1、机械通气机械通气蚌埠医学院第一附属医院急诊外科蚌埠医学院第一附属医院急诊外科王银娥王银娥2012.7一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭二、呼吸机应用二、呼吸机应用三、使用呼吸机的护理三、使用呼吸机的护理四、无创呼吸机应用四、无创呼吸机应用主要内容一一呼吸衰竭呼吸衰竭：由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病。 海平面静息状态，呼吸空气的条件下 PaO260mmHg 型呼吸衰竭； 伴有PaCO250mmHg 型呼吸衰竭 一、呼吸衰竭急性呼衰急性呼衰：是
2、指呼吸功能原来正常，由于各种原因引起通气或换气功能 严重损害， 突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑 制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗死塞、ARDS等，因机体不能很快代偿，如不及时抢救，会危及患者生命。慢性呼衰慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如COPD、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭机理机理p（一）肺泡低通气（一）肺泡低通气 p（二）通气
3、（二）通气/ /血流（血流（V/QV/Q）比例失调）比例失调 p（三）肺内分流（三）肺内分流 p（四）弥散功能障碍（四）弥散功能障碍 p（五）氧耗量增加（五）氧耗量增加 二、呼吸机应用二、呼吸机应用适应症适应症1、各种原因各种类型的呼吸、各种原因各种类型的呼吸 衰竭（特衰竭（特别是别是型呼衰型呼衰) 2、急度急性肺水肿，如、急度急性肺水肿，如 ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态、重度哮喘持续状态 4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人、心肺复苏病人
4、相对禁忌症相对禁忌症1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出血、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出血量减少和血压下降）量减少和血压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）、休克（低血容量性休克纠正后再用） 5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭机械通气的基本模式“定容定容”型通气和型通气和“定压定压”型通气型通气 控制通气和辅助通气控制通气和辅助通气 分类分类 l 呼吸机以预设通气容量来
5、管理通气呼吸机以预设通气容量来管理通气l 即呼吸机送气达预设容量后停止送气即呼吸机送气达预设容量后停止送气l 依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气 定容型通气定容型通气 定压型通气定压型通气l呼吸机以预设气道压力来管理通气呼吸机以预设气道压力来管理通气l即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平l而潮气量是由气道压力与而潮气量是由气道压力与PEEPPEEP之差及吸气时间决定之差及吸气时间决定 并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响 控制通气控制通气（Controlled Ventilatio
6、n,CVControlled Ventilation,CVl 呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速量、吸呼比、吸气流速l 呼吸机提供全部的呼吸功呼吸机提供全部的呼吸功 常用模式常用模式适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation,AVAssisted Ventilation,AV）l 依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气l 当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触当存在自主呼吸时，根
7、据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体气体l 呼吸功由患者和呼吸机共同完成有自主呼吸但呼吸呼吸功由患者和呼吸机共同完成有自主呼吸但呼吸较弱通气量不足的病人较弱通气量不足的病人.l是辅助通气（是辅助通气（AVAV）和控制通气（）和控制通气（CVCV）两种模式的）两种模式的结合结合l当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮力不能触发呼吸机送气时，呼吸
8、机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即气量及通气频率进行正压通气，即CVCVl当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即进行通气，即AVAV A/Cp自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式p在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气压通气p在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸p指令呼吸是以预设容量（指令呼吸是以预设容量（V-SIMVV-SIMV）或预设压力）或预设压力（P-SIMVP-SIMV）的形式送气）的形
