1、1品管圈成果输出2 目 录1前言2QCC成果输出-标准化3案例分享4标准落实与绩效奖励挂钩3 前 言 医院管理重在让每一个管理者都能获得成就感、拥用有责任感，更有好奇心，敢于尝试用新方法改变旧事物。4 三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）三大关注点三大关注点1、关注医疗质量与病人安全2、关注持续改进与过程记录3、关注全员参与与管理与改进（PDCA）核心条款里医疗质量安全管理与持续改进占56%5 推行品管圈的益处 锻炼了自我，培养主人翁的意识，提高团队凝聚力，加强质量安全管理，提高患者满意度，PDCA落到实处，推进精细化管理，保障医疗安全，提高
2、绩效，提高医院形象6 PDCA是一种需要员工共同参与和运用的工具，这就要求员工正确掌握PDCA的运行手段。PDCA循环是一个阶梯式上升的过程，质量没有顶点，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程，管理者应不断以最佳实践为标杆，持续完善自身系统。7 目 录1前言2QCC成果输出-标准化3案例分享4标准落实与绩效奖励挂钩8QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.1
3、0.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果9 QCC成果标准化1 1、概念、概念 标准：是对重要性事物或概念所做的标准：是对重要性事物或概念所做的统一规定，它以科学、技术和实践经验的统一规定，它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管部门批准，以特定形式发布，作为由主管部门批准，以特定形式发布，作为共同遵循的准则和依据。共同遵循的准则和依据。GB 39第5.1条标准基数基本术语10 QCC成果标准化1 1、概念、概
4、念 标准化：在工作实际中应用标准，以达到运标准化：在工作实际中应用标准，以达到运营管理的目的而开展活动，就称为标准化。营管理的目的而开展活动，就称为标准化。 是对重复性的事物，通过制定和发布实际标是对重复性的事物，通过制定和发布实际标准，达到统一，已获得最佳秩序和综合效益。准，达到统一，已获得最佳秩序和综合效益。11 QCC成果标准化2 2、标准化的目的、标准化的目的 巩固、持续巩固、持续QCCQCC成效成效 以有效的方法取代原有的方法、以保证以有效的方法取代原有的方法、以保证新的方法能够有效持续新的方法能够有效持续12 QCC成果标准化3 3、标准化的重要性、标准化的重要性 标准化是标准化是
5、QCCQCC实践经验的总结，也是实践经验的总结，也是QCCQCC改善历程的重要步骤。改善历程的重要步骤。 为保证为保证QCCQCC对策效果能长期稳定维持，必对策效果能长期稳定维持，必须对取得有效成果的改进措施进行标准化。须对取得有效成果的改进措施进行标准化。13 QCC成果标准化4 4、标准化的作用、标准化的作用 把医院内部成员累积的实践经验，通过把医院内部成员累积的实践经验，通过文件的方式加以保存，并成为工作中的遵循文件的方式加以保存，并成为工作中的遵循。不会因人员流动而使技术、经验的流失。不会因人员流动而使技术、经验的流失。14 QCC成果标准化4 4、标准化的作用、标准化的作用 有了标准
6、化，每项工作即使换人员操作，有了标准化，每项工作即使换人员操作，也不会因操作人员不同而在质量和效率上带也不会因操作人员不同而在质量和效率上带来差异。来差异。 标准化可以使工作结果达到一致性。标准化可以使工作结果达到一致性。15 QCC成果标准化5 5、标准化的制作、标准化的制作统一化，重复性的同类工作统一质量要求。统一化，重复性的同类工作统一质量要求。规格化，将技术质量定型化、定量化规格化，将技术质量定型化、定量化系列化，同项工作各环节均进行标准化，并制定配套标准系列化，同项工作各环节均进行标准化，并制定配套标准规范化，选择优化流程，制定标准路径和统一操作规范化，选择优化流程，制定标准路径和统
