1、1峰谷书屋( (美国智囊团美国智囊团) ) 根据美国航空宇宙局根据美国航空宇宙局()()的委托的委托 对对善于解决问题善于解决问题 做出决策的做出决策的人人进行了调查进行了调查公认的高明做法公认的高明做法合理的思考合理的思考过程过程KT法将将思考思考顺序顺序抽出抽出 体系化体系化 (社会学者)(社会心理学者)2峰谷书屋S哪个方案最适合?哪个方案最适合?PAPA : : P Problem roblem A Analysisnalysis问题分析问题分析SASA : : S Situation ituation A Appraisalppraisal状况分析状况分析DADA : : D Deci
2、sion ecision A Analysisnalysis决定分析决定分析PPAPPA : : P Potential otential P Problem roblem A Analysisnalysis将来的风险是什么?将来的风险是什么?其对策如何?其对策如何?潜在的问题分析潜在的问题分析原因是什么?原因是什么?结论结论行动行动成果成果课题是什么?课题是什么?3峰谷书屋决策分析决策分析问题分析问题分析潜在问题潜在问题分析分析 你的你的 工作工作导出选择方案比较及选择找寻计划方案弱点决策声明建立目标目标分类求证提供资料选择行动预料可能原因预料问题设定优先顺序偏离情况叙述导出可能原因检验可能
3、原因指明认知状况认知状况分解分解设定优先设定优先找出:找出:PA/DA/PPAPA/DA/PPA解释某一偏离现象应当实际+/-偏离何事 有/沒有何地何時程度特异之处及变动解释有/沒有-逻辑性-事实-目的-层次选择一项行动方案必要:可/不可需要:相对适合性不利后果:使威胁最小-步骤-时间-机率-严重性-机率-报告进展-发动应变行动确保活动成功预防性-除去原因应变性-减低影响-成果-资源-数目-范围必要:限制需要:加权基本思考模式4峰谷书屋基于事实,开展对问题的调查,合理地并且有效地缩小假设原因的范围5峰谷书屋需满足下列三条件才认为是问题 1.Deviation,理想和实物上有差异时 2.Caus
4、e is unknown 3.Need to know cause常见的陷阱: 1.遽下结论 根据有限的资料以为已经知道原因。 2.没把问题定义弄清楚 一大堆资料中,手忙脚乱,找不到问题的事实真相。 3.采取太多行动 急着采取对策,希望其中一项有效。最常解决问题的方法 : 习惯解决问题的方法 依赖过去记忆中所发生的事 依赖过去成功过的解决方法 曾经解决类似问题的方法6峰谷书屋问题分析技术两种问题: 目前绩效偏离以前水平及绩效自始未达期望的水平。技术可分下列领域: 1.叙述问题:对问题加以定义。 2.使问题明确:从四个层面加以叙述:问题确认、发 生地点、时间及问题广度等。 3.指认可能原因:在这
5、四方面撷取关键资料,以便分 析可能原因。 4.评估可能原因:测试个别原因,以便找出最可能原因。 5.确认真正的原因。7峰谷书屋问题分析的架构与程序-1 Object + Defect即Q:1.What thing or group things has the problem?(什么东西出了问题? ) 2.What problem does it have? (出了什么问题) 详加追问何事、何时、何地与广度,问题的现象就更加清晰与完整。 是与不是:比较的基础。是与不是:比较的基础。 找出不同点(Distinction):找出有发生问题部分,也列出可能发生却未 发生问题的部份,目的在厘清问题。
6、找出变化(Change):如果已经尽量做好一切应做的事,但还发生问 题,一定是有了什么变化。 Distinction与Exchange亦是自What、Where、When、Extent方向找出问题的现象。8峰谷书屋 问题分析的架构与程序 想出可能原因:如何使问题发生的可能性原因。 如何利用现有资料以节省时间与金钱 将每一可能的原因与问题叙述中的事实加以对照,以检 视能否解释所遭遇到的偏差状况 是否在有发生与可能发生却未发生,是否能解释的通。9峰谷书屋问题分析 一套系统化程序以找出偏差原因-1State Problem (Object/Defect):有毛病的东西是什么?是什么毛病?使问题明确:
