1、2022-6-101水电解质代谢和酸碱平衡失常 Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance（2015-05-30第四版）哈励逊国际和平医院 内分泌科张雪坤2022-6-102友情提示 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学2022-6-103了解大纲轻松学习 掌握: 高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 疗原则。 熟悉：熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱的水过多水中毒；呼酸呼碱的- 病因发病机理、临床表现、诊断和治疗病因发病机理、临床表现、
2、诊断和治疗原则。原则。 了解： 1临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。 2复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。2022-6-104体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占成人体液含量占2022-6-105细细15% Na+ Cl- HCO3 - 外外 胞胞 血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%K+HPO42-2022-6-106水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同2022-6-107男性比女性体液总量约高5%2022-6-108水，永远是
3、谈论生命时离不开的话题2022-6-109进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出2022-6-1010 水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH） 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收引起
4、渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌2022-6-1011 水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+ Na+ 促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K+、H+的的排出排出2022-6-1012体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压2022-6
5、-1013有关渗透压的示意图溶液浓度越大，渗透压越大 2022-6-1014第一节水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？2022-6-10152022-6-1016 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。2022-6-1017 问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大20
6、22-6-1018以下内容重点注意水与钠的关系 水过多水过多 （稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症） 失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）细胞外液容量减少） 高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症） 低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症） 等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症钠血症潴钠性高钠血症2022-6-1019（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或
7、低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗2022-6-10202022-6-1021高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水(体重的体重的2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多中度失水中度失水(体重的体重的4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干工效低工效低重度失水重度失水(体重的体重的7%以上以上)：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热可昏迷休克现可昏迷休克现肾衰竭肾衰竭2022-6-1022高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异
8、常ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮2022-6-1023高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史：病史：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：1，尿钠升高，尿钠升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清钠升高，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压血浆渗透压310 mOsm/L2022-6-1024 5.治则：治则：1）防治原发病；2）补
9、水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+2022-6-1025（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗2022-6-1026低渗性失水的临床表现轻度轻度(血浆钠血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、 晕
10、、尿钠低晕、尿钠低中度中度(血浆钠血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度(血浆钠血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷2022-6-1027失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释2022-6-1028 低渗性失
11、水的诊断低渗性失水的诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：1 血钠血钠130mmol/l 2 血浆渗透压血浆渗透压20:1(正常正常10：1) 2022-6-1029 5 治则治则1 1）防治原发病）防治原发病2 2）合理补液）合理补液 可补充等渗液可补充等渗液严重时补充高渗液。严重时补充高渗液。 严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水2022-6-1030低渗性失水诊治实例 会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。2022-6-1031（三）等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高
12、渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）临床表现及其解释临床表现及其解释2022-6-1032等渗性失水的诊断 诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩2022-6-10335.治则治则(1)防治原发病防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，重者以
13、静滴生理盐水为主，适量输以适量输以5%10%的葡萄糖的葡萄糖液液(先盐后糖先盐后糖)等渗性脱水等渗性脱水2022-6-1034补液方法 途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡2022-6-1035练习题练习题 张张 峰峰 男男 35岁岁 主主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。疲乏、头晕、手足麻木。 体检：体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次次/分分 腹
14、压痛，有包块，肠鸣音亢进腹压痛，有包块，肠鸣音亢进化验：血清钠化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾钾: 3.4 mmol/L治治 疗：经静脉滴注疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。葡萄糖液。 您认为患者属您认为患者属什么类型什么类型水、电解质代谢水、电解质代谢紊乱紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正治疗用药是否合理，应如何修正 ？2022-6-1036生命从水中来，也能从水中去 水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山看来，水多了也是祸2022-6-1037水过多水过多(Water excess)水在体内过多潴留水在体内过多潴留2022-6-1038稀释性低钠血症稀释性低钠血症
15、 (hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)过多的水进入细胞内，导致过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多细胞内水过多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L2022-6-1039原因原因 (causes) (decrease of water excretion) 心衰心衰肝硬化肝硬化肾衰肾衰肾上腺功能减退：致肾小球滤肾上腺功能减退：致肾小球滤过率下降过率下降正常情况下渗透压增高时正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情才分泌，病理情况下渗透压未增高况下渗透