7、一操作16 QCC成果标准化6 6、标准化的步骤、标准化的步骤 效果确认后，若对策有效，应维持改善后的成效果确认后，若对策有效，应维持改善后的成效，就需要将改善的操作方法进行标准化，如制定效，就需要将改善的操作方法进行标准化，如制定管理制度，建立标准操作流程。管理制度，建立标准操作流程。 需要对标准化所规范的操作程序，持续开展教需要对标准化所规范的操作程序，持续开展教育和培训，提高知晓率，并通过监管监督促落实。育和培训，提高知晓率，并通过监管监督促落实。17 QCC成果标准化7 7、好标准的特点、好标准的特点 目标指向，标准须面对目标，且一定能够达成。目标指向，标准须面对目标，且一定能够达成。
8、 显示原因和结果。显示原因和结果。 准确，避免抽象，不可用模棱两可词汇。准确，避免抽象，不可用模棱两可词汇。 数量化、具体化。数量化、具体化。 18 QCC成果标准化7 7、好标准的特点、好标准的特点 条款化，以条款方式书写，避免文章式，简明易懂。条款化，以条款方式书写，避免文章式，简明易懂。 现实性，标准来自实践，可操作。现实性，标准来自实践，可操作。 修订更新，必要时需进行修订。修订更新，必要时需进行修订。19 医疗质量如何进行标准化管理ISO9000 ISO9000 （质量管理标准（质量管理标准) )TQM TQM （全面质量管理）（全面质量管理）JCI JCI （国际医院认证）（国际医
9、院认证）等级医院评审标准等级医院评审标准 （国家（国家 军队）军队）6 Sigma6 Sigma精益医疗精益医疗卓越绩效准则卓越绩效准则. 强调强调全员参与全员参与注重过程注重过程基于事实决策基于事实决策20 质量标准化的三部曲6.质量管理流程教导7.质量管理流程实施8.质量管理流程核查第一步：质量管理策划第一步：质量管理策划第二步：质量控制第二步：质量控制第三步：改进第三步：改进1.建立质量目标2.建立质量管理组织3.建立质量管理流程4.建立质量管理标准5.建立质量管理记录9.质量管理流程数据收集10.质量管理流程数据分析11.质量管理流程改进21 标准化实施步骤1.1.制定标准制定标准2.
10、2.执行标准执行标准3.3.完善标准完善标准三个过程三个过程一套考核机制一套考核机制质量质量PLANPLANDODOCHECKCHECKACTIONACTION22 标准化实施步骤 制定标准 是品管圈的核心活动1.1.组织团队组织团队2.选定主题3.拟定计划4.现状分析5.设定目标6.拟定对策23 标准化实施步骤 执行标准 做到转化、优化、固化、内化7.7.实施检验对策实施检验对策完善标准 做到转化、优化、固化、内化8.8.确认效果确认效果24 标准化实施步骤一套考核机制一套考核机制 在实践中验证可行性，通过绩效考核来确定在实践中验证可行性，通过绩效考核来确定质量质量PLANPLANDODOC
11、HECKCHECKACTIONACTION25 目 录1前言2QCC成果输出-标准化3案例分享4标准落实与绩效奖励挂钩26 标准化在品管圈活动中占有极为重要的分标准化在品管圈活动中占有极为重要的分量，为使对策效果能长期稳定地维持，标准化是量，为使对策效果能长期稳定地维持，标准化是品管圈改善历程的重要步骤。标准化的目的是技品管圈改善历程的重要步骤。标准化的目的是技术储备、提高效率、防止再发和教育训练。术储备、提高效率、防止再发和教育训练。27 效果确认后，若对策有效，应继续维持改善效果确认后，若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善的操作方法加以标准化后的成效，此时就需将改善的操作方法
12、加以标准化，制订相应管理制度制订相应管理制度，建立起，建立起标准操作流程标准操作流程( (或作或作业标准书业标准书) )。标准书的书写不可长篇大论或模棱两。标准书的书写不可长篇大论或模棱两可。可。28 标准作业书作业名称：核定审核制表1.目的：2.适用范围：3.说明： 3.1作业程序（流程图） 3.2作业内容 3.3使用窗体（窗体名称列出）4.注意事项：5.附则： 5.1实施日期（核定日期） 5.2修订依据修订次数：修订日期：制定日期：（制表日期）主办部门：编号;29从管理从管理的维度的维度1岗位岗位标准化标准化2质量质量标准化标准化3制度制度标准化标准化作业作业标准化标准化5医院标准化运营管
