闭吸收环路完成，环路中气体的吹出也必须通过环路的时间常数考虑在内，这是气流通过储气罐、平衡其出也必须通过环路的时间常数考虑在内，这是气流通过储气罐、平衡其容量所需的时间。因此，预給氧有两个阶段，氧气气流容量所需的时间。因此，预給氧有两个阶段，氧气气流充填充填环路、肺泡环路、肺泡通气通气充填充填功能残气量。功能残气量。 Table2 Table2 预給氧阶段预給氧阶段阶段阶段描述描述t t值决定因素值决定因素建议建议1 1氧气气流冲洗呼吸回路氧
8、气气流冲洗呼吸回路回路体积回路体积/ /氧流速氧流速度度面罩吸氧前面罩吸氧前高流高流量氧气冲洗回路量氧气冲洗回路2 2肺泡通气（肺泡通气（VAVA）冲洗功）冲洗功能残气量能残气量(FRC)(FRC)FRC/VAFRC/VA使用的氧气流量使用的氧气流量速度能够速度能够消除重消除重复吸入复吸入 预給氧提高肺泡氧分数（预給氧提高肺泡氧分数（FAOFAO2 2），），降低肺泡氮分数（降低肺泡氮分数（FANFAN2 2 ）。达到。达到最大预給氧的关键在于冲掉肺泡最大预給氧的关键在于冲掉肺泡氮。給氧、去氮描述同一过程。氮。給氧、去氮描述同一过程。正常肺功能的群体中，吸入氧气、正常肺功能的群体中，吸入氧气、
9、吹出氮气是指数化的功能，由指吹出氮气是指数化的功能，由指数曲线的时间常数控制。这个常数曲线的时间常数控制。这个常数与数与肺泡通气量肺泡通气量/ /功能残气量功能残气量的的比值成比例。比值成比例。 一个时间常数一个时间常数t t后，功能残气量中的氧气可增加后，功能残气量中的氧气可增加63%63%；2t2t后，后，86%86%；3t3t后，后，95%95%；4t4t后，大约后，大约98%98%。最大程度給氧、去氮的终点标志定义为：最大程度給氧、去氮的终点标志定义为：呼末氧浓度（呼末氧浓度（EtOEtO2 2）接近）接近90%90%，呼末氮浓度（呼末氮浓度（EtNEtN2 2）5%5%。在正常功能残
10、气量和耗氧量（在正常功能残气量和耗氧量（VoVo2 2）的正常成年人中，）的正常成年人中，EtOEtO2 290%90%提示肺中提示肺中氧气含量氧气含量2000ml2000ml，是耗氧量的，是耗氧量的8-108-10倍。由于肺泡气体中必定存在的倍。由于肺泡气体中必定存在的CO2CO2和水蒸气，和水蒸气，EtOEtO2 294%94%不可能轻易达到。不可能轻易达到。一一. . 预給氧的生理基础、效力和效果预給氧的生理基础、效力和效果许多因素影响效力和效果。许多因素影响效力和效果。不能达到吸入氧浓度不能达到吸入氧浓度1.01.0可能由面罩通气漏气、呼出气流再吸入、使用无法传可能由面罩通气漏气、呼出
11、气流再吸入、使用无法传送高流量吸入氧浓度的气囊导致。送高流量吸入氧浓度的气囊导致。TABLE3 TABLE3 影响预給氧效力的因素影响预給氧效力的因素效力效力1 1 吸入氧浓度吸入氧浓度存在漏气存在漏气所使用的麻醉系统所使用的麻醉系统新鲜气流（新鲜气流（FGFFGF）水平）水平呼吸类型（潮气量或深呼吸）呼吸类型（潮气量或深呼吸）2 2 持续时间持续时间 3 VA3 VA（肺泡通气量）（肺泡通气量）/FRC/FRC（功能（功能残气量）比值残气量）比值 （1 1）有胡子的患者、没牙的患者、面颊凹陷的老年患者、使用错误型有胡子的患者、没牙的患者、面颊凹陷的老年患者、使用错误型号的面罩、头带的不合适使
12、用以及胃管使用号的面罩、头带的不合适使用以及胃管使用，是导致漏气、低吸入氧浓，是导致漏气、低吸入氧浓度的常见因素。度的常见因素。缺少正常的呼末缺少正常的呼末CO2CO2波形波形、低于预期值的呼末、低于预期值的呼末CO2CO2浓度和呼末浓度和呼末O2O2浓度，应浓度，应该能提醒麻醉医生注意到麻醉回路漏气。该能提醒麻醉医生注意到麻醉回路漏气。 吸入氧浓度也受到呼吸时间、呼吸技术和新鲜气体流量（吸入氧浓度也受到呼吸时间、呼吸技术和新鲜气体流量（FGFFGF）的影响。）的影响。（2 2）需要充足时间来达到最大氧合。需要充足时间来达到最大氧合。吸入氧浓度接近吸入氧浓度接近1.01.0时，大部分健康成年时
