1、郑州铁路局商丘站“2.12” 事故概况及原因分析一、事故概况 20152015年年2 2月月1212日日2222时时1515分，上海至石家庄分，上海至石家庄K235K235次旅客列车到达商丘站二站台次旅客列车到达商丘站二站台5 5道，办理客运道，办理客运业务。商丘站助理值班员王胜利在二站台西部立业务。商丘站助理值班员王胜利在二站台西部立岗接车。岗接车。2222时时1919分，商丘站信号员开放客车分，商丘站信号员开放客车K235K235次出站信号。次出站信号。2222时时2020分，助理值班员王胜利用无分，助理值班员王胜利用无线电与客运人员联系旅客乘降完毕后，随即用无线电与客运人员联系旅客乘降完
2、毕后，随即用无线电行车频道呼叫客车线电行车频道呼叫客车K235K235次司机发车。次司机发车。2222时时2121分，分，K235K235次客车开车运行次客车开车运行2020米，列车拉制动阀停米，列车拉制动阀停车。经处理，车。经处理，K235K235次客车于次客车于2222时时3131分再次启动，分再次启动，耽误列车晚点耽误列车晚点1111分钟。分钟。“ “2.12”2.12”事故过程动画模拟事故过程动画模拟二、事故经过接发列车阶段计划接发列车阶段计划车次车次股道股道到点到点开点开点辆数辆数K235K2355 521:5421:5421:5621:56 1 18 8Z146/7Z146/73
3、322:1222:1222:1722:171818参加作业人员参加作业人员行车：车站值班员行车：车站值班员 孙晓敏孙晓敏 助理值班员助理值班员 王胜王胜利利客运：客运值班员客运：客运值班员( (东）王峰东）王峰 站台客运员站台客运员( (东东) ) 董红董红建建 站台客运员站台客运员( (西西) ) 郭帅郭帅商丘站场（局部）示意图北北当日当日Z146/7次旅客列车售出硬座次旅客列车售出硬座61人，硬卧人，硬卧61人，软卧人，软卧3人，共计人，共计125人人。Z146/7Z146/7 当日当日K235次旅客列车售出硬座次旅客列车售出硬座45人，硬卧人，硬卧6人，共计人，共计51人。人。K235K
4、235次次1-81-8车车YWYW11-1811-18车车YZYZ9-109-10车车RWRW、CACA1-61-6车车YZYZ6-76-7车车CACA、RWRW8-178-17车车YWYW XL XL作业人员立岗分布图（局部）北北K235K235次次22:1522:15到达到达二二 站站 台台助理值班员立岗接车助理值班员立岗接车客运值班员立岗接车客运值班员立岗接车1-81-8车车YWYW11-1811-18车车YZYZ9-109-10车车RWRW、CACA西地道西地道东地道东地道助理值班员助理值班员客运值班员客运值班员客运员客运员客运员客运员Z146/7次旅客列车进站北北K235K235次次
5、22:1522:15到达到达Z146/7Z146/7次次22:1922:19到达到达1-81-8车车YWYW11-1811-18车车YZYZ9-109-10车车RZRZ、CACA西地道西地道东地道东地道助理值班员助理值班员客运值班员客运值班员客运员客运员客运员客运员二二 站站 台台K235次旅客列车联系发车北北K235K235次次22:1522:15到达到达Z146/7Z146/71-81-8车车YWYW11-1811-18车车YZYZ9-109-10车车RWRW、CACA西地道西地道东地道东地道22:2022:20出站出站信号开放信号开放235235乘降乘降完了吗？完了吗？助理值班员听到无线
6、电有人说：助理值班员听到无线电有人说：“上完了上完了”，随即用无线电呼叫随即用无线电呼叫K235次司机：次司机：“K235次次商丘站商丘站5道发车。道发车。”K235K235次商丘次商丘站站5 5道发车道发车助理值班员助理值班员客运值班员客运值班员客运员客运员客运员客运员二二 站站 台台K235次旅客列车发车北北K235K235次次22:1522:15到达到达Z146/7Z146/71-81-8车车YWYW11-1811-18车车YZYZ9-109-10车车RZRZ、CACA西地道西地道东地道东地道22:2122:21列车列车行进行进2020米米列车拉制列车拉制动阀了动阀了 22时时28分车站
7、值班员再次通知助理值班员客车分车站值班员再次通知助理值班员客车K235次次5道发道发车，在与客运值班员王峰联系得到车，在与客运值班员王峰联系得到“K235次乘降完毕次乘降完毕”后，呼叫后，呼叫司机再次发车，司机再次发车，22时时31分客车分客车K235次开车。耽误列车晚点次开车。耽误列车晚点11分分钟。钟。二二 站站 台台助理值班员助理值班员客运值班员客运值班员客运员客运员客运员客运员三、事故分析作业中联系脱节、臆测行事作业中联系脱节、臆测行事 一一 （1 1）客运员在旅客未乘降完毕，又未与站台其）客运员在旅客未乘降完毕，又未与站台其他客运员联系的情况下盲目向助理值班员汇报他客运员联系的情况下
