1、出生缺陷的疾病负担出生缺陷的疾病负担复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院卫生部卫生技术评估重点实验室卫生部卫生技术评估重点实验室陈英耀陈英耀主要内容主要内容l认识出生缺陷的疾病负担l测算唐氏综合征的疾病经济负担l评价唐氏综合征的预防策略l政策建议认识出生缺陷的疾病负担认识出生缺陷的疾病负担http:/www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/index.html出生缺陷概况出生缺陷概况资料来源：中国出生缺陷防治报告(2012)出生缺陷的健康危害出生缺陷的健康危害测量疾病负担的维度测量疾病负担的维度三大类先天性疾病占三大类先天性疾病占5岁以下死亡率岁以下死亡率的的25%
2、60%全球出生缺陷的患病情况全球出生缺陷的患病情况（每千活产数的患病）（每千活产数的患病）Sources: MARCH OF DIMES. GLOBAL REPORT ON BIRTH DEFECTS. The hidden toll of dying and disabled children. 2006残疾调整生命年残疾调整生命年(DALYs) 先天性疾病的先天性疾病的DALY(男女、全部年龄，男女、全部年龄，DALY/100000)19902013Source: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). http:/www.h
3、ealthdata.org/中国和全球先天性疾病中国和全球先天性疾病DALY比较比较(2013)全球，先天疾病占2.34%(2.04-2.71%)中国，先天疾病占1.93%(1.67-2.23%)Source: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). http:/www.healthdata.org/1992年美国脊柱裂、唐氏综合征、先天性心脏病的疾病经济负担（单位：美元）年美国脊柱裂、唐氏综合征、先天性心脏病的疾病经济负担（单位：美元）疾病 直接费用 名称 发病率 医疗费用 非医疗费用 间接费用 总费用 例均费用脊柱裂 0.42
4、 2.05亿 0.43亿 2.41亿 4.89亿 29.4万唐氏 1.05 2.79亿 3.89亿 11.80亿 18.48亿 45.1万 先天性心脏病动脉干 0.11 1.08亿 100万 1.01亿 2.10亿 50.5万单心室 0.13 0.62亿 100万 1.10亿 1.73亿 34.4万转错位 0.49 1.66亿 400万 3.44亿 5.15亿 26.7万法四 0.35 1.85亿 400万 1.71亿 3.60亿 26.2万资料来源：Waitzman, N.J., Romano,P.S., Scheffler,R.M. Economic costs of birth defe
5、cts and cerebral palsy-United States, 1992. MMWR. 1995, 22; 44(37): 694-9出生缺陷的疾病经济负担出生缺陷的疾病经济负担 出生缺陷已凸现成为我国一个严出生缺陷已凸现成为我国一个严重的公共卫生问题重的公共卫生问题我国部分出生缺陷的疾病经济负担我国部分出生缺陷的疾病经济负担 (2003年年)年新发病人数一名新发病人生命周期的经济负担(万元)全国新发病历生命周期的总经济负担(亿元)唐氏综合征166472219545.475.6100.8脑瘫288676414855.5165.6331.2小儿先天性心脏病1122601603719.
6、7109156测算唐氏综合征的疾病测算唐氏综合征的疾病经济负担经济负担明确疾病负担明确疾病负担和病因和病因社区效果社区效果经济效益经济效益知识诠释和干预实施知识诠释和干预实施项目监督项目监督再评估再评估干预方案设计干预方案设计 图图1 Tugwell循循证决策的理论循环证决策的理论循环 研究的理论模型研究的理论模型以需要为基础以需要为基础以行动为导向以行动为导向系统综合系统综合人群和个人人群和个人不同方法不同方法公平性公平性疾病经济负担的测算疾病经济负担的测算l疾病经济负担，即相对于健康人群因疾病而额外增加的全部费用，体现“增量”的含义l直接医疗费用：诊断费、手术费、住院费、门急诊费和康复费l
7、直接非医疗费用：交通费和住宿费l发展性服务和特殊教育费用：康复器材费、保健品费、看护费和特殊教育费l间接疾病负担l本人因疾病而导致劳动时间减少或劳动能力降低所造成的经济损失l家属因疾病而照料目标对象导致劳动时间减少所造成的经济损失疾病经济负担的测算疾病经济负担的测算l采用发病率法(incidence based)，而不是患病率法(prevalence based)进行测算l结合研究对象各年龄段的生存率，从社会/家庭角度，测算2003年每一新发病例整个生命周期的疾病经济负担，以及全国所有新发病例整个生命周期的疾病经济负担l以医疗服务和其它相关服务的实际利用率、劳动就业率和实际收入水平为基础，测算