13、，大部分健康成年人、潮气量呼吸能在人、潮气量呼吸能在3-53-5分钟内达到呼末分钟内达到呼末O2O2浓度浓度90%90%的目标浓度的目标浓度。（3 3）吸入氧浓度的阶梯性变化后伴随肺泡氧分数指数型变化，肺泡氧分数的吸入氧浓度的阶梯性变化后伴随肺泡氧分数指数型变化，肺泡氧分数的半衰期由以下公式确定：半衰期由以下公式确定：FAO2=0.693FAO2=0.693* *功能残气量中的气体容积功能残气量中的气体容积/ /肺泡通气量。肺泡通气量。功能残气量是功能残气量是2.5L2.5L时，肺泡通气量是时，肺泡通气量是4L/min4L/min时半衰期是时半衰期是26s26s，肺泡通气量是，肺泡通气量是8L
14、/min8L/min时半衰期是时半衰期是13s.13s.这个发现提示这个发现提示过度通气过度通气可减少增加肺中氧储备所需的时间，这为使用可减少增加肺中氧储备所需的时间，这为使用深呼吸代深呼吸代替潮气量呼吸替潮气量呼吸提供了理论基础。提供了理论基础。 TABLE4 TABLE4 预給氧技术预給氧技术潮气量呼吸潮气量呼吸一次肺活量呼吸后潮气量呼吸一次肺活量呼吸后潮气量呼吸单次潮气量呼吸单次潮气量呼吸四次深呼吸（四次深呼吸（4 4次最大吸入气量呼吸）次最大吸入气量呼吸）八次深呼吸（八次深呼吸（8 8次最大吸入气量呼吸）次最大吸入气量呼吸）延长的深呼吸（延长的深呼吸（12-1612-16次最大吸入气量
15、呼吸）次最大吸入气量呼吸）（4 4）将将新鲜气流量新鲜气流量从从5L5L增加到增加到10L10L，在潮气量呼吸时并不明显增加吸入氧，在潮气量呼吸时并不明显增加吸入氧浓度，但是在浓度，但是在深呼吸深呼吸时增加。因为循环回路的呼吸特点，深呼吸时的分钟时增加。因为循环回路的呼吸特点，深呼吸时的分钟通气量可能会超过新鲜气流量，导致呼出气中氮气的重复呼吸，以致减少通气量可能会超过新鲜气流量，导致呼出气中氮气的重复呼吸，以致减少了吸入氧浓度。但是，了吸入氧浓度。但是，潮气量呼吸潮气量呼吸期间，呼出气中氮气的重复呼吸是可以期间，呼出气中氮气的重复呼吸是可以忽略的，因此新鲜气流量从忽略的，因此新鲜气流量从5L
16、5L增加到增加到10L10L时对吸入氧浓度影响很小。时对吸入氧浓度影响很小。无论使用哪种技术，目标都是为了达到最大预給氧，大部分麻醉监护仪都无论使用哪种技术，目标都是为了达到最大预給氧，大部分麻醉监护仪都可以轻松监测到。可以轻松监测到。TABLE5 TABLE5 影响预給氧效果的因素影响预給氧效果的因素效果效果1 1肺中氧含量肺中氧含量肺泡氧分压肺泡氧分压 FRCFRC 2 2全身氧供与氧需平衡全身氧供与氧需平衡动脉氧含量动脉氧含量 心输出量心输出量 整个机体的氧耗量整个机体的氧耗量所有研究都表明预給氧可以明显延迟呼吸暂停期间的动脉氧合血红蛋白所有研究都表明预給氧可以明显延迟呼吸暂停期间的动脉
17、氧合血红蛋白脱饱和。脱饱和。脱饱和延迟的程度取决于预給氧的效力，氧负荷的容量以及耗氧量脱饱和延迟的程度取决于预給氧的效力，氧负荷的容量以及耗氧量。氧气运输能力下降的患者（降低的功能残气量、氧分压、动脉氧含量或氧气运输能力下降的患者（降低的功能残气量、氧分压、动脉氧含量或者心输出量），或者耗氧量增加的患者，在呼吸暂停期间，与正常患者者心输出量），或者耗氧量增加的患者，在呼吸暂停期间，与正常患者相比，氧合血红蛋白脱饱和更快速。相比，氧合血红蛋白脱饱和更快速。Farmery Farmery 和和RoeRoe等人研发并验证了一种计算机模型，可以描述呼吸暂停期等人研发并验证了一种计算机模型，可以描述呼吸
