1、主讲人：黎婷主讲人：黎婷 慢性病综合防治 集合预防、保健、医疗三大机构，按照慢性病发生发展的自然过程， 采用适宜的预防、保健、诊断、治疗技术，有效地降低慢性病发生、发展，同时有效降低医疗费用。 世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。 疾病管理策略疾病管理策略1 1、疾病预防和控制的策略、疾病预防和控制的策略： 1 1）发现并干预高危人群）发现并干预高危人群 2 2）全人群分类干预）全人群分类干预2 2、疾病监测、疾病监测 通过系统、持续地收集、整理、分析、评价疾病和死通
2、过系统、持续地收集、整理、分析、评价疾病和死亡报告及其他有关信息连续监视疾病的分布和趋势，亡报告及其他有关信息连续监视疾病的分布和趋势，及时报告上级卫生行政管理部门，并分发给有关人及时报告上级卫生行政管理部门，并分发给有关人员，以指导疾病防治策略和措施，从而达到控制或员，以指导疾病防治策略和措施，从而达到控制或消灭消灭可预防疾病可预防疾病的目的。的目的。社区慢性病管理团队全科医师 / 健康管理师临床医生（中、西医学）公卫医生护士药师其他辅助人员 社区健康教育和慢病防治指导评价目标：社区健康教育和慢病防治指导评价目标：社区定期举办慢性病防治知识讲座-每月一次；设立慢性病防治知识宣传栏-每年4-6
3、期；定期对慢性病患者进行随访，提供个性化健康生活方式指导。 -按不同的分型分级，每1-3月随访一次，随访不满意者半月内回访。对团队的医护人员进行专业知识培训-每年2次。二、慢性病社区评估（社区诊断二、慢性病社区评估（社区诊断) )诊断评估对象：社区调查研究方法：定性、定量目的：摸清社区慢病的分布情况 找出影响本社区人群的主要健康问题 了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供和利用情况意义：为慢病综合防治规划的制定提供依据。社区评估内容社会人口学诊断流行病学诊断行为与环境诊断教育与组织诊断管理与政策诊断1 1、社会人口学诊断、社会人口学诊断社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村）、 自然资源、
4、风俗习惯；经济状况: 人均收入、消费支出构成，医疗费用的支付方式、 支付数量和比例等；人口学特征: 静态：人口规模（数量）、人口的年龄、性别、 文化程度、民族、职业等 动态：人口增长率，人口构成变化（老龄化）人口数量与构成统计指标年平均人数= =（年初人口数+ +年末人口数）/2/2性别比= =（男性人口数/ /女性人口数） 100100年龄构成比= =（某年某年龄组人数/ /同年总人口数） 100%100%老年人口系数= =（某年6565岁及以上人口数/ /同年总人口数） 100%100%，老年负担系数= =（6565岁及以上人口数/ /（15-6415-64岁人口数） 100%100%2
5、2、流行病学诊断、流行病学诊断（1）分析社区中慢病的死亡、现患和发病情况各类疾病死亡、死因构成、慢病死因顺位 某病死亡率=某时期某病死亡数/同期平均人口数 100000/10万 各类疾病现患情况、慢病的现患率和病种顺位 患病率=某时点病人数/同时期平均人口数 比例基数（%， ，1/万等）3 3、行为和环境诊断、行为和环境诊断（1）社区居民关于常见慢病的知识、态度和行 为现状。（2）与慢病有关的危险因素分布现状。 如吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、 不合理膳食、高血压、高血脂、生活与工 作的紧张度等情况。（3）工作生活环境：居住条件、卫生设施、饮 用水、生活用燃料、工作环境污染、大气 环境污染
6、等。 4 4、教育与组织诊断、教育与组织诊断 在行为和环境诊断的基础上，确定了危险因素、目标人群后，应对健康教育的有利因素和不利因素进行分析，对开展慢病防治相关机构作用和存在的问题进行分析，如社区组织、医疗卫生机构。 5 5、管理和政策诊断、管理和政策诊断 在上述诊断基础上，分析现有的政策情况（包括国家制定的政策、地方法规、单位和社区规定等）、卫生防病资源配置与组织管理，目前的政策和管理状况对慢病防治的影响，有关部门的协调关系，需要制定的慢病防治政策等。n 健康管理能有效阻止慢性病的发生发展，降低医疗费用目前我国社区高血压、糖尿病健康管理中存在主要问题高血压、糖尿病患者检出率偏低（人群组织难度
7、大）高血压、糖尿病患者检出率偏低（人群组织难度大）; ;随访服务水平偏低（面对面随访次数不够或不均衡、随访信息记录随访服务水平偏低（面对面随访次数不够或不均衡、随访信息记录不全、沟通能力不足、患者依从性差等）不全、沟通能力不足、患者依从性差等）; ;年度体检不规范（未严格参照健康体检基本要求与项目）年度体检不规范（未严格参照健康体检基本要求与项目）; ;专业技能不足（诊断评估、个性化药物和生活指导、转诊等方面）专业技能不足（诊断评估、个性化药物和生活指导、转诊等方面）; ;管理团队不稳定、人员少、常被动应付工作管理团队不稳定、人员少、常被动应付工作; ;对服务站管理和指导薄弱。对服务站管理和指导薄弱。