8、疾病的实际经济负担，而不是理想状态l贴现率取3，2003年为基线水平疾病负担的定性研究疾病负担的定性研究l疾病无形负担是指疾病对其本人及其家属造成的痛苦、悲哀、忧虑和不便，引起生命质量的下降l用半结构式访谈(semi-structured interview)与其家属进行了深入访谈l采用EQ-5D测量直接照料者的生命质量l深入研究典型案例以形成有说服力的典型个案l通过面对面的交流，揭示目标对象及家庭现实的生存状况，他们面临的困境和心底的渴望，力图客观真实地反映疾病造成的疾病负担现场调查点现场调查点l采用横断面典型调查方式l按经济发展水平高、中、低各选1个省l每个省再选取省会城市和一个非省会城市
9、河北省陕西省上海市石家庄唐山市西安市宝鸡市唐氏病人调查方案唐氏病人调查方案l在每个调查点(共5个点)，运用家庭卫生服务深入调查和机构调查的方法收集唐氏综合征疾病负担的资料l社区入户问卷调查：通过残联、辅读学校、妇幼保健院等途径寻找，全面了解研究对象及家庭的疾病负担目标对象调查目标对象调查l共调查目标对象222位l家庭地区分布l上海37名(占16.7)l河北79名(占35.6)l陕西106名(占47.7)l年龄段分布l06.99岁40名(占18.0)l718.99岁107名(占48.2)l19岁及以上75名(占33.8) 目标对象个人及家庭基本情况目标对象个人及家庭基本情况 2405101520
10、253035400-1-5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60-年龄段期望寿命美国20世纪80年代中国2003年Richard K. Eyman, Thomas L. Call. Life expectancy of persons with Down Syndrome. American Journal on Mental Retardation, 1991, 95, 6: 603-612 United Nations Development Program. Human development report 2003 经HDI调整1985
11、年美国HDI为0.8962003年中国HDI为0.7212 我国2003年0岁唐氏综合征病人的平均期望寿命为25.0岁25发病率的均数为发病率的均数为11.17/万万，95%的可信区间为的可信区间为9.97/万万-12.37/万万资料来源：资料来源：World Atlas of Birth Defects, WHO, 2003 0510152025/万奥地利以色列捷克西班牙巴塞罗那南非意大利BDRCAM葡萄牙南部意大利东北部新西兰挪威西班牙 ECEMC美国亚特兰大乌拉圭意大利 ISMAC墨西哥巴西厄瓜多尔阿拉伯智利发生率2627孕妇年龄 出生人口 唐氏活产发病率（1/1000） 唐氏病人数15
12、-192500.6925 0.1731 20-2450660.7360 3.7286 25-2949740.9160 4.5562 30-3424051.6900 4.0645 35-395334.9740 2.6511 40-447418.7060 1.3842 45-492672.7160 1.8906 合计1332818.4483 1.3842 Sources: 1. data for a sample of 13,328 births in the China Statistical Yearbook 2004. Available at http:/ 2.the birth prev
13、alence curve of Bray, Joint estimation of Down syndrome risk and ascertainment rates: a meta-analysis of nine published data sets.2829服务利用率服务利用率(%)0-6.99岁7-18.99岁19岁诊断86.5医疗康复2.53.72.7康复器材2.56.59.3营养、保健品27.524.316.0特殊教育10.043.4日常雇佣陪护3.76.7家庭日常照料82.281.3典型个案典型个案1l女，5岁l基本情况l合并房室缺损和肛门闭锁，一直未做矫正手术，平时大便非常
14、痛苦，每次都要靠家人用手指将粪便抠出 l未上过幼儿园，也未进行康复治疗，6岁时只会发简单的单音节，不太会说成句的话l家属l3岁时父亲因病下岗，母亲辞职打零工l“这孩子要是在外面，不要两天就死了，家里 负担实在太重了，都不敢再要孩子，要是能解决孩子的手术费用问题就好了”典型个案典型个案2l女，1999年12月出生l基本情况l确诊后一直坚持康复治疗到3岁左右，花费近十万元；两岁半时入普通幼儿园，现就读于专门学校l患儿已经可以自己吃饭、穿衣服，和其他小朋友一起玩，还学会了画画l家属l父亲为外企高层管理人员，母亲在家照顾患儿l“刚得知孩子的病情时，心理上无法接受，后来在志愿者协会家长的帮助下才慢慢好转