18、暂停期间氧合血红蛋白脱饱和的速度。当血氧饱和度低于间氧合血红蛋白脱饱和的速度。当血氧饱和度低于90%90%时，这个模型在分时，这个模型在分析氧合血红蛋白脱饱和的数值时特别有效。在人类个体中，这些数值是非析氧合血红蛋白脱饱和的数值时特别有效。在人类个体中，这些数值是非常危险的，因为血氧饱和度低于常危险的，因为血氧饱和度低于90%90%时，依照氧解离曲线，动脉氧分压会时，依照氧解离曲线，动脉氧分压会出现一个急速下降。出现一个急速下降。对一个对一个70KG70KG的健康患者，当肺泡氧分数从的健康患者，当肺泡氧分数从0.870.87（吸入氧浓度（吸入氧浓度1.01.0）逐渐下）逐渐下降到降到0.130
19、.13（吸入空气）时，呼吸暂停到氧饱和度（吸入空气）时，呼吸暂停到氧饱和度60%60%的时间从的时间从9.9min9.9min下降下降到到2.8min2.8min。 2 2 病态肥胖患者病态肥胖患者1 1 妊娠女性妊娠女性4 4 老年患者老年患者3 3 儿科患者儿科患者6 6 高海拔地区的患者高海拔地区的患者5 5 有肺部疾病的患者有肺部疾病的患者二二 高危患者群体中的预給氧高危患者群体中的预給氧1.1. 妊娠女性妊娠女性接受全麻的妊娠女性中快速顺序诱导接受全麻的妊娠女性中快速顺序诱导/ /插管是常用措施，这些患者中预插管是常用措施，这些患者中预給氧非常必要。給氧非常必要。（1 1）最大预給氧
20、最大预給氧在妊娠女性中比非妊娠女性能更快达到，因为她们的在妊娠女性中比非妊娠女性能更快达到，因为她们的高肺泡通气量和低功能残气量。但是，呼吸暂停期间，妊娠女性出现高肺泡通气量和低功能残气量。但是，呼吸暂停期间，妊娠女性出现氧氧合血红蛋白脱饱和合血红蛋白脱饱和更加迅速，因为她们功能残气量小、氧容量有限、氧更加迅速，因为她们功能残气量小、氧容量有限、氧耗量增加。呼吸暂停期间、仰卧位时，氧饱和度下降到耗量增加。呼吸暂停期间、仰卧位时，氧饱和度下降到95%95%的时间，的时间，妊妊娠女性中是娠女性中是173s173s，非妊娠女性是，非妊娠女性是243s243s。（2 2）使用使用4545度头高位在非妊
21、娠女性度头高位在非妊娠女性中延长脱饱和时间，但是在妊娠女中延长脱饱和时间，但是在妊娠女性中没有延长。可能是妊娠子宫阻止了膈肌下移，头高位时预期的功能性中没有延长。可能是妊娠子宫阻止了膈肌下移，头高位时预期的功能残气量增加受到了抑制。残气量增加受到了抑制。（3 3）妊娠女性中，妊娠女性中，4 4次深呼吸的技术不如次深呼吸的技术不如3 3分钟潮气量分钟潮气量呼吸技术，急症呼吸技术，急症情况以外不应该使用。情况以外不应该使用。（4 4）妊娠女性增加的分钟通气量要求预給氧时使用妊娠女性增加的分钟通气量要求预給氧时使用10L/min10L/min的氧流量的氧流量。2.2.病态肥胖患者病态肥胖患者研究表明
22、，病态肥胖患者与非肥胖患者相比较，潮气量呼吸研究表明，病态肥胖患者与非肥胖患者相比较，潮气量呼吸3min3min的预給氧的预給氧后，呼吸暂停期间血氧饱和度下降到后，呼吸暂停期间血氧饱和度下降到90%90%的时间会明显减少。的时间会明显减少。预給氧后的预給氧后的呼吸暂停期间，血氧饱和度下降到呼吸暂停期间，血氧饱和度下降到90%90%的平均时间，正常体重患者是的平均时间，正常体重患者是6min6min，病态肥胖患者只有病态肥胖患者只有2.7min2.7min。这些发现很有意义，尤其是考虑到病态肥胖经常合并睡眠呼吸暂停，这会这些发现很有意义，尤其是考虑到病态肥胖经常合并睡眠呼吸暂停，这会让面罩通气和
23、插管更加困难。让面罩通气和插管更加困难。病态肥胖患者中呼吸暂停期间快速的氧合血红蛋白脱饱和归因于氧耗量的病态肥胖患者中呼吸暂停期间快速的氧合血红蛋白脱饱和归因于氧耗量的增加和功能残气量的大幅度减少。增加和功能残气量的大幅度减少。平卧位会加剧功能残气量的减少，因为横膈向头侧移位。病态肥胖患者预平卧位会加剧功能残气量的减少，因为横膈向头侧移位。病态肥胖患者预給氧期间置于給氧期间置于2525度头高位可以延长脱饱和的时间大约度头高位可以延长脱饱和的时间大约50s50s。l 一些麻醉医生在给病态肥胖和超级肥胖（一些麻醉医生在给病态肥胖和超级肥胖（BMIBMI50kg/m250kg/m2）的患者实施麻）的