9、式送气同步间歇指令通气同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent MandatoryVentilation,SIMV) p设定频率和潮气量确保最低分钟通气量设定频率和潮气量确保最低分钟通气量p能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响抗，减低正压通气的血流动力学影响p调整预设的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支调整预设的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩p用于长期带机的患者的撤机用于长期带机的患者的撤机p不适当的参数设置（如流速及不适
10、当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气 SIMV特点特点p属部分通气支持模式属部分通气支持模式p由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比吸呼比p当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气 压力支持通气压力支持通气（Pressure Support Vent
11、ilation,PSVPressure Support Ventilation,PSV） p是是一时间切换一时间切换-压力压力控制的机械通气模式控制的机械通气模式 p给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平( Phigh)( Phigh)和低压力水平（和低压力水平（PlowPlow）之间定时切换，）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调各自可调p从从PhighPhigh转换至转换至 PlowPlow时，增加呼出气量，改善肺时，增加呼出气量，改善肺泡通气泡通气p该模式允许患者在两种水平上呼
12、吸，可与该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSVPSV合用合用以减轻患者呼吸功。以减轻患者呼吸功。双水平气道正压通气双水平气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAPBiphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）高压水平（高压水平（PhighPhigh）、高压时间（）、高压时间（T Thighhigh）、）、低压水平（低压水平（PlowPlow）、低压时间（）、低压时间（TlowTlow）、）、呼吸频率、触发敏感度呼吸频率、触发敏感度BIPAPBIPAP参数设置参数设置：pBIPAPBIPAP可以用于无自主呼吸
13、，过渡到有自主呼可以用于无自主呼吸，过渡到有自主呼吸，到脱机使得也被称为吸，到脱机使得也被称为“万能模式万能模式”.”. 参数的设置潮气量潮气量(TIDAL VOL)：810ml/Kg, ARDS 5 6ml/K呼吸频率呼吸频率(RATE)：1220次次/吸吸/呼时比呼时比(I:E)：1 1.52.吸气峰流速吸气峰流速(FLOW)：30 70 L/min触发灵敏度触发灵敏度(SENSITIVTY) 压力触发：压力触发：2 cmH2O 流量触发：流量触发：3 5 L/min吸入气氧浓度吸入气氧浓度(FIO2):45%叹气叹气(SIGH) ：潮气量的：潮气量的1.5 2倍倍平台时间（平台时间（PL
14、ATEAU）：）：0.2-0.5秒秒吸气时间吸气时间 0.8-1.20.8-1.2秒秒呼气末正压（呼气末正压（PEEP) 吸气由病人自发或呼吸机产生，呼气终末借助于呼气管路中的阻力吸气由病人自发或呼吸机产生，呼气终末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。当。当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加时应加PEEP，常用的，常用的PEEP值为值为3-10cmH2O，很少超过，很少超过15cmH2O,但但ARDS中可调为中可调为125cmH2O；PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。水平较高时，应进行血流动力学监测。PV-
15、Loop标准图的应用：标准图的应用： 高转点与低转点高转点与低转点 低转点可帮助寻找最佳低转点可帮助寻找最佳PEEP值值 高转点可帮助确定最宜压力高转点可帮助确定最宜压力上限上限 下图为下图为SIMV、BIPAP通气模式下的气道压力曲通气模式下的气道压力曲线波形，可以看出：线波形，可以看出： BIPAP的上压值与下的上压值与下压值均可参考呼吸环。另压值均可参考呼吸环。另外在顺应性不变的情况下，外在顺应性不变的情况下，潮气量由这两个压差决定。潮气量由这两个压差决定。PEEP=0CM H2O PEEP=10CM H2O 报警设置 气道高压：气道峰压气道高压：气道峰压 +10cmH2O， 3040c
16、mH2O 气道低压：气道低压：510cmH2O 低潮气量：低于设置潮气量低潮气量：低于设置潮气量20% 低分钟通气量：低分钟通气量：34L/min 高分钟通气量：高于设置分钟通气量高分钟通气量：高于设置分钟通气量20% 高呼吸频率：高呼吸频率：3035次次/分钟分钟 低呼吸频率：低呼吸频率：810次次/分钟分钟参数设置参数设置波形参数设置三、护理三、护理一）一）、呼吸机的连接、呼吸机的连接 连接好呼吸机管路，检查管路是否漏气，通气模式是连接好呼吸机管路，检查管路是否漏气，通气模式是否正常，各参数是否准确可靠，报警系统是否完好。否正常，各参数是否准确可靠，报警系统是否完好。 -建立人工气道1.
