1、 PICC导管标准化维护 经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter) 什么是PICC? 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉等穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年） 中心静脉导管 ( Central Venous Catheter) 什么是CVC? 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。可用于2-4周治疗。 ? 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)技术于1997年引进中国，其感染的发生率较CVC）低且无类似CVC置管中危及生
2、命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用50余万条PICC导管。 保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤 建立中长期安全静脉通道 减少患者反复静脉穿刺的痛苦 减少置管后并发症的发生 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、剂量补钾、TPN等）等） 输液治疗超过一周以上者输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗
3、者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）需反复输入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早产儿周的早产儿 ( 极低体重儿极低体重儿1.5kg) 需进行家庭静脉治疗者需进行家庭静脉治疗者 上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞） 确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症 感染性心内膜炎 确诊或疑似患者对器材的材质过敏 严重的出凝血功能异常 乳腺癌患侧肢体 置管部位拟行放疗 血栓栓塞史 安装起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮肤感染 血液透析 ? 目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr
4、，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 直、粗，静脉瓣较少 90%的PICC放置于此 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉 粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。 前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度
5、，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。 为什么要规范导管维护 ? ? ? 操作正规化、标准化 保证导管的通畅、安全 预防感染 保证病人的治疗 减轻病人的痛苦 降低病人的费用 PICC导管维护 -更换敷料 -封管与冲管 严格无菌操作技术 建议使用无菌透明敷料固定 无菌透明敷料应在导管置入后第一个无菌透明敷料应在导管置入后第一个24小时更换，以小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷曲、松动、渗血、渗液或危及导管时更换。更换。 如需用纱
6、布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。小时更换一次。 所有透明敷料上应该清楚地记录更换敷料的时间。 ?更换敷料时严格遵守无菌操作 ?禁止胶布直接贴于导管体上 ?更换敷料时记录导管刻度 ?每天记录输液滴速 ?严禁导管体外部分移进体内 洗手 拆除原敷料 观察穿刺点 洗手 打开换药包 戴无菌手套 酒精清洁 碘伏消毒 贴好敷料 固定 洗手 A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国 INS输液治疗护理实践标准 编委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程 A-C-L导管维护三步曲 ?A- Assess 导管功能评估 ?C- Clear 冲管 ?LLo
7、ck 封管 目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路 冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前、输液前后。 封管的定义：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。 冲冲 管管 脉冲式（一推一停） 连续式 正压接头应用正压接头应用 使用指南规定：连接次数 100次 正压接头或肝素帽留置天数建议（肝素帽或无针接头内有血液、完整性受损或取下后，应立即更换） 中心静脉导管 每周更换12次 （至少每7天更换1次） 输血及 TPN 每天更换 外周静脉导管 随导管更换 留置天数建议 封管