24、患者实施麻醉时，倾向于醉时，倾向于清醒纤支镜插管清醒纤支镜插管，而非快速顺序诱导，而非快速顺序诱导/ /插管，尤其是患者插管，尤其是患者有合并症时。这种方法的一个优点是可以在自主呼吸时保持气道通畅，有合并症时。这种方法的一个优点是可以在自主呼吸时保持气道通畅，直到完成不紧急的气管插管。直到完成不紧急的气管插管。l 尝试插管之前进行尝试插管之前进行面罩预給氧，面罩预給氧，并且并且通过鼻导管或口咽部氧气导管持续通过鼻导管或口咽部氧气导管持续吸氧。吸氧。l 通过通过纤支镜的纤支镜的工作通道工作通道给予氧气气流给予氧气气流（可高达（可高达5L/min5L/min）有两个好处：补）有两个好处：补充氧气；
25、防止雾气、推出分泌物来保持喉部视野。需要注意的是，气道充氧气；防止雾气、推出分泌物来保持喉部视野。需要注意的是，气道梗阻可能阻止气体从纤支镜呼出，如果时间长会导致气压伤。因此，使梗阻可能阻止气体从纤支镜呼出，如果时间长会导致气压伤。因此，使用这种方法时，用这种方法时，需要高度谨慎需要高度谨慎。l 后面后面提到的增强预給氧的技术在病态肥胖和超级肥胖患者中特别重要。提到的增强预給氧的技术在病态肥胖和超级肥胖患者中特别重要。3.3.儿科患者儿科患者l （1 1）研究表明儿科患者达到最大预給氧（呼出氧浓度研究表明儿科患者达到最大预給氧（呼出氧浓度90%90%）的时间要快于）的时间要快于成人。成人。潮气
26、量呼吸潮气量呼吸时，几乎所有儿童都能在时，几乎所有儿童都能在100s100s内达到呼末氧浓度内达到呼末氧浓度90%90%，深呼吸时是深呼吸时是30s30s。但是，由于儿童功能残气量小、氧耗量大，当氧气。但是，由于儿童功能残气量小、氧耗量大，当氧气输送输送出现中断时，比如呼吸暂停或者气道梗阻，儿童出现中断时，比如呼吸暂停或者气道梗阻，儿童更容易出现低血氧更容易出现低血氧。l （2 2）三组患儿呼吸暂停前潮气量呼吸纯氧（吸入氧浓度三组患儿呼吸暂停前潮气量呼吸纯氧（吸入氧浓度1.01.0）分别）分别1 1、2 2、3min3min，氧饱和度由，氧饱和度由100%100%降到降到95%95%、再降到、
27、再降到90%90%的时间在吸氧的时间在吸氧1min1min的患儿中最的患儿中最少，吸氧少，吸氧2min2min和和3min3min的患儿中没有区别。基于这些发现，的患儿中没有区别。基于这些发现，潮气量呼吸预給潮气量呼吸预給氧氧2min2min看起来足以达到最佳益处、允许一段安全的呼吸暂停时间。看起来足以达到最佳益处、允许一段安全的呼吸暂停时间。 l （3 3）与婴儿相比，预給氧的益处在与婴儿相比，预給氧的益处在大大龄龄儿童儿童中更大。比如，在中更大。比如，在8 8岁患儿岁患儿中，呼吸暂停的安全时限可从没有预給氧时的中，呼吸暂停的安全时限可从没有预給氧时的0.47min0.47min延长到预給氧
28、时延长到预給氧时的的5min5min或者更久。或者更久。l （4 4）患儿患儿年龄越小，脱饱和出现的越快年龄越小，脱饱和出现的越快。尽管有预給氧，大部分婴儿。尽管有预給氧，大部分婴儿在呼吸暂停开始后的在呼吸暂停开始后的70-90s70-90s内血氧饱和度下降到内血氧饱和度下降到90%90%，在上呼吸道感染，在上呼吸道感染的患儿中这个时间更短。的患儿中这个时间更短。l （5 5）儿科麻醉医生对成人版本的儿科麻醉医生对成人版本的快速顺序诱导快速顺序诱导/ /插管插管在儿童中的使用存在儿童中的使用存有疑虑。疑虑包括呼吸暂停的安全持续时间以及环状软骨按压导致气道有疑虑。疑虑包括呼吸暂停的安全持续时间以
