1、LOGO Company Logo Logo Logo Logo Logo病历质量评价依据病历质量评价依据20102010版山东版山东省病历书写基省病历书写基本规范本规范 两个方面两个方面 依依 据据枣庄市立医院枣庄市立医院病历评比质量病历评比质量评价标准评价标准（结合三甲细则（结合三甲细则修订）修订）Company Logo Logo Logo Logo Logo关于单项否决项关于单项否决项 Company Logo Logo Logo Logo Logo（100分）分）一、书写基本要求一、书写基本要求（5 5分）分）1 1处单项否决处单项否决二、入院记录（二、入院记录（2020分）分）1
2、1处单项否决处单项否决三、首次病程记录程及上级三、首次病程记录程及上级 医师查房记录（医师查房记录（1515分）分）2 2处单项否决处单项否决四、日常病程记录（四、日常病程记录（1515分）分）1 1处单项否决处单项否决五、围手术期五、围手术期-病程记录病程记录 （1515分）分）4 4处单项否决处单项否决六、知情同意书及病例讨论六、知情同意书及病例讨论（2020分）分）3 3处单项否决处单项否决七、医嘱、辅助检查报告单、七、医嘱、辅助检查报告单、病案首页病案首页 （1010分）分）2 2处单项否决处单项否决Company Logo Logo Logo Logo Logo单单 项项 否否 决决
3、1 1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。拷贝导致的严重错误。-（第一组）书写基本要求（第一组）书写基本要求2 2、未在、未在2424小时内完成入院记录或非执业医师书写，小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。断缺项或有重大缺陷。-（第二组）入院记录（第二组）入院记录3 3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次病程记录或未在患者入院8 8小时内完成，小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。或缺诊断依据的具体内容。-（第三组）首次
4、病程记（第三组）首次病程记 录及上级医师查房记录录及上级医师查房记录Company Logo Logo Logo Logo Logo单单 项项 否否 决决4 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院4848小小时内完成。时内完成。-（第三组）首程及上级医师查房记录（第三组）首程及上级医师查房记录5 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。记录。-（第四组）日常病程记录（第四组）日常病程记录6 6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者
5、未参加讨论。手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 -（第五组）手术相关病程记录（第五组）手术相关病程记录7 7、无手术（介入）记录或未在、无手术（介入）记录或未在2424小时内完成或无小时内完成或无手术者签字。手术者签字。-（第五组）手术相关病程记录（第五组）手术相关病程记录Company Logo Logo Logo Logo Logo单单 项项 否否 决决8 8、缺手术安全核查记录。、缺手术安全核查记录。-（第五组）手术相关病（第五组）手术相关病 程记录程记录9 9、缺重大手术审批单或科主任签名。、缺重大手术审批单或科主任签名。-（第五组）（第五组） 手术相关病程记手术相关病程记录录1
6、010、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。未进行讨论。-（第六组）知情同意书及病例讨论（第六组）知情同意书及病例讨论1111、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。或未在规定时间内完成。-（第六组）知情同意书（第六组）知情同意书 及病例讨论及病例讨论Company Logo Logo Logo Logo Logo单单 项项 否否 决决1212、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。方签字者未被授权。-（第六组）知情同
7、意书及病例（第六组）知情同意书及病例 讨论讨论1313、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。 -（第七组）医嘱、辅助检查报告单及病案首页（第七组）医嘱、辅助检查报告单及病案首页1414、首页主要信息未填写。、首页主要信息未填写。-（第七组）医嘱、辅助（第七组）医嘱、辅助 检查报告单及病案首页检查报告单及病案首页Company Logo Logo Logo Logo Logo单单 项项 否否 决决1515、无麻醉记录。（麻醉）、无麻醉记录。（麻醉）1616、缺手术清点记录。（护理）、缺手术清点记录。（护理）1717、缺病危（病重）患者护理记录。（
8、护理）、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）Company Logo Logo Logo Logo Logo甲、乙、丙级病历判定标准甲、乙、丙级病历判定标准 标准标准 1存在单项否决存在单项否决项的属项的属乙级乙级病病历。历。（1 1处单项处单项否决扣否决扣1010分）分） 2三个单项否决三个单项否决以及未按时完以及未按时完成入院记录属成入院记录属丙级丙级病历。病历。 39090分为分为甲级甲级病历；病历；75-8975-89分为分为乙级乙级病历；病历；7575分为分为丙级丙级病历。病历。 标准标准 标准标准 Company Logo Logo Logo Logo Logo病历书写的时限性病历