8、封管-无针正压接头无针正压接头 安全 无需用针头连接，减少医护人员的针刺伤，减少血源性感染 正压 拔出注射器或输液器时产生正压，避免血液回流，减少堵管发生 注射器型号的选用 选10ml以上注射器 严禁用力推注任何药液 注射器型号 注射器压力 (psi) 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60 10U/ml10U/ml稀释肝素液封管稀释肝素液封管 100U/ml稀释肝素液封管 冲管与封管冲管与封管 S 生理盐水 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 S 生理盐水 H 稀释肝素液 输液前、输液后、输血、抽血、输脂肪乳等药物后冲管输液前、输液后、输血、抽血、输
9、脂肪乳等药物后冲管 输液完毕后应先冲管，再进行封管。输液完毕后应先冲管，再进行封管。 应选择大于10ml注射器脉冲式冲管,正压封管，禁止用静脉 点滴的方式冲管 禁止用高压注射泵推注造影剂 感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅 观察导管周围皮肤有无渗漏观察导管周围皮肤有无渗漏 封管液量大于 2 2倍导管容积+ +延长管容积，成人约延长管容积，成人约 3ml3ml，儿童 约约0.5-1ml 采取正压封管，在注射器还剩 0.5ml封管液时，以边推液边封管液时，以边推液边退针边关夹闭导管系统，再拔出注射器，以保证管内正压。 观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀
10、等不适，出现任何问题及时处理。 测量臂围（穿刺点以上10cm），并记录。 置管24小时后予换药1次。 向患者讲解PICC管路的注意事项：出血量的观察，置管侧肢体要多做握拳运动，不要提重物，洗澡注意事项等。 至少每七天一次的维护 1更换接头 2冲洗导管 3更换敷料 无菌换药碗 干棉球 酒精，碘伏 棉签 贴膜（10*12cm） 20ml空针 正压接头（肝素帽） 生理盐水 弯盘 皮尺 垫巾 手消毒液 （一）洗手，戴口罩、核对维护记录单 （二）查对各项无菌物品完整性及有效期 （三）查对床号、姓名，向病人解释操作目的，评估环境 （四）在穿刺侧肢体下铺垫巾（四）在穿刺侧肢体下铺垫巾 （五）皮尺测量肘上 1
11、0cm10cm臂围，并与维 护手册核对 （六）揭开固定输液接头胶布，用（六）揭开固定输液接头胶布，用 75酒精消毒皮酒精消毒皮 肤，去除胶痕肤，去除胶痕 （七）更换接头（七）更换接头 1、手消毒 2、打开正压接头，排气备用 3、卸下旧接头，碘伏棉签消毒接头切面及外壁，至少消毒20s，并消毒导管接头下皮肤 （七）更换接头 4、连接新接头，脉冲式冲管（推一下，停一下），当封管液剩余 0.51ml 时边推边撤实行正压封管 注：三向瓣膜式 PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式 PICC需再用肝素盐水35ml正压封管。 （七）更换接头（七）更换接头 （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 1、拇指轻压穿
12、刺点，沿四周 0平拉贴膜或一手固定导管，180自下而上揭除贴膜； 2、观察穿刺点及周围皮肤有无发红，肿胀，渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，勿用手触碰贴膜覆盖区域内的皮肤及导管； （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 3、手消毒； 4、一手捏着正压接头提起导管，一手持持物钳夹取酒精棉球或用酒精棉签避开穿刺点1cm 消毒皮肤， 顺时针、逆时针、顺时针交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺点为中心消毒， 顺时针、逆时针、顺时针交替消毒，注意翻转导管及消毒连接器翼形部分，消 毒 范 围 15cm ， 至 少 大 于 贴 膜（10*12cm ）； （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 5、充
13、分待干 6、摆放导管位置： U型、P型、S型 （八）更换透明敷料 7、以穿刺点为中心无张力放置透明敷料，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框，贴膜至少固定连接器二分之一； 8、胶带蝶形交叉固定导管与透明贴膜边缘，在记录胶带上注明导管类型及换药日期，贴于蝶形胶带上方。 （八）更换透明敷料 (九) 整理用物及病人床单位，交代注意事项，洗手记录 注意事项注意事项 1.禁止使用小于ml的注射器冲管封管。 2.脉冲式冲管，防止非血凝性堵管，禁止用静脉点滴的方式冲管。 3.正压封管，防止血液返流进入导管。 4.可以加压输液或输液泵给药，但禁止用于高压注射泵推注造影剂