29、及环状软骨按压导致气道梗阻的潜在可能。梗阻的潜在可能。l 儿童儿童快速顺序诱导快速顺序诱导/ /插管的改良版本，强调插管的改良版本，强调：l 1 1 完全肌松完全肌松l 2 2 不用环状软骨按压不用环状软骨按压l 3 3 高流量吸氧下的轻柔手动通气高流量吸氧下的轻柔手动通气l 4 4 插管前充足的麻醉深度插管前充足的麻醉深度4.4.老年患者老年患者l 年龄年龄增长增长会带来呼吸系统明显的结构和生理改变。会带来呼吸系统明显的结构和生理改变。l 包括呼吸肌力量变弱包括呼吸肌力量变弱，肺间质性改变肺间质性改变、弹性回缩力下降。闭合容量增弹性回缩力下降。闭合容量增加会带来肺容量下降，导致通气灌注不匹配
30、、肺储备减少以及肺摄氧加会带来肺容量下降，导致通气灌注不匹配、肺储备减少以及肺摄氧能力受损。能力受损。l 尽管随着年龄增长、基础耗氧量下降，在麻醉状态下、呼吸暂停时，尽管随着年龄增长、基础耗氧量下降，在麻醉状态下、呼吸暂停时，受损的携氧能力会带来受损的携氧能力会带来更加迅速的脱饱和更加迅速的脱饱和。l 老年人中，老年人中，潮气量呼吸潮气量呼吸3min3min或者更长时间或者更长时间，比四次深呼吸更加有效。，比四次深呼吸更加有效。 5.5.有肺部疾病的患者有肺部疾病的患者l 效力和效果都会受肺部疾病的负面影响。效力和效果都会受肺部疾病的负面影响。l 明显的肺部疾病带来功能残气量下降、显著通气灌注
31、不匹配、耗氧量增明显的肺部疾病带来功能残气量下降、显著通气灌注不匹配、耗氧量增加，这些能减少安全界限。加，这些能减少安全界限。l 麻醉会导致慢阻肺患者气体交换的进一步损害。即便是通气的短暂中断，麻醉会导致慢阻肺患者气体交换的进一步损害。即便是通气的短暂中断，比如比如吸痰吸痰期间，都会导致显著脱饱和。但是不会带来肺不张，可能是因期间，都会导致显著脱饱和。但是不会带来肺不张，可能是因为肺部的慢性过度为肺部的慢性过度充气充气对抗了肺容量的下降和塌陷。对抗了肺容量的下降和塌陷。l 最大预給氧，对这些患者非常重要，可能需要最大预給氧，对这些患者非常重要，可能需要5min5min或者更长时间的潮气或者更长
32、时间的潮气量呼吸。量呼吸。 6.6.高海拔地区的患者高海拔地区的患者l 高海拔并不改变吸入氧浓度，但是大气压减少会导致肺泡和动脉氧分压高海拔并不改变吸入氧浓度，但是大气压减少会导致肺泡和动脉氧分压的下降。的下降。l 例如，亚利桑那州，高度例如，亚利桑那州，高度21002100米，大约海平面以上米，大约海平面以上70007000英尺，动脉氧分英尺，动脉氧分压从正常值压从正常值100mmHg100mmHg减少到大约减少到大约74mmHg.74mmHg.随着高度增加，动脉氧分压指数随着高度增加，动脉氧分压指数性下降。性下降。l 目前我们所知的研究没有评估高海拔对预給氧的影响。这一点难以预测，目前我们
33、所知的研究没有评估高海拔对预給氧的影响。这一点难以预测，因为预給氧有多种决定因素和代偿机制的潜在作用，尤其在适应了高海因为预給氧有多种决定因素和代偿机制的潜在作用，尤其在适应了高海拔气候的群体中。拔气候的群体中。l 高海拔地区的群体可能需要更长时间预給氧来达到可接受的保护作用，高海拔地区的群体可能需要更长时间预給氧来达到可接受的保护作用，这一点还需要实验证明。这一点还需要实验证明。三三 预給氧技术预給氧技术l 有效预給氧需要系统化的方案。有效预給氧需要系统化的方案。l 事先向患者解释用密闭面罩预給氧的重要性。事先向患者解释用密闭面罩预給氧的重要性。l 一旦开始预給氧，应该密切监测吸入氧和呼出氧
34、浓度。一旦开始预給氧，应该密切监测吸入氧和呼出氧浓度。l 如果呼出氧浓度的数值没有像预期那样升高，麻醉医生可能需要如果呼出氧浓度的数值没有像预期那样升高，麻醉医生可能需要双手扣面罩，和双手扣面罩，和/ /或更换一个更合适的面罩。如果有可能，在呼出或更换一个更合适的面罩。如果有可能，在呼出氧浓度氧浓度没有没有接近或者超过接近或者超过90%90%之前，不应该开始麻醉诱导。之前，不应该开始麻醉诱导。窒息弥散氧合窒息弥散氧合持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）和呼末正压和呼末正压无创双相气道正压通气无创双相气道正压通气经鼻快速吹入湿化氧气1 1 窒息弥散氧合窒息弥散氧合lApneic