9、书写的时限性 Company Logo Logo Logo Logo Logo按按“时、分时、分”要求的记录要求的记录v入院记录入院记录：入院：入院2424小时内小时内完成完成v首次病程记录首次病程记录：入院：入院8 8小时内小时内完成完成v首次上级医师查房记录首次上级医师查房记录：入院：入院4848小时内小时内完成完成v转科记录转科记录：转入记录于转入后：转入记录于转入后2424小时内小时内完成完成v抢救记录抢救记录：记录抢救时间应具体到分钟。抢救记：记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后录应在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记。据实补记。v有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录：应在
10、操作完成后：应在操作完成后即刻即刻书写。书写。Company Logo Logo Logo Logo Logo按按“时、分时、分”要求的记录要求的记录v会诊记录会诊记录：普通会诊应由会诊医师在会诊申请：普通会诊应由会诊医师在会诊申请发出后发出后2424小时内小时内完成，完成，急会诊急会诊时会诊医师应在时会诊医师应在会诊申请发出后会诊申请发出后1010分钟内到场，并在会诊结束分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。后即刻完成会诊记录。v交接班交接班记录：接班记录于接班记录：接班记录于接班后后2424小内小内完成完成v出院记录出院记录：出院后：出院后2424小时内小时内完成完成v死亡记录死亡记
11、录：死亡后：死亡后2424小时内小时内完成完成Company Logo Logo Logo Logo Logo按按“时、分时、分”要求的记录要求的记录v围手术期相关记录：围手术期相关记录： 术前小结术前小结：术前：术前2424小时内小时内完成完成 术前讨论术前讨论：术前：术前7272小时内小时内完成完成 手术记录手术记录：术后：术后2424小时内小时内完成完成 术后首次病程记录术后首次病程记录：术后：术后即时即时完成完成Company Logo Logo Logo Logo Logo按按“天天”要求的记录要求的记录v日常日常病程记录：病程记录： 病危病危根据病情变化随时书写，根据病情变化随时书
12、写，每天至少每天至少1 1次次； 病重病重至少至少2 2天天记录一次；记录一次； 稳定稳定至少至少3 3天天记录一次；记录一次；v会诊当天会诊当天、输血当天输血当天、手术前一天手术前一天、术后连续术后连续3 3天天（至少有一次手术者查看患者记录）、（至少有一次手术者查看患者记录）、出院出院前一天或当天前一天或当天应有病程记录。应有病程记录。Company Logo Logo Logo Logo Logo按按“天天”要求的记录要求的记录v上级医师上级医师日常查房记录：日常查房记录： 病危病危每天一次每天一次 病重病重223 3天一次天一次 稳定稳定每周每周1 12 2次次v阶段小结阶段小结：每：
13、每月月记录一次记录一次v死亡病例讨论死亡病例讨论：患者死亡：患者死亡1 1周内周内完成完成v疑难病例讨论疑难病例讨论：无明确时限要求：无明确时限要求 疑难病例疑难病例入院三天以上确诊困难、疗效不佳、入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。临床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。Company Logo Logo Logo Logo Logo提提 示示v对对疑难、危重疑难、危重病例，必须有病例，必须有科主任或具有副高科主任或具有副高及以上职称的医师及以上职称的医师及时及时查房查房并并记录记录，查房内容，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现除解决医疗
14、疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。出当前国内外医学的新进展。v上级医师上级医师包括包括主治、副高、正高主治、副高、正高；管床医师是；管床医师是主治主治/ /副高医师的可直接书写自己姓名和职称的副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。上级医师查房记录。Company Logo Logo Logo Logo Logo提提 醒醒 注注 意意v凡是要求凡是要求“* * *小时内小时内”完成的病历记录，务必完成的病历记录，务必严格按照时限规定书写。如：严格按照时限规定书写。如：2015-3-12015-3-1，9:009:00入院，入院，2015-3-32015-3-
15、3，9:009:00书写首次上级医师查房书写首次上级医师查房记录，则不符合要求（未在记录，则不符合要求（未在4848小时内完成）。小时内完成）。v入院记录或首次病程记录时间与入院时间完全入院记录或首次病程记录时间与入院时间完全一致，不符合逻辑。一致，不符合逻辑。v病危病历病危病历每天均要有上级医师查房记录。每天均要有上级医师查房记录。Company Logo Logo Logo Logo Logo提提 醒醒 注注 意意v2424小时内入出院记录或小时内入出院记录或2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：如患者如患者入院超过入院超过8 8小时小时，于，于2424小时内出院或死亡小时内出院或