16、压未增高ADH也分泌也分泌2022-6-1040水潴留水潴留 水过多主要临床表现及解释水过多主要临床表现及解释ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+ 血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 2022-6-1041v细胞内外液量均细胞内外液量均 ，渗透压均，渗透压均 2022-6-1042诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v 诊断：病史、临床、实验诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）( (限水、补钠限水、补钠)
17、)低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠）（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时要依靠查尿钠，水过多时尿钠尿钠2020mmolmmol/l,/l,而缺钠性低钠血症尿而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。钠明显减少或消失。2022-6-1
18、043防治防治 (prevention and treatment) v 治病治病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )2022-6-1044 抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍对本病的认识与处理过程的介绍2022-6-1045(Potassium homeostasis disorders) 钾代谢失常钾代谢失常2022-6-1046认识钾从草木灰开始百度搜索：草木灰百度搜索：草木灰 草木灰定义草木灰定义植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）2022-6-1047 人类
19、骨灰成分85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处2022-6-1048 钾的功能钾的功能(function)2022-6-1049 正常钾代谢正常钾代谢(Normal metabolism of potassium) 摄入摄入 吸收吸收2022-6-1050分布分布(distribution)： 98% 细胞内细胞内(ICF) 2% 细胞外细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L(excretion) :（urine 80%90）(feces 10)(sweat)2022-6-1051(50mmol/Kg体重体重)2%Distribution
20、and content of potassium within body细胞内细胞内2022-6-1052钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节2022-6-1053示意图1：钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+ +K+K+H+H+H+H+K+K+K+K+尿尿H+H+多多K+K+少少2022-6-1054示意图2：钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+ +K+K+H+H+H+H+K+K+K+K+尿尿H H
21、+ +少少K K+ +多多2022-6-10551. 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3. 酸碱平衡酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素2022-6-1056醛固酮醛固酮: : Na- - K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡: : H使使Na-K泵活性泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快影响肾排钾的因素2022-6-1057低钾血症低钾血症(Hypokalemia)概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L2022-6-1073钾是双刃剑多多不益善
22、活学活用高钾血症的典型例子：一只在病房中穿梭的老鼠被棍棒顶住，松开棍棒就会跑掉，怎么办？2022-6-1074注射执行死刑！2022-6-1075原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1. 1. 排钾减少排钾减少(decreased K+ excretion)少尿少尿 潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮2022-6-10762. K2. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出(K+ shifts out of cells) v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic
23、periodic paralysis)3. 3. 摄入钾过多摄入钾过多4.4. 血液浓缩血液浓缩2022-6-1077碱中毒碱中毒(alkalosis)H+ H+K+血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis)H+ H+ K+血血K+ 2022-6-1078临床表现及解释临床表现及解释 1对心脏的作用对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝,心率减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中毒和
24、细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管K+-Na+交换大于H+-Na+交换 (尿为碱性，即反常碱性尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因而引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。 2022-6-1079高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化2022-6-1080高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。2022-6-1081高钾血症的防治高钾血症的防治防治核心：迅速降低血钾，保护心脏防治核心
25、：迅速降低血钾，保护心脏总原则：总原则：v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞促进钾移入细胞v排钾排钾v防治原发病防治原发病v对抗钾的毒性对抗钾的毒性2022-6-1082总原则的延伸总原则的延伸1.1.防治原发病防治原发病2.2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素3.3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析血液透析4.4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐5.5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积血，不用库存血，控制感染，血，不用库存血，控制感染，
26、减少细胞分解。减少细胞分解。2022-6-10832022-6-1084酸：释酸：释H+者为酸者为酸碱：受碱：受H+者为碱者为碱酸碱概念酸碱概念2022-6-1085弱碱性水论“度”卖2022-6-1086酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液缓冲系统体液缓冲系统肺肺肾肾离子交换离子交换2022-6-1087HPr PrH2PO 4HPO42- Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐碳酸氢盐 ； 磷酸盐；磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白血浆蛋白；血红蛋白2022-6-1088通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节2022-6-1089排酸保碱排酸保碱2022-6-10902H+K+Na+ HC
27、O3-Cl-特点2022-6-1091 机体维持酸碱平衡调节示意图机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久肾调节最慢但最持久2022-6-10922010年央视315晚会主持人曝光碱性水谎言 2022-6-10932022-6-1094pH值v 正常值:7.35-7.45v 意义:pH7.45 失代偿性碱中毒pH7.35 失代偿性酸中毒v pH正常7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8碱中毒碱中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常正常代偿性代偿性混合型混合型2022-6-10953545 mmHg , 平均平均40mmHg45
28、mmHg: 代偿变化代偿变化l 推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素判断原发失衡因素 2022-6-10166 例1：分析：分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变
29、化中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。的降低为继发性代偿。 2022-6-10167 例2：分析：分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。2022-6-10168听课效果的评价2022-6-10169完全明白了2022-6-10170完全糊涂了 可能原因：a你在听课时进入了梦乡b你有更加宏伟的就业目标，基本没打算 靠行医谋生 c老师讲的课不适合你的口味。欢迎提 出改进意见。2022-6-10171半明白半糊涂 亲爱的同学们，你可能在想，听了这堂课，我还有很多东西没搞明白，别着急，老师在这方面还有许多搞不清的东西，你肯定是人民群 众的主体，能考 入河北医科大学， 早已证明了你的 智力水准完全正 常，医学之路漫 漫，其修远兮， 上下而求索， 皇天不负你！2022-6-10172谢谢 谢谢 ！