35、 Diffusion Oxygenationl 预給氧后跟随窒息弥散氧合是延长呼吸暂停安全期限的有效措施。预給氧后跟随窒息弥散氧合是延长呼吸暂停安全期限的有效措施。l 生理学基础如下生理学基础如下：l 成人呼吸暂停期间，氧耗量平均成人呼吸暂停期间，氧耗量平均230ml/min230ml/min，但是运送到肺泡的，但是运送到肺泡的CO2CO2仅仅仅仅21ml/min21ml/min。剩余。剩余90%CO290%CO2（或更多）缓冲在机体组织中。结果是肺容量首（或更多）缓冲在机体组织中。结果是肺容量首先下降了先下降了209ml/min209ml/min，这在上气道和肺泡之间产生了一个压力梯度，如果
36、，这在上气道和肺泡之间产生了一个压力梯度，如果气道没有梗阻，气道没有梗阻，O2O2会通过扩散进入肺内。会通过扩散进入肺内。l 因为因为CO2CO2不能被呼出，呼吸暂停的前一分钟内，肺泡二氧化碳分压从不能被呼出，呼吸暂停的前一分钟内，肺泡二氧化碳分压从8mmHg8mmHg上升到上升到16mmHg16mmHg，之后线性升高大约，之后线性升高大约3 mmHg/min3 mmHg/min。l 窒息弥散氧合技术的优点依赖于呼吸暂停之前要达到窒息弥散氧合技术的优点依赖于呼吸暂停之前要达到最佳预給氧、保最佳预給氧、保持气道通畅、功能残气量与体重的比值较高持气道通畅、功能残气量与体重的比值较高。l Fraio
37、liFraioli等人证实，功能残气量等人证实，功能残气量/ /体重比值预测值较低（体重比值预测值较低（37379ml/kg9ml/kg）的患者不能耐受超过的患者不能耐受超过5min5min的窒息氧合，但是功能残气量的窒息氧合，但是功能残气量/ /体重比值预测体重比值预测值较高（值较高（53538ml/kg8ml/kg）的患者能耐受窒息氧合至少）的患者能耐受窒息氧合至少15min15min。 l 尽管动脉氧分压下降与肺泡氧分压直接相关，只要血红蛋白能够在肺尽管动脉氧分压下降与肺泡氧分压直接相关，只要血红蛋白能够在肺内再次氧合，血氧饱和度就仍然能维持在大于内再次氧合，血氧饱和度就仍然能维持在大于
38、90%90%。只有在肺内储存的。只有在肺内储存的氧气都耗竭后，血氧饱和度才开始下降，此时动脉氧分压下降到氧气都耗竭后，血氧饱和度才开始下降，此时动脉氧分压下降到60mmH60mmHg g以下。当血氧饱和度以下。当血氧饱和度80%80%时，氧饱和度下降的速度大约时，氧饱和度下降的速度大约30%/min30%/min。l 气道梗阻时，肺内气体容量迅速减少，胸内压降低的速度依赖于肺顺应气道梗阻时，肺内气体容量迅速减少，胸内压降低的速度依赖于肺顺应性和氧耗量。气道梗阻解除后，快速进入肺内的氧气气流恢复，在高流性和氧耗量。气道梗阻解除后，快速进入肺内的氧气气流恢复，在高流量吸氧下，预給氧恢复。量吸氧下，
39、预給氧恢复。l 一些研究表明，一些研究表明，气道通畅的前提下，窒息弥散氧合技术能维持血氧饱和气道通畅的前提下，窒息弥散氧合技术能维持血氧饱和度度90%90%以上多达以上多达100100分钟分钟。l 高流量吸氧时，一个微小的增加能产生不成比例的、意义巨大的血红蛋高流量吸氧时，一个微小的增加能产生不成比例的、意义巨大的血红蛋白脱饱和的延迟；吸入氧浓度从白脱饱和的延迟；吸入氧浓度从0.90.9增加到增加到1.01.0时，比吸入氧浓度从时，比吸入氧浓度从0.210.21增加到增加到0.90.9时，带来的血红蛋白脱饱和的延迟要多。时，带来的血红蛋白脱饱和的延迟要多。l 窒息弥散氧合技术的操作方法：窒息弥
