1、CRRT 治疗液体管理南京市第一医院 ICU 吕燕君 提 纲 CRRT 相关知识 CRRT 液体管理的原则 CRRT 液体管理策略 CRRT 液体管理的作用 CRRT 液体管理的措施 小结连续性血液净化的概念 所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。 包括：CVVH、CAVH、CVVHD、CVVHDF 等等 连续性血液净化治疗的优势 稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢 不断清除循环中的毒素和中分子物质 按需提供营养及及药物治疗 有效的清除组织水肿血液净化治疗在危重病症中的目标 即刻治疗目标 清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 减轻容量负荷，改善组织水肿 清除内源性毒
2、素及炎症介质 为营养支持创造条件血液净化治疗在危重病症中的目标 后续治疗目标 预防感染进一步加重及MODS的发生 维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡 创造利于肾功能恢复的条件 CRRT液体管理的原则l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l以水带溶质的方式清除溶质以水带溶质的方式清除溶质l输入置换液补充被清除的液体输入置换液补充被清除的液体l置换液的成分可调整置换液的成分可调整液体管理的策略l制定制定患者溶质清除目标及液体平衡目标患者溶质清除目标及液体平衡目标l设定置换量以达到溶质清除目标设定置换量以达到溶质清除目标l设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标l随着病人血流动力学、容
3、量状态的改变及时随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整调整治疗参数治疗参数及及液体平衡目标液体平衡目标CRRT在液体管理中的作用l规律规律1 预计的溶质清除量决定超滤量预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量溶质清除量=超滤液量超滤液量 l规律规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）液体清除量（出超量）=超滤液量超滤液量-输入液量输入液量 l规律规律3 个体化调整置换液的成分个体化调整置换液的成分l规律规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差体的入量与出量之差 液体管理的三级方式一级水平：
4、最基本的液体管理水平。预计液体平一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。衡的出超量，计算超滤率。二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现时的液体平衡，从而实现2424小时的液体平衡。小时的液体平衡。三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如动力学指标，如CVPCVP、PAWPPAWP、MAPMAP。三级方式的优点与缺点 一级一级二级二级三级三级优点优点简便性简便性+
5、 +达到液体平衡达到液体平衡+ +调节容量变化调节容量变化+ +CBPCBP支持支持 + +缺点缺点护理工作量护理工作量+ +液体平衡出错机会液体平衡出错机会+ +血流动力学血流动力学不稳定性不稳定性+ +液体过量负荷液体过量负荷+ + +CRRT在液体管理中的作用 容量平衡 溶质清除 电解质、酸碱平衡 体温控制 营养平衡CRRT液体管理的措施准确评估患者容量状况准确评估患者容量状况准确制订液体平衡目标准确制订液体平衡目标准确设置透析液、置换液及超滤液速度，准确设置透析液、置换液及超滤液速度， 并及时纠正偏差并及时纠正偏差准确实时记录和计算准确实时记录和计算重视患者及机器的重视患者及机器的“主
6、诉主诉”准确评估容量状况心率、血压心率、血压、脉氧、皮、脉氧、皮肤弹性、肺肤弹性、肺部呼吸音、部呼吸音、体位等体位等有创：有创：中心中心静脉压、肺静脉压、肺动脉楔压、动脉楔压、心输出量等心输出量等无创：无创：超声超声心动图、生心动图、生物阻抗谱物阻抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量口入量 、静、静脉输入量脉输入量 、尿量尿量 、引流、引流液量、不显液量、不显性失水量等性失水量等监测准确制定液体平衡目标CRRTCRRT液体平衡液体平衡 设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的置换液量计算的患者液体平衡患者液体平衡 取决于取决于单位时间
7、内患者的所有出入量之差，包括单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRTCRRT的出超量的出超量准确调节液体输入速度正确设置各种液体的速度正确设置各种液体的速度, ,并并实时调整实时调整及时纠正输液泵的误差及时纠正输液泵的误差动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名 床号 性别 住院号 诊断动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ，在治疗开始时在治疗开始时1-2/H1-2/H监测，随着病
8、情稳定，每监测，随着病情稳定，每4/H4/H监测。监测。液体管理的并发症 低容量或容量负荷过多 电解质、酸碱失衡 细菌感染 体温过低或寒战 重视患者及机器的“主诉”患者主诉：患者主诉：胸闷、心慌、腹胀等胸闷、心慌、腹胀等机器报警：机器报警：平衡报警、压力报警等平衡报警、压力报警等护理监测制度化l动态监测与调整动态监测与调整 液体配制与速度设定液体配制与速度设定 机器各项参数显示机器各项参数显示电解质、酸碱、血糖浓度电解质、酸碱、血糖浓度容量平衡状况容量平衡状况l血管通路的护理血管通路的护理l维持体外循环畅通维持体外循环畅通l及时预测、判断、处理报警及时预测、判断、处理报警我们的日常我们的日常CRRTCRRT管理管理规范化的配液单我们的日常我们的日常CRRTCRRT管理管理我们的日常我们的日常CRRTCRRT管理管理我们的日常我们的日常CRRTCRRT管理管理我们的日常我们的日常CRRTCRRT管理管理结语 CRRTCRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是CRRTCRRT的重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、实时调控。 准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVPCVP、出入量以及临床特征等多项参数。 只有充分理解CRRTCRRT的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其强大的功能。Thank you！