13、理体系4流程流程标准化标准化30 标准撰写的基本规则1.内容完整内容完整2.表述清楚表述清楚和准确和准确3.充分考虑充分考虑新技术水平新技术水平4.为未来技术为未来技术发展提供框架发展提供框架5.能被来参加能被来参加标准编制的专标准编制的专业人员所理解业人员所理解31 示例：封面表示标准的信息标准的名称英文译名层次标志符号国际标准分类号中国标准文献分类号备案号发布日期实施日期发布部门32 示例：目录11.11.1.11.1.21.21.2.11.2.233 示例：在职者：在职者：有角色感、目标感、成就感有角色感、目标感、成就感管理者：管理者：绩效考核绩效考核人才储备人才储备优化流程优化流程求职
14、者：求职者：筛选条件筛选条件员工行为指南员工行为指南内容：通识标准内容：通识标准 专用标准专用标准 考核要素考核要素是标准的岗位执行要求是标准的岗位执行要求34 示例：标准化作业书（一）35 示例：标准化作业书（二）36对对策策实实施施与与检检讨讨标准化 示例：降低液体外渗发生率37 示例：降低液体外渗发生率床号：床号：_ _ 姓名：姓名：_ 性别：性别：_ _ 年龄：年龄：_ _ 患者因病情治疗需要行中心静脉置管，可有效预防化疗药物引起的并发症。由于临床患者因病情治疗需要行中心静脉置管，可有效预防化疗药物引起的并发症。由于临床上部分患者拒绝行静脉置管术，特将其后果加以说明。上部分患者拒绝行静
15、脉置管术，特将其后果加以说明。 目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可导致皮肤毒副反应目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可导致皮肤毒副反应，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度不同，如静脉，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度不同，如静脉炎、严重组织坏死。炎、严重组织坏死。 1 1、静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用。在静脉给药时常可引起静、静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用。在静脉给药时常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、肿、热、脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、
16、肿、热、 痛甚至脓肿，有可触及静痛甚至脓肿，有可触及静脉条索。脉条索。 2 2、外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导、外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。致局部皮肤、组织的损伤。 a a、输液过程中注射部位出现肿胀，局部红斑或轻微水肿。、输液过程中注射部位出现肿胀，局部红斑或轻微水肿。 b b、3-73-7天有炎症反应，局部红斑或轻微水肿。天有炎症反应，局部红斑或轻微水肿。 c c、一般两周局部出现溃疡和组织坏死。、一般两周局部出现溃疡和组织坏死。 d d、严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。造成血