40、散氧合技术的操作方法：最佳面罩通气后，通过鼻咽或口咽通最佳面罩通气后，通过鼻咽或口咽通气道或环甲膜穿刺置入的针头气道或环甲膜穿刺置入的针头，吹入高达吹入高达15L/min15L/min的氧气的氧气。在气道没有。在气道没有梗阻的健康成年患者，这个技术可提供充足氧供达至少梗阻的健康成年患者，这个技术可提供充足氧供达至少1010分钟分钟。l 临床应用包括临床应用包括：l 1 1 困难插管或者通气困难插管或者通气l 2 2 氧储备有限氧储备有限l 3 3 气管镜气管镜检查，在检查，在没没有气管导管有气管导管、患者没有呼吸动度干扰的情况下，、患者没有呼吸动度干扰的情况下，提供充足时间来进行提供充足时间来
41、进行短小短小的声门手术。的声门手术。l 尽管氧合能维持较长时间，窒息氧合技术的一个限制是呼吸暂停期间尽管氧合能维持较长时间，窒息氧合技术的一个限制是呼吸暂停期间动脉血二氧化碳分压的进行性上升。动脉血二氧化碳分压的进行性上升。2 2 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）和呼末正压）和呼末正压l 肥胖患者预給氧期间使用持续气道正压通气并不能延迟脱饱和的出现，因肥胖患者预給氧期间使用持续气道正压通气并不能延迟脱饱和的出现，因为当患者诱导、移去面罩时，功能残气量又恢复到为当患者诱导、移去面罩时，功能残气量又恢复到CPAPCPAP之前的水平。之前的水平。l 但是，预給氧期间使用但是，预
42、給氧期间使用CPAPCPAP，移除面罩、气管插管之前，使用，移除面罩、气管插管之前，使用PEEPPEEP机械通机械通气气5min5min会延迟脱饱和时间。会延迟脱饱和时间。3 3 无创双相气道正压通气无创双相气道正压通气l 双相气道正压通气（双相气道正压通气（BiPAP,BiPAP,吸气气道正压和呼气气道正压）结合了吸气气道正压和呼气气道正压）结合了压力支压力支持持通气和通气和CPAPCPAP的益处，在整个呼吸循环中保持气道开放。的益处，在整个呼吸循环中保持气道开放。l 病态肥胖患者中，预給氧期间病态肥胖患者中，预給氧期间BiPAPBiPAP的使用可减少肺内分流、增加呼吸暂的使用可减少肺内分流
43、、增加呼吸暂停期间的安全阈值。停期间的安全阈值。l 这个技术也用于减少术后肺功能不全，以及治疗多种病因引起的呼吸衰竭这个技术也用于减少术后肺功能不全，以及治疗多种病因引起的呼吸衰竭。The effect of head rotation on efficiency of face mask ventilation in anaesthetised apnoeic adults 麻醉后呼吸暂停的患者旋头位增强面罩通气有效性的研究麻醉后呼吸暂停的患者旋头位增强面罩通气有效性的研究Eur J Anaesthesiol 2016; 33:19 患者：患者：4040例，年龄例，年龄1818至至7575岁
44、，岁，BMIBMI为为18.518.5至至3535，需要全身麻醉下择期手术。随机，需要全身麻醉下择期手术。随机分为两组。分为两组。干预：全麻诱导后患者开始出现呼吸暂停，开始压力控制面罩通气，吸气峰压干预：全麻诱导后患者开始出现呼吸暂停，开始压力控制面罩通气，吸气峰压1515cmH2OcmH2O。每例患者机械通气。每例患者机械通气3 3分钟，其中每分钟，其中每1 1分钟头部位置改变一次：分钟头部位置改变一次：A A组，头部正组，头部正中位面罩通气中位面罩通气1 1分钟，其次是头部轴向向右旋转分钟，其次是头部轴向向右旋转4545度度1 1分钟，然后头部回到正中位分钟，然后头部回到正中位置置1min
45、1min；B B组头部位置的顺序是旋转组头部位置的顺序是旋转正中正中旋转。旋转。附加内容：附加内容：实验装置。左：病人实验装置。左：病人平卧平卧，头部头部用凝胶头枕和毯子用凝胶头枕和毯子垫垫高约高约1010厘米。双手扣面罩，厘米。双手扣面罩，抬下颌、开放气道。呼吸感应体积描记法记录胸腹运动、测量潮气量。麻醉诱导抬下颌、开放气道。呼吸感应体积描记法记录胸腹运动、测量潮气量。麻醉诱导前前将将两个弹性传感器连接到身体前。连接二氧化碳两个弹性传感器连接到身体前。连接二氧化碳/ /流量传感器（流量传感器（NICONICO）测量气道）测量气道流量、气道压、呼气潮气量和呼气末二氧化碳。右：旋转角度由量角器测