17、经口气管插管经口气管插管2.经鼻气管插管经鼻气管插管3.气管切开气管切开：改良经皮气管切开术（改良经皮气管切开术（PCT） 三、护理三、护理二二、气管插管的管理、气管插管的管理1.如有条件如有条件气管插管后气管插管后应应拍胸片，确认导管在隆突上拍胸片，确认导管在隆突上12cm.2.记录记录插管深度插管深度。成年男性经口气管插管深度为成年男性经口气管插管深度为2324cm，导管型号为导管型号为7.0#8.5#,成年女性成年女性2122cm，导管型号为，导管型号为6.5#7.5#，经鼻插管者经鼻插管者多多2-3cm，小儿：年龄，小儿：年龄/2+123.固定好插管位置。固定套管的固定带松紧适度，以能
18、伸进固定好插管位置。固定套管的固定带松紧适度，以能伸进小指为适度。外漏长度应交班。小指为适度。外漏长度应交班。 三、护理三、护理三、三、吸痰吸痰四、四、气道湿化气道湿化 蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿一般呼吸机上均带有加湿器，可以调节监控，保证病人一般呼吸机上均带有加湿器，可以调节监控，保证病人吸入有一定温、湿度的气体。调节温度显示吸入有一定温、湿度的气体。调节温度显示3234。注。注意随时添加湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位。水位过意随时添加湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位。水位过高会影响通气量、过低容易烧干损坏仪器。高会影响通气量、过低容易烧干损坏仪器。 三、护理三、护理 五、报警处理报警处理1
19、.气道高压气道高压2.气道低压气道低压3.高分钟通气量高分钟通气量4.低分钟通气量低分钟通气量5.气源气源6.氧源氧源7.呼吸频率呼吸频率 四、无创正压通气四、无创正压通气 （NPPV）临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的撤离的呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者 NPPV可作为急性加重期可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段肿患者的一线治疗手段 机械通气临床应用指南-2007（一）适应症和禁忌症 适应症适应症: 原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、
20、慢性呼原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼 吸功能不吸功能不全全; 睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症; 长期家庭通气长期家庭通气; 呼衰患者拔管后序贯治疗呼衰患者拔管后序贯治疗但患者必须具备使用但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。的能力。 禁忌症禁忌症： 意识障碍意识障碍 呼吸微弱或停止，无力排痰呼吸微弱或停止，无力排痰 严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）力学不稳定
21、等） 未经引流的气胸或纵隔气肿未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀严重腹胀 上气道或颌面部损伤上气道或颌面部损伤/术后术后/畸形畸形 不能配合不能配合NPPV或面罩不适等或面罩不适等无创通气的优点 生理性防御机制：吞咽、咳嗽反射保持完整。生理性防御机制：吞咽、咳嗽反射保持完整。 通过患者自然气道进行湿化和加温。通过患者自然气道进行湿化和加温。 可讲话和进食。可讲话和进食。 避免了气管插管和气管切开所带来的并发症，减避免了气管插管和气管切开所带来的并发症，减少的发生少的发生 有创通有气通过气管插管或气管切开的侵入性有创通有气通过气管插管或气管切开的侵入性方式与病人连接方式与病人连接;呼吸机通过管路
22、与病人呼吸机通过管路与病人 的肺的肺形成相对密闭的回路形成相对密闭的回路; 无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连面罩等非侵入性方式与病人连接接;无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩面罩、管路与病人、管路与病人 之间形成的是非密闭的回路之间形成的是非密闭的回路;通气模式通气模式 CPAP 整个呼吸周期中气道均存在一定的正压，一般常用的压力整个呼吸周期中气道均存在一定的正压，一般常用的压力为为5-10cmH2O5-10cmH2O，较少超过，较少超过15 cmH2O15 cmH2O S/T模式模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期
23、时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式模式 自主呼吸通气模式（自主呼吸通气模式（S模式，相当于模式，相当于PSV+PEEP） 后备控制通气模式（后备控制通气模式（T模式，相当于模式，相当于PCV+PEEP） 参数参数常用值常用值IPAP/IPAP/潮气量潮气量101025cmH25cmH2 2O/7O/715ml/kg15ml/kgEPAPEPAP3 35cmH5cmH2 2O O（型呼衰时用型呼衰时用4 412cmH12cmH2 2O O）后备频率后备频率/T/T模式模式10102020次次/min/min吸气时间吸气时间0.80.81.2s1.2s常用参数调节常用参数调节口口/鼻面罩的选择鼻面罩的选择鼻罩优点优点死腔小，发音、进食及咳痰不受影响,不易引起误吸，缺点缺点张口呼吸时易漏气，降低疗效面罩漏气少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首选面罩发音、进食及咳痰易受影响,死腔相对大充气面罩头带、头帽呼气装置请提宝贵意见请提宝贵意见谢谢大家！谢谢大家！