16、死亡的，除了要书写的，除了要书写2424小时内入出院记录或小时内入出院记录或2424小时小时内入院死亡记录外，还应书写首次病程记录。内入院死亡记录外，还应书写首次病程记录。如患者如患者入院未超过入院未超过8 8小时小时，而出院或死亡的，仅，而出院或死亡的，仅书写书写2424小时内入出院记录或小时内入出院记录或2424小时内入院死亡小时内入院死亡记录即可。记录即可。Company Logo Logo Logo Logo Logo 病历书写的内容与格式病历书写的内容与格式 Company Logo Logo Logo Logo Logo书写基本要求书写基本要求v病历病历内容矛盾内容矛盾/ /不合逻
17、辑不合逻辑。如：如：主诉为主诉为“左侧肢体左侧肢体无力无力3 3小时小时”，查体则为，查体则为“左侧肢体肌力正常，右左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力侧肢体肌力2 2级级”。v修改修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。修改时间。 v医学术语不规范。医学术语不规范。如：如：肝肝CaCa；心肺；心肺(-)(-)；余；余(-)(-)；精神可，饮食可，肌张力可。精神可，饮食可，肌张力可。v录入错误录入错误，重复拷贝错误重复拷贝错误，一错到底一错到底。如：如：入院入院录中录中“血常规血常规”录入错误，之后的首程、日常病录入错误，之后的首程、日常病程、出院记
18、录中均出现相同的拷贝错误。程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。Company Logo Logo Logo Logo Logo病病 案案 首首 页页v病案首页病案首页主要诊断填写不正确，主要诊断填写不正确，如：如：脑梗死后脑梗死后 遗症病人并发遗症病人并发“肺炎肺炎”入院，主诉为入院，主诉为“发热、发热、咳喘咳喘3 3天天”，首页主要诊断填写，首页主要诊断填写“脑梗死后遗脑梗死后遗症症”。v首页首页入院病情入院病情填写有误，填写有误，如：如：支气管异物入院，支气管异物入院，首页入院病情填写为首页入院病情填写为“无无”。过敏药物过敏药物漏填。漏填。v首页背面首页背面手术操作栏手术操作栏漏填漏填有
19、创操作有创操作，如：如：髂穿、髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、脉置管、内窥镜内窥镜检查及治疗、心脑血管介入、检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。肝脾介入等极易漏填。Company Logo Logo Logo Logo Logo入入 院院 记记 录录v主诉主诉不规范。不规范。如：如：“发现肺癌发现肺癌3 3个月个月”；个别病；个别病历主诉字数超过历主诉字数超过2020字。字。v现病史现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。如：如：咳嗽咳痰咳嗽咳痰3 3年，加重伴痰中带血年，加重伴痰中带
20、血1 1周。周。v伴随症状伴随症状未记录，或伴随症状与主要症状之间的未记录，或伴随症状与主要症状之间的相互关系描述不到位。相互关系描述不到位。v需要鉴别的重要需要鉴别的重要阴性症状阴性症状未描述。未描述。v患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”“ ”）。Company Logo Logo Logo Logo Logo入入 院院 记记 录录v体格检查体格检查：“腹平软腹平软”不规范；不规范；“右侧肢体活右侧肢体活动正常动正常”记录在体检中；记录在体检中；专科查体专科查体记录不全面，记录不全面，或不需要专科检查的而画蛇添足进行了记录。或不需要专科检查的
21、而画蛇添足进行了记录。（注：除神经内科外，其他（注：除神经内科外，其他内科、儿内不需专内科、儿内不需专科检查科检查）v初步诊断初步诊断不规范，不规范，如如初步诊断仅记录初步诊断仅记录“腹痛待腹痛待查查”，而无具体疾病诊断名称。，而无具体疾病诊断名称。Company Logo Logo Logo Logo Logo首程及上级医师查房记录首程及上级医师查房记录v首次病程记录：首次病程记录：体格检查中未记录体格检查中未记录生命体征生命体征，重要阴性体征（如重要阴性体征（如心肺、腹部心肺、腹部体征）有遗漏；体征）有遗漏；诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范，诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范
22、，如：如：将将“辅助检查暂缺辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。列为诊断依据之一。鉴别诊断鉴别诊断书写不规范；仍有书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴诊断明确，无需鉴别别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，别，如：如：肾囊肿、肝囊肿。肾囊肿、肝囊肿。诊疗计划诊疗计划中缺中缺护理护理级别级别及及/ /或或饮食饮食；辅助检查描述过于笼统，；辅助检查描述过于笼统，如：如：完完善相关检查。善相关检查。Company Logo Logo Logo Logo Logo首程及上级医师查房记录首程及上级医师查房记录v首次上级医师查房记录首次上级医师查房记录内容包括：内容