46、量。流量、气道压、呼气潮气量和呼气末二氧化碳。右：旋转角度由量角器测量。结果：结果：2 2例患者排除出去，对例患者排除出去，对3838例患者资料进行分析。平均呼气潮气量方例患者资料进行分析。平均呼气潮气量方面，头部旋转位置比在正中位置明显要高（面，头部旋转位置比在正中位置明显要高（612.6vs.544ml612.6vs.544ml：差异：差异 95% 95%置信区间置信区间 ，68.6 46.8-90.4ml68.6 46.8-90.4ml，P 0.0001P 0.0001）。）。结论：在麻醉后呼吸暂停的成人患者中，与头部正中位比较，头部转动结论：在麻醉后呼吸暂停的成人患者中，与头部正中位比
47、较，头部转动4 45 5度显著增加面罩通气效率。如果遇到气道梗阻，度显著增加面罩通气效率。如果遇到气道梗阻，头部旋转头部旋转是一个改善面是一个改善面罩通气的有效选择。罩通气的有效选择。4 4 经鼻快速吹入湿化经鼻快速吹入湿化氧气氧气（THRIVETHRIVE）l Transnasal Humidified Rapid Insufflation Ventilatory Exchangel THRIVETHRIVE是一种新技术，可用于危重患者和困难气道患者。这种技术结合了是一种新技术，可用于危重患者和困难气道患者。这种技术结合了窒息窒息弥散弥散氧合和氧合和CPAPCPAP的益处，通过气体混合和死腔
48、冲洗的益处，通过气体混合和死腔冲洗降低降低二氧化碳水平二氧化碳水平。l THRIVETHRIVE通过一个系统的、经鼻、高流量氧气输送装置实现。通过一个系统的、经鼻、高流量氧气输送装置实现。l 通过特制的鼻导管吹入高达通过特制的鼻导管吹入高达70L/min70L/min的氧气来提供预給氧，在静脉诱导和的氧气来提供预給氧，在静脉诱导和给予给予肌松药期间持续使用，直到建立确切的气道。肌松药期间持续使用，直到建立确切的气道。l 接近接近7cmH2O7cmH2O的的CPAPCPAP保证上气道开放、减少分流。保证上气道开放、减少分流。l THRIVETHRIVE技术已证实可以延长呼吸暂停的安全期限、并且避
49、免技术已证实可以延长呼吸暂停的安全期限、并且避免CO2CO2的升高。的升高。活性氧自由基的活性氧自由基的产生产生气管导管误入食管气管导管误入食管的延迟诊断的延迟诊断心血管反应心血管反应吸收性肺不张吸收性肺不张四四 预給氧的潜在风险预給氧的潜在风险1 1 气管插管误入食管的诊断延迟气管插管误入食管的诊断延迟l 尽管未识别出的食管插管最终会导致严重的低氧血症，在那发生之前已经尽管未识别出的食管插管最终会导致严重的低氧血症，在那发生之前已经过去了数分钟时间。预給氧会延长低氧血症出现之前的时间，因此以过去了数分钟时间。预給氧会延长低氧血症出现之前的时间，因此以血氧血氧饱和度饱和度作为预测因子会延误错误
50、的食管插管的检测。作为预测因子会延误错误的食管插管的检测。l 有些病例把食管插管的延误诊断归因于预給氧，这些病例促使一些医生建有些病例把食管插管的延误诊断归因于预給氧，这些病例促使一些医生建议废止这个措施。但是，与这个措施所带来的益处相比，废止这个措施看议废止这个措施。但是，与这个措施所带来的益处相比，废止这个措施看起来太极端。起来太极端。l （1 1）气管插管后不应该把正常的脉搏氧饱和度数值作为准确气管插管气管插管后不应该把正常的脉搏氧饱和度数值作为准确气管插管的证据的证据l （2 2）血氧饱和度的严重下降是食管插管的一个相对较晚的表现。）血氧饱和度的严重下降是食管插管的一个相对较晚的表现。