17、管、肌腱及肌肉的损伤，、严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等。可致关节僵硬、活动障碍等。 3 3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外，引起药物外、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外，引起药物外渗，其反应同上述外渗反应。渗，其反应同上述外渗反应。 请患者或家属考虑，如拒绝静脉置管术，请简明说明原因并签字。请患者或家属考虑，如拒绝静脉置管术，请简明说明原因并签字。 拒绝的原因：拒绝的原因： 患者或家属签字：患者或家属签字：_ _ 日期：日期：_38类别: 流程改善 质量提升作业名称：制定床边综合
18、能力流程图编号：021主办部门：XX病区一.目的：提高责任护士床边综合能力，更好地服务于患者，让患者满意。二.试用范围：东七病区全体护士三.说明（一）作业程序（流程图）（二）作业内容1.1物品准备：听诊器、手电筒汇报病历主要护理问题护理并发症护理措施专科护理基础护理护理记录健康教育评估患者1.2评估患者：全面评估神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统情况及营养、疼痛、管道、压疮、跌倒/坠床等。1.3汇报病历：根据评估内容，提出患者的护理问题、观察要点及得力有效的护理措施。1.4患者的基础护理及专科护理落实到位。1.5指导患者肢体功能锻炼，并做好如何预防护理并发症及疾病恢复的相关健康宣
19、教等。1.6护理记录及时、准确、真实、完整、体现动态变化。1.7总结患者恢复情况，制定下一步护理计划。（三）使用表格：床边综合能力考核表（四）注意事项：注意个性化健康宣教（五）附则实施时间：本标准自2012.11.28开始实行修订依据：“山东大学第二医院护理操作流程”修订次数:1次核定XXXXXXXXXX制定日期：2011.7.202011.7.20修订日期： 2012.11.272012.11.27总结物品准备 示例：提高责任护士床边综合能力的合格率示例：提高责任护士床边综合能力的合格率 海南省人民医院海南省人民医院 神经外科神经外科近距瞳孔测量指引 神经外科神经外科 2012.08业务手册
20、业务手册 一、定义一、定义 近距瞳孔直径测量是近用视标采用近距瞳孔直径测量是近用视标采用常用五号宋体字，分为单个清晰视常用五号宋体字，分为单个清晰视标和阅读材料两种，距离受试者标和阅读材料两种，距离受试者33 33 cmcm。二、眼的解剖二、眼的解剖三、检查瞳孔的方法三、检查瞳孔的方法 瞳孔检查可在弥散光或聚焦光瞳孔检查可在弥散光或聚焦光下检查，可凭肉眼或借助放大镜和裂下检查，可凭肉眼或借助放大镜和裂隙灯显微镜观察。主要检查瞳孔的数隙灯显微镜观察。主要检查瞳孔的数目、位置、形态、大小、对光反射和目、位置、形态、大小、对光反射和近反射。近反射。交替性光照试验交替性光照试验 检查者以检查者以3V3
21、V聚光聚光手电筒作光源，置于视轴稍下方，距手电筒作光源，置于视轴稍下方，距眼眼3 35cm5cm，每眼照射约，每眼照射约1 1秒，然后迅秒，然后迅速移至另眼，以平稳的频率在两眼间速移至另眼，以平稳的频率在两眼间交替移动，观察并比较双眼瞳孔的直交替移动，观察并比较双眼瞳孔的直接对光反射。接对光反射。 （三）神经系统疾患对瞳孔的影响（三）神经系统疾患对瞳孔的影响神经系统疾患可影响瞳孔大小及瞳孔神经系统疾患可影响瞳孔大小及瞳孔反射。根据反射弧信道大致可分为病反射。根据反射弧信道大致可分为病变在传入道、中枢和传出道三种。变在传入道、中枢和传出道三种。1 1、病变在传入道、病变在传入道 位于视网膜、视位
22、于视网膜、视神经、视交叉、视束或中脑顶盖前区神经、视交叉、视束或中脑顶盖前区的病变，使光刺激信号传导受阻，不的病变，使光刺激信号传导受阻，不能正常传至瞳孔运动中枢，导致双眼能正常传至瞳孔运动中枢，导致双眼瞳孔对光收缩时交感性能下降。瞳孔对光收缩时交感性能下降。 海南省人民医院海南省人民医院 神经外科神经外科四、影响瞳孔的因素四、影响瞳孔的因素（一）年龄因素（一）年龄因素瞳孔的大小在不同年龄是有差异的。瞳孔的大小在不同年龄是有差异的。出生出生1 1年内，因瞳孔放大肌未发育完年内，因瞳孔放大肌未发育完全，瞳孔较小。青春期的瞳孔最大。全，瞳孔较小。青春期的瞳孔最大。进入老年期的瞳孔呈进行缩小。进入老
