1、22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科1常常 平平南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科学习心得与应用体会学习心得与应用体会G G试验在试验在ICUICU的应用的应用22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科222.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科3colonizationcorticosteroidsRISK FACTORS FOR DISSEMINATED CANDIDIASISSpellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-2
2、51gastro-intestinal surgeryprematurebirthneutropeniadiabetescentral venous catheterHIVanti-biotics22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科4INVASIVE ASPERGILLOSIS IN PATIENTS WITHOUT A MALIGNANCYMeersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-51850 ICU admissions 127 proven/probable aspergillosis7
3、%22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科5Pagano et al. Haematologica 2006; 91:1068-1075AspergillusCandidaother yeasts22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科622.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科7l尸检发现尸检发现50%50%播散性念珠菌病生前血培播散性念珠菌病生前血培养阴性。养阴性。l北京协和医院北京协和医院1953-19931953-1993年间年间34473447例尸例尸检，发现深部真菌感染检，发现深部真菌感染
4、8585例，其中生前例，其中生前明确真菌感染诊断者仅明确真菌感染诊断者仅5 5例，占例，占5.95.9，漏诊率高达漏诊率高达94.194.1。22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科8一个长达一个长达15年的尸检研究结果显示，在年的尸检研究结果显示，在1 017例因血液系统恶性肿瘤死亡的例因血液系统恶性肿瘤死亡的尸检病例中，仅有尸检病例中，仅有314例例(31%)生前诊生前诊断为断为IFI，69%的病例被漏诊。的病例被漏诊。 Chamilos G, Luna M, Lewis R E,et al. Invasive fungal infections in pa
5、tients with hema to logic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15year period (1989 - 2003)J. Haematologica, 2006, 91(7) : 986-989.22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科9侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织组织病理病理微生微生物学物学Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-1422.6
6、.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科10宿主宿主因素因素临床临床表现表现组织组织病理病理微生微生物学物学Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科11实验室检查指导临床诊断与治疗实验室检查指导临床诊断与治疗+治疗策略治疗策略疾病疑似疾病疑似程度程度宿主宿主因素因素22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科131 1. .微生物方法微生物方法(培养与镜检培养与镜检) 直接镜检患者痰、喉或气管分
7、泌物阳直接镜检患者痰、喉或气管分泌物阳 性率为性率为10%10%到到30%30%。 分泌物培养检验真菌，至少分泌物培养检验真菌，至少75%75%的患者的患者会漏诊。会漏诊。 缺点：缺点：耗时长耗时长, , 阳性率低。阳性率低。深部真菌感染的试验检测深部真菌感染的试验检测Levinson W, Jawetz E. Cutaneous and subcutaneous mycoses. In: Medical microbiology and immunology: examination and board review. 5th ed. Stamford (CT): Appleton & La
8、nge; 1998. 33. Brown MJ, et al. Invasive aspergillosis in the immunocompromised host: utility of computed tomography and bronchoalveolar lavage. Clin Radiol 1998,3 (4):255-257. 22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科142.2.分子生物学方法分子生物学方法 PCR PCR检测血和检测血和BLFBLF中的真菌中的真菌DNADNA，如，如18s18s核糖体核糖体DNA,DNA,敏感度可达敏感
9、度可达1-10fg/mL1-10fg/mL。 缺点缺点：缺少一致性、重复性差。：缺少一致性、重复性差。深部真菌感染的试验检测深部真菌感染的试验检测 Raad I, Henna H, Huaringa A, et al. Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis using polymerase chain reaction-based detection of Aspergillus in BAL. Chest 2002,12(1):11711175. 22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科153.3.血清学检
10、测方法血清学检测方法 反向免疫电泳、免疫荧光、补体结合反向免疫电泳、免疫荧光、补体结合实验，敏感性、特异性和阳性预测值实验，敏感性、特异性和阳性预测值分别为分别为23%23%、98%98%和和64%64%。 缺点缺点：依赖于正常的宿主免疫功能：依赖于正常的宿主免疫功能 。深部真菌感染的试验检测深部真菌感染的试验检测Dupont B, Improvisi I, Provost F, etal Detention de galactommane dans les aspergilloses inavasives humaines et animales avec un test au latex.