23、包括： 查房医师的姓名查房医师的姓名+ +专业技术职务专业技术职务 补充的病史和体征补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划诊疗计划v注：首次上级医师查房记录注：首次上级医师查房记录不能雷同不能雷同于首次于首次 病程记录。病程记录。Company Logo Logo Logo Logo Logo日常病程记录日常病程记录v患者患者病情评估表病情评估表：要求：要求新入院新入院、转入后转入后、手术手术后后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内内容与实际容与实际情况情况不符不符，如：如：新入院患者病情评估新入院患者病情评估表填写表
24、填写“无需会诊无需会诊”，住院期间却有多次会诊。，住院期间却有多次会诊。v重要检查结果重要检查结果未记录或有记录无分析；未记录或有记录无分析；医嘱更医嘱更改改病程中无体现；相关病程中无体现；相关诊断依据诊断依据欠缺。欠缺。如：如：脑脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。Company Logo Logo Logo Logo Logo日常病程记录日常病程记录v输血输血病程记录、病程记录、危急值危急值病程记录、病程记录、会诊会诊病程记病程记 录、录、有创诊疗操作有创诊疗操作病程记录、病程记录、住院超住院超3030天天科主科主任查房记录、任查房记录、阶
25、段小结阶段小结、转科转科记录、围手术期记录、围手术期相关病程记录（相关病程记录（术前小结术前小结、术后首程术后首程、手术记手术记录录、术后连续三天日常病程记录）、术后连续三天日常病程记录）、抢救抢救记录、记录、出院出院记录、记录、死亡死亡记录记录Company Logo Logo Logo Logo Logo知情同意书知情同意书v授权委托书授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（托书。（
26、注：注：18岁以下未成年人及昏迷、痴呆、岁以下未成年人及昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）提醒：提醒：要求所有手术病人一律签署授权委托书。要求所有手术病人一律签署授权委托书。v知情同意书患方签字者未被授权。知情同意书患方签字者未被授权。Company Logo Logo Logo Logo Logo知情同意书知情同意书 种类：种类：v手术（介入）同意书手术（介入）同意书v麻醉同意书麻醉同意书v输血（血制品）治疗知情同意书输血（血制品）治疗知情同意书v病危（病重）通知书病危（病重）通知书v使用自费药品使用自费药品/ /材料材料/ /诊疗项
27、目诊疗项目/ /服务设施告知同意服务设施告知同意书书v拒绝检查拒绝检查/ /治疗告知书治疗告知书v自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书Company Logo Logo Logo Logo Logo知情同意书知情同意书 种类：种类：v有创诊疗操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、有创诊疗操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、PICCPICC、深静脉置管、气管插管等）知情同意书、深静脉置管、气管插管等）知情同意书v化疗知情同意书化疗知情同意书v放疗知情同意书放疗知情同意书v溶栓治疗知情同意书溶栓治疗知情同意书v大剂量激素应用知情同意书大剂量激素应用知情同意书v等等等等Company Logo Logo Lo
28、go Logo Logo医嘱、辅检报告单医嘱、辅检报告单v长期医嘱内容及顺序：长期医嘱内容及顺序：专科护理常规及分级护理专科护理常规及分级护理重点护理（病危重点护理（病危/ /病重、绝对卧床等）病重、绝对卧床等）饮食饮食特别记录（如记出入量、测血压等）特别记录（如记出入量、测血压等）治疗医嘱治疗医嘱检查、化验等检查、化验等Company Logo Logo Logo Logo Logo医嘱、辅检报告单医嘱、辅检报告单v临时医嘱临时医嘱须有执行者签名并签执行时间。须有执行者签名并签执行时间。v原则上原则上取消医嘱取消医嘱仅适用于临时医嘱，长期医嘱仅适用于临时医嘱，长期医嘱如开错，应在当时开医嘱时
29、间停用。如开错，应在当时开医嘱时间停用。v认可的其他医院报告单，尤其具有认可的其他医院报告单，尤其具有诊断诊断/ /治疗依治疗依据据效力的报告单病历中未留存。效力的报告单病历中未留存。如如：肺部肿瘤病人，在省肿瘤医院手术后病理确：肺部肿瘤病人，在省肿瘤医院手术后病理确诊小细胞肺癌，本次入院化疗，应留存病理报诊小细胞肺癌，本次入院化疗，应留存病理报告复印件。告复印件。Company Logo Logo Logo Logo Logo全面提升病历质量全面提升病历质量加强质控监管加强质控监管 开展病历点评开展病历点评 吃透评分标准吃透评分标准 病历书写规范病历书写规范 整体质量上台阶整体质量上台阶 病历内涵再提升病历内涵再提升 大项大项/细节勿遗漏细节勿遗漏 扎实打好基本功扎实打好基本功 LOGO