7、 有发生 可能发生却未发生What 到底是什么东西有毛病? 有什么类似东西也可能有毛病,却没有? 到底是什么毛病? 有什么其它的毛病也可能被观察到,但 却没有?Where 何处看到有毛病的东西? 还有何地方可能看到有毛病的东西, 但却没有? 在这东西上,何处有毛病? 这东西上其它还有何处可能有毛病, 但却没有?When 何时第一次看到有毛病的东西? 还有其它何时可能第一次看到, 但却没有? 从那次以后,何时看到有毛病的 还有其它什么时候可能看到此毛病, 东西?任何型态? 但却没有? 在这东西的生命周期或寿命期, 在这东西的生命周期中,还有其它什么 什么时候的一次看到此毛病? 时候可能此毛病,但
8、却没有?Extent有多少东西有毛病? 有多少东西可能有毛病,但却没有? 每单项毛病的大小如何? 此毛病可能有其它大小,但却没有? 每件东西有多少毛病? 每件东西可能有多少毛病,但却没有? 趋势是什么? 预期还可能有什么趋势,但却没有?10峰谷书屋问题分析 一套系统化程序以找出偏差原因-2指认可能原因:利用知识与经验想出可能的原因 从经验中,认为什么可能造成此偏差?叙述利用不同点与变化想出可能的原 比较有发生与没有发生,什么事情有所不同因叙述 点? 什么时候发生变化? 每一变化如何造成偏差? 变化加上不同点如何造成偏差? 一项变化加上另一项变化如何造成偏差?评估可能原因:以有发生与没有发生测试
9、可能原 如果xx是真正原因,如何同时都能解释有发因,以判断出最有可能的原因? 生与没有发生的资料? 以所有现象测试找原因?那一原因最能解释 有发生与没有发生? 什么样的假设才是足以解释所有现象?确认真正原因:证实在测试中所做的假设,实施 在测试原因所做的假设,如何去证实?观察,试着去修正并检验成果 此一原因在实际工作中如何可能观察? 采取修正行动,如何检验其成果?11峰谷书屋问题分析 一套系统化程序以找出偏差原因-3注意事项:What:越明确越好,但有些可能无法描述。 型态:(三类) 1.周期性(发生时间可以预期) 2.连续性(发生后,一直发生) 3.不规则性(难以预测发生时间)寿命期:含产品
10、之组装、测试、。假设原因如有多个要做确认set priority? 1.从成本低的着手 2.从假设较少着手?使用找出不同点(Distinction):用以缩小范围。 Distinction本身不会导出问题的原因,而是Change才是导致问题或是 Distinction + Change。 12峰谷书屋确认就是真正的原因确认就是真正的原因理论的证实方法理论的证实方法观察的证实方法观察的证实方法 结果的证实方法结果的证实方法可能性最高的原因可能性最高的原因(测试)利用知识和经验利用知识和经验输入日期输入日期肯定和原因有关肯定和原因有关 : :已经发生的事实已经发生的事实 :发生也没关系发生也没关系
11、 但没有发生的事实但没有发生的事实确认变化点假设原因缩小假设原因的范围证据确认区别点详细处理信息明确困难差异说明差异说明在哪里在哪里发生了什么发生了什么从区别点和变化点得出启示从区别点和变化点得出启示确认与区别点有关的变化确认与区别点有关的变化只有只有有的特征有的特征 ( (M Most ost P Problem roblem C Cause ause ) )13峰谷书屋对象场所对象部位日期场合倾向数量缺陷已发生的事实发生也没关系但没有 发生的事实区别点的特征与区别点相关的变化证据测试假设原因差异说明工作表14峰谷书屋证据暴光部分发黑全国零售店小规模店箱中的全部胶卷胶卷的表面全部最近十多天顾
12、客晒相后间店工厂出货检查时硬胶卷粒子较粗糙其余的间店胶卷的表面一部分箱中的一部分胶卷大规模店特定地区卷胶卷十多天以前差异说明工作表调查引起胶片暴光部分发黑的原因已发生的事实发生也没关系但没有 发生的事实区别点的特征与区别点相关的变化对象场所对象部位日期场合倾向数量缺陷假设原因胶片在暗室通过托架装填使用插入纸拉链式包装长期放置仓库运输后店铺保管后A.新型地拉链式包装曝光新插入纸的不纯物质与胶片的乳剂产生了反应由于在店种保管时间过长导致乳剂变质在运输保管中遭遇了放射线周前换了新型包装半年前换了新产家 测试由于在店种保管时间过长导致新插入纸的 不纯物质与胶片的乳剂产生了反应观察的证实方法15峰谷书屋