8、盲目向助理值班员汇报“上完上完了了”，也未按照，也未按照商丘车站旅客列车作业联系办法商丘车站旅客列车作业联系办法（试行）（试行）（商站客（商站客20111552011155号）规定的号）规定的“客运值客运值班员：班员：“XXXX（次）旅客乘降、上水、邮政作业完了（次）旅客乘降、上水、邮政作业完了”的标准用语进行联系，直接导致了助理值班员臆测发的标准用语进行联系，直接导致了助理值班员臆测发车。车。 （2 2）助理值班员没有认真落实）助理值班员没有认真落实技规技规第第362362条：条：“发车前做到确认发车条件完备发车前做到确认发车条件完备”；TB/T1500.1-2009TB/T1500.1-2
9、009发车部分：在发车前必须发车部分：在发车前必须“确确认旅客上下、行包装卸和列检作业完了认旅客上下、行包装卸和列检作业完了”；以；以及商丘站及商丘站站细站细第第9090条条“与行车有关的作业与行车有关的作业办法及联系制度办法及联系制度”第六款旅客乘降完毕后与助第六款旅客乘降完毕后与助理值班员联系制度：理值班员联系制度：“客运：客运：“次旅客乘次旅客乘降完毕降完毕”。助理值班员：。助理值班员：“次旅客乘降完次旅客乘降完毕，明白毕，明白”等相关规定。等相关规定。简化作业程序用语，作业标准执行不力简化作业程序用语，作业标准执行不力 二二 助理值班员联控作业简化用语，违反商站客助理值班员联控作业简化
10、用语，违反商站客20112011155155号号文件文件“关于公布关于公布商丘车站旅客列车作业联系办法（试行）商丘车站旅客列车作业联系办法（试行）的的通知通知”规定。用语为：助理值班员：规定。用语为：助理值班员：“XXXX（次）客运值班员（次）客运值班员”，客运值班员：客运值班员：“XXXX（次）旅客乘降、上水、邮政作业完了（次）旅客乘降、上水、邮政作业完了”。助。助理值班员：理值班员：“XXXX（次）旅客乘降、上水、邮政作业完了，助理值（次）旅客乘降、上水、邮政作业完了，助理值班员明白。班员明白。”助理值班员在与客运值班员时联系时呼叫助理值班员在与客运值班员时联系时呼叫“235235乘乘降完
11、了吗降完了吗”，用语中车次不全，也没有带，用语中车次不全，也没有带“客运值班员客运值班员”，在听，在听到到“上完了上完了”回答后，助理值班员也未复诵确认；站台客运人员回答后，助理值班员也未复诵确认；站台客运人员回复助理呼叫时，一是未按责任归属人回答，二是不掌握现场实回复助理呼叫时，一是未按责任归属人回答，二是不掌握现场实际作业进度并简化用语，仅回复际作业进度并简化用语，仅回复“上完了上完了”，不带车次，误导了，不带车次，误导了助理值班员对助理值班员对列车是否具备发车条件的判断。列车是否具备发车条件的判断。现场作业有章不循，违章蛮干现场作业有章不循，违章蛮干 三三 客运值班员在客运值班员在K23
12、5K235次超站停、不能保证在规定的时间组织旅客乘降次超站停、不能保证在规定的时间组织旅客乘降时，未按车站下发的时，未按车站下发的关于公布关于公布 （试（试行）行）（商站客（商站客20112011155155号）文件关于：号）文件关于：“列车到达后，如乘降旅列车到达后，如乘降旅客较多，组织难度大，客运值班员预计在图定站停时间内经采取加强人客较多，组织难度大，客运值班员预计在图定站停时间内经采取加强人力等措施仍无法按时组织乘降完毕时，应利用对讲机客运频道及时报告力等措施仍无法按时组织乘降完毕时，应利用对讲机客运频道及时报告车站值班员。车站值班员根据作业情况及时向列车调度员反映，按列车车站值班员。
13、车站值班员根据作业情况及时向列车调度员反映，按列车调度员指示办理相关接发列车作业，同时将列车调度员指示通知助理值调度员指示办理相关接发列车作业，同时将列车调度员指示通知助理值班员。助理值班员加强联系，认真确认发车条件，确保发车作业安全。班员。助理值班员加强联系，认真确认发车条件，确保发车作业安全。”之规定，提前向信号楼车站值班员汇报，导致运转接发车人员对列车何之规定，提前向信号楼车站值班员汇报，导致运转接发车人员对列车何时具备发车条件心中无数，主观臆测按正点组织发车。时具备发车条件心中无数，主观臆测按正点组织发车。 当班客运主任值班员、站台客运值班员对当班客运主任值班员、站台客运值班员对K235K235、Z146/7Z146/7两列车在二站台会车，且硬座车厢两列车在二站台会车，且硬座车厢均在站台东部、下车旅客多、作业人员少的实际均在站台东部、下车旅客多、作业人员少的实际现状，未能引起高度重视，没有及时调配人员对现状，未能引起高度重视，没有及时调配人员对站台乘降组织予以补强，以至于同站台作业顾此站台乘降组织予以补强，以至于同站台作业顾此失彼，最终导致问题升级。失彼，最终导致问题升级。 班中作业重点掌握不清、安排不当班中作业重点掌握不清、安排不当四四谢谢 谢谢 大大 家家