23、年期的瞳孔呈进行缩小。（二）视力因素（二）视力因素瞳孔的大小与维持物像清晰有一定关瞳孔的大小与维持物像清晰有一定关系。一般来说，近视者的瞳孔较远视系。一般来说，近视者的瞳孔较远视者大；老视者较小。者大；老视者较小。 （三）神经系统疾患对瞳孔的三）神经系统疾患对瞳孔的影响影响2 2、病变在中枢、病变在中枢 病变在外侧膝状病变在外侧膝状体以上时一般不影响对光反射。松果体以上时一般不影响对光反射。松果体和脑膜瘤可使瞳孔散大，对光反射体和脑膜瘤可使瞳孔散大，对光反射消失但近反射存在。消失但近反射存在。3 3、病变在传出道、病变在传出道 副交感神经病变副交感神经病变时，患眼瞳孔散大对光反射消失及近时，患
24、眼瞳孔散大对光反射消失及近反射消失或减弱；交感神经病变时，反射消失或减弱；交感神经病变时，患侧瞳孔缩小，瞳孔反射不受影响，患侧瞳孔缩小，瞳孔反射不受影响，常见为常见为HornorHornor综合征。表现为轻度眼综合征。表现为轻度眼睑下垂、眼球凹陷和瞳孔缩小。睑下垂、眼球凹陷和瞳孔缩小。二、眼的解剖二、眼的解剖瞳孔：位于巩膜中央稍偏鼻下方，呈瞳孔：位于巩膜中央稍偏鼻下方，呈圆形。瞳孔最大可散大至圆形。瞳孔最大可散大至7.57.58mm8mm直直径；极度收缩为径；极度收缩为1 12mm2mm直径。瞳孔的直径。瞳孔的大小因光照的强弱而异。室内光线下，大小因光照的强弱而异。室内光线下，正常成年人的瞳孔
25、为正常成年人的瞳孔为2 24mm4mm。毛雨荣。毛雨荣（19581958）报告我国正常人的平均瞳孔）报告我国正常人的平均瞳孔直径为直径为3.35mm3.35mm。一般光照下，瞳孔小。一般光照下，瞳孔小于于2mm2mm和大于和大于5mm5mm者分别称为瞳孔缩小者分别称为瞳孔缩小和散大。若相差和散大。若相差0.25mm0.25mm以下为生理性，以下为生理性，相差相差1mm1mm以上为不等大。以上为不等大。 近距瞳孔测量指引神经外科神经外科 2012.0841 标准文件管理的办法包括： 标准文件的起草 标准文件的发布 标准文件的归档 标准文件的修订 标准文件的废止 外部文件的管理42 怎么做？怎么做
26、？P P D DC CA AA AP PD DC CA AP PC CD DP PP PP PP PD DD DD DD DC CA AC CC CC CA AA AA A牵引力：牵引力： 标杆学习标杆学习 BMK BMK 品管圈品管圈 QCC QCC 5S 5S 临床路径临床路径 CP CP基于系统改善基于系统改善卓越卓越医院医院持持进进改改续续制动力：制动力： 质量保证质量保证QAQA 质量控制质量控制QCQC 内部审核内部审核 制度标准制度标准43 目 录1前言2QCC成果输出-标准化3案例分享4标准落实与绩效奖励挂钩44 两种监督结果的应用实时预警实时预警 信息发布 综合查询目标考评目
27、标考评 临床部考核 医院考评绩效分配绩效分配 院一次分配 科室二次分配信息平台实时发布各部门依标准运行的情况，信息平台实时发布各部门依标准运行的情况，对标准未落实者给与预警和提醒，医院各级对标准未落实者给与预警和提醒，医院各级管理者可随时查询所属部门标准执行与落实管理者可随时查询所属部门标准执行与落实情况情况行政部门每周通报全院情况，各临床部门每行政部门每周通报全院情况，各临床部门每周通报各科室情况，各科室每周科务会讲评周通报各科室情况，各科室每周科务会讲评情况，结果作为对科室实施月度考评的重要情况，结果作为对科室实施月度考评的重要依据依据标准落实监测结果是科室和个人绩效奖励的标准落实监测结果是科室和个人绩效奖励的重要依据重要依据45 解放军总医院标准化管理启示一、标准化管理体现了科学管理本质，必须重视深化认识二、标准化管理适应了现代医院科学管理的发展方向，必须注重加强组织领导三、标准化管理符合医院性质特点，必须着眼解决问题四、标准化管理离不开智能化、数字化方法，必须借助信息化手段五、标准化管理的境界是常态化、可持续、无止境，必须注重评估考核 46 结束语 “品管圈”对于大多数人来说是一个新兴事物，我们希望通过培训掌握基本技术，并更好的去运用，品管体现的就是质量持续改进。质量建设始终是进行的，而标准化管理永远在路上。47谢谢聆听