14、。 5.逆导管方向去除敷料, 切忌将导管带出体外。 6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性 静脉炎；酒精消毒时，避免触碰导管。 7.将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力, 避免导管在体内外移动。 8.体外导管须完全覆盖在透明敷料下,防止感染。 9.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。 注意事项注意事项 10.每天输液后用生理盐水10ml-20ml脉冲式正压封管。 11.输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立。即用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液。 12、严禁导管体外部分送入体内。 13、不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 ?PICC导管的拔除应由医生来决定，在没有
15、出现并发症指征时一般可以留置一年。当出现导管相关性感染或不能解决的并发症时需要立即拔管。 ?一、用物准备 ?换药碗、棉球、弯盘、止血带、皮尺、透明贴膜、无菌纱布、无菌手套、手部皮肤消毒液、治疗巾、75%酒精、碘伏 ?二、操作步骤 ?1、核对医嘱，查对患者PICC维护手册，了解导管刻度、既往穿刺点局部情况、臂围、穿刺时间及上次维护的时间。 ?2、核对腕带信息，向患者解释此次操作的目的及配合体位（上臂外展90，坐位或平卧位），评估穿刺点及周围皮肤情况。 ?3、洗手，戴口罩，备齐用物至患者床边，协助患者取舒适体位。 ?4、测量臂围并与原资料核对。5、暴露穿刺部位，铺治疗巾，将止血带放置于患者置管侧上
16、肢备用，如导管断裂可应急处理。 ?5、揭去贴膜，检查导管刻度及穿刺点局部情况。 ?6、手部皮肤消毒液消毒双手。 ?7、穿刺点消毒（同PICC换药消毒步骤） ?8、戴无菌手套，取无菌纱布叠成小方块于左手备用，右手拇指及食指捏持导管，以和血管平行的角度适度用力匀速缓慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，将两指前移至靠近穿刺点的导管处，再向外拔。遇到阻力时可局部热敷置管侧肢体20至30分钟后再慢慢拔出导管，如仍有阻力，应行X线检查。若为发生静脉血栓而拔管者则禁忌按摩及热敷血栓侧肢体，以防栓子脱落。 9、导管余最后5至10cm时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管完全拔出时左手立即将无菌纱布覆盖在穿刺点处，按压片
17、刻后覆盖无菌透明敷料，防止空气进入血管。 10、嘱患者继续按压穿刺点半小时，无出血和其他不适时方可放松。 11、检查导管的完整性，前端开口式导管的刻度必须与原始刻度一致，三向瓣膜式导管前端为黑色盲端。导管完整性得到患者确认后弃入锐器盒中。若导管不完整应指导患者严格制动，立即通知医生，行X线检查确认体内有无导管残留。 12、清理用物，询问患者需要，做好健康宣教，嘱患者24h后可去除贴膜，穿刺点愈合可洗浴，如未愈合则严禁遇水，按时换药，直至愈合。 13、洗手，记录。 ? 在治疗结束以后，大多数留置PICC患者均可顺利拔出导管，但仍有极少数患者会出现不同程度的拔管困难，如处理不当可能会造成导管在静脉
18、内断裂及血管组织损伤，或血栓脱落，造成医疗纠纷等不良后果，故此操作必须引起重视。 ?1、发生静脉炎伴拔管困难时，切忌强行拔管，以免加重血管收缩导致导管断裂。应暂停拔管，热敷局部并外涂喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）以减轻疼痛，拔管无阻力感时再缓慢拔出。 ?2、发生静脉血栓拔出导管时，请医生与患者谈话，告知拔管过程中血栓可能脱落的风险，待患者知情同意后方可拔管。拔管过程中观察有无栓子脱拔管过程中观察有无栓子脱落栓塞其他重要器官的征象，备好急救车，做好床落栓塞其他重要器官的征象，备好急救车，做好床边抢救准备，确保安全。边抢救准备，确保安全。 3 3、有其他原因导致拔管困难时，需请血、有其他原因导致拔管困
19、难时，需请血管外科会诊。 ?保持局部皮肤清洁干燥保持局部皮肤清洁干燥 ?不要擅自拆下贴膜不要擅自拆下贴膜 ?避免使用带有避免使用带有PICC一侧手臂提重物一侧手臂提重物 ?儿童不要玩弄儿童不要玩弄PICC导管体外部分导管体外部分 ?避免盆浴泡浴避免盆浴泡浴 ?淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3圈圈,如有浸水及时更如有浸水及时更换换 ?注意观察穿刺点有无异常注意观察穿刺点有无异常 1、评估患者置管上肢皮肤情况，有无红肿热痛或静脉炎等症状，观察PICC导管刻度，巴德导管看末端刻度， BD导管看末端0点距离穿刺点长度。 2、核对医嘱，正确方法准备输液 ,注意药物配伍禁忌。 3、安尔碘消毒正压接头，用 20ml注射器抽取无菌生理盐水脉冲式冲管，检查导管通畅情况。 4、观察导管有无渗漏。 5、输液器与PICC连接，观察最大输液滴速，无异常即可调节所需输液速度。若滴速明显减慢或不滴，提示管路不通畅，应及时处理。 6、每天输液完毕后应先用20ml注射器抽取20ml无菌生理盐水脉冲式冲管，再进行封管。 7、因抢救需要从PICC输入蛋白、血浆等药物，输完需用20ml注射器抽取20ml无菌生理盐水冲管后再接其他液体。二性霉素B输完后建议先用5%葡萄糖再用无菌生理盐水冲管。 8、尽量不从PICC导管输入红细胞。