11、 Bull Soc Fr Mycol Med 2003,7(9):33-36. 22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科164.4.真菌标志物检测真菌标志物检测(G/GM(G/GM试验试验) ) 1.1.直接从临床标本中检查微生物抗原直接从临床标本中检查微生物抗原; ; 2. 2.检查某些细菌的专有酶检查某些细菌的专有酶; ; 3. 3.快速检测细菌、真菌的毒素或标志物。快速检测细菌、真菌的毒素或标志物。 优点优点：最为特异、敏感、有效的是检测：最为特异、敏感、有效的是检测 细菌、真菌的毒素或标志物的方法。细菌、真菌的毒素或标志物的方法。 深部真菌感染的试验检测
12、深部真菌感染的试验检测22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科1722.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科18一、一、ICUICU病房病房GG试验指征试验指征1. 1.因发热而转入因发热而转入ICUICU的患者；的患者；2. 2.在在ICUICU抗生素治疗抗生素治疗72-96Hr72-96Hr仍有发热等感染仍有发热等感染征象；征象；3. 3.微生物检查微生物检查2 2次或次或 2 2个部位发现真菌；个部位发现真菌；4. 4.免疫功能低下等任何怀疑真菌感染的情况。免疫功能低下等任何怀疑真菌感染的情况。22.6.9南方医科大学珠江医院
13、重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科19二、二、GG试验方法试验方法(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖定量检测葡聚糖定量检测北京金山川公司北京金山川公司MB80MB8022.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科20总例次总例次71次次总人数总人数36人人20ug/L38次次确诊确诊10人人20ug/L38次次确诊确诊*10人人20ug/L 3820ug/L 38次）次）22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科23平均值平均值8.58标准误标准误4.34标准差标准差0.76无真菌感染无真菌感染22例次例次有真菌感染有真菌感染2
14、例次例次不确定不确定9例次例次三、结果（三、结果（ 20ug/L 33 20ug/L14例次例次6例次例次 20ug/L人次人次人次人次 20ug/L14例次例次6例次例次6 6例假阳性结果例假阳性结果【假阳性假阳性】 输注白蛋白或球蛋白、血液透输注白蛋白或球蛋白、血液透 析、输注抗肿瘤的多糖类药物、使用磺胺类析、输注抗肿瘤的多糖类药物、使用磺胺类药物、外科手术后早期、标本接触纱布。药物、外科手术后早期、标本接触纱布。22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科29例例3.3. 7 7月月1717日日G G试验：试验： 988ug/L988ug/L 7 7月月121
15、2日血培养：罗伦特隐球菌日血培养：罗伦特隐球菌 7 7月月1616日血培养：罗伦特隐球菌日血培养：罗伦特隐球菌隐球菌血症隐球菌血症G G试验阳性试验阳性有体外实验表明，新生隐球菌产生的有体外实验表明，新生隐球菌产生的1-3-D1-3-D葡葡聚糖量比念珠菌和曲霉菌少。但也有文献报道新生聚糖量比念珠菌和曲霉菌少。但也有文献报道新生隐球菌感染后血清葡聚糖升高也十分明显。隐球菌感染后血清葡聚糖升高也十分明显。 22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科30 葡聚糖占真菌细胞壁干重的葡聚糖占真菌细胞壁干重的80%-90%80%-90%。其中其中(1-3)-D-(1-3)-D
16、-葡聚糖占葡聚糖占5050% %以上，以上，是真菌细胞壁的特有成分。其他微生是真菌细胞壁的特有成分。其他微生物、动物及人的细胞成分和细胞外液物、动物及人的细胞成分和细胞外液都不含这种成分。都不含这种成分。(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖为何物？葡聚糖为何物？22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科31 真菌被吞噬细胞吞噬、消化等处理后，真菌被吞噬细胞吞噬、消化等处理后，(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖被释放出来，从葡聚糖被释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高。而使血液及其它体液中含量增高。 (1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖为何物？葡聚糖为何
17、物？22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科32(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖定量测定葡聚糖定量测定 活化活化G G因子因子凝固酶凝固酶 凝固酶原凝固酶原G G因子因子G G因子因子G G因子因子G G因子因子凝固蛋白原凝固蛋白原 凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶）22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科33G G试验浓度变化与病情相关试验浓度变化与病情相关5.245.24血血- -热带念珠菌热带念珠菌伏立康唑伏立康唑22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科34G G试验优点试验优点1.1.快速：快速：2 2小时内即可完成检测。小时内即可完成检测。2.2.定量：其浓度变化与病情相关。定量：其浓度变化与病情相关。 3.3.灵敏：最低检测下限是灵敏：最低检测下限是1pg/ml1pg/ml。4.4.准确：检测病人不受用药的影响。准确：检测病人不受用药的影响。5.5.应用范围广泛：血、胸、腹水等各应用范围广泛：血、胸、腹水等各 种体液。种体液。 22.6.9南方医科大学珠江医院重症医学科南方医科大学珠江医院重症医学科35