15、，现在心态已经很好了，能面对现实，愿意带孩子出去玩，多跟外面的人接触有利于孩子的健康发展” 典型个案典型个案3l男，1991年出生l基本情况l伴斜视，学习是最大的兴趣，现在某聋哑学校小学四年级随班就读l家属l母亲，原*设计院工程师，1998年提前退休，在家照顾孩子l母亲37岁生下孩子，为培育孩子付出了极大的心血。为让更多的人来关注智障儿童，为使更多的智障儿童母亲，鼓起坚定的信心面对现实，积极参与到照顾智障孩子的社会工作中，一直在向社会进行呼吁l“虽然放弃了自己心爱的专业，但是把培养孩子看成是自己的一个新专业。用心去教育他、培养他，从中也会得到许多的乐趣。”疾病的无形负担疾病的无形负担l巨大的心
16、理压力和精神痛苦（68.5%）l“极度焦虑、不安”、“精神都要崩溃了”、“社会歧视”、 “无法用文字来形容”l家庭关系和日常生活被扰乱（59.5%）l“每时每刻都要操心，他经常把家里搞的乱七八糟，家中没有正常的生活秩序，夫妻间经常为孩子的事吵架生气，邻居关系不好，亲戚也疏远了，我们从来都没敢想过像别人一样的生活” 疾病的无形负担疾病的无形负担l无法正常工作，失去发展机会，家庭陷入经济困境（47.3%）l一位33岁的“老”父亲说：“带上这样的孩子没有办法上班，只好办理了停薪留职手续，生活压力大，生活没有了可靠的保障，每天晚上跑摩的来维持正常生活”l对未来生活的担忧l“现在我们还在，还能管孩子，将
17、来我们死了怎么办？” 评价唐氏综合征的预防策略评价唐氏综合征的预防策略http:/www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/index.html 研究的方法学模型研究的方法学模型预防唐氏的产前筛查诊断主要策略预防唐氏的产前筛查诊断主要策略l策略1：无任何产前筛查、诊断措施，自然状态l策略2：对35岁以上的高危孕妇进行羊膜腔穿刺，取材进行产前诊断，35岁以下孕妇处于自然状态l策略3：在孕14-20周时对所有年龄段的孕妇先行外周血两联筛查（AFP+HCG），然后对筛查阳性者进行羊膜腔穿刺，取材作产前诊断40参数初始值范围DS 发病率（）孕妇总体人群1.1170.64-1.83
18、5 岁及以上孕妇5.322.59-15.135 岁以下孕妇0.880.576-2.02两联筛查的灵敏度(%)(检出率)7060-80两联筛查的假阳性率53-12羊膜腔穿刺的灵敏度与特异度10098-100筛查的接受率（%）5030-80筛查阳性人群羊膜腔穿刺的接受率（%）3621-5035 岁以上孕妇的比例(%)53-1035 岁以上人群羊膜腔穿刺的接受率（%）2510-50羊膜腔穿刺相关流产率（%）0.90.5-1.5确诊 DS 后终止妊娠率（%）100100人群自然流产率（%）4.264.26两联筛查例均费用（元）12060-180遗传咨询例均费用（元）124-18产前诊断例均费用（元）(
19、含羊膜腔穿刺、细胞核型分析)500300-800终止妊娠引产例均费用（元）20001500-2500流产例均费用（元）20001000-300041期望结果策略 1策略 2策略 3诊断 DS00.671.39活产 DS11.1710.369.73诊断引起正常胎儿流产01.130.80自发流产426426426正常胎儿活产9562.839561.849562.08安全性指数-1.690.58合计100001000010000假设1万名孕妇的队列4243我国和英国产前筛查和诊断收费标准比较我国和英国产前筛查和诊断收费标准比较筛查阳性产前诊断（染色体核型分析）检出唐氏综合征超声诊断检出唐氏综合征检出
20、18三体综合征检出13三体综合征检出其他染色体异常产前诊断（染色体核型分析）检出神经管畸形筛查阳性唐氏产前诊断项目的收费标准与唐氏产前诊断项目的收费标准与标准成本比较标准成本比较唐氏产前筛查标准成本的构成唐氏产前筛查标准成本的构成48495051筛查工作开展效果好较好广州珠海唐山湖州长沙兰州衢州成都秦皇岛怀化内江定西一般较差较差一般较好好社会经济发展水平胎儿染色体非整倍体的无创产前检胎儿染色体非整倍体的无创产前检测测（non-invasive prenatal testing, NIPT）技术评估技术评估文献纳入排除流程图文献纳入排除流程图Cochrane Library、Medline、EM
21、BASE、ISI Web of Science和Biosis previews （n=1117）万方数据库、中国知网数据库、中国生物数据库和医学文献数据库（n=81）待筛选摘要文献（n=1198）待筛选全文文献（n=402）由摘要排除文献（n=790）：- 非原始研究（n=315）- 非怀孕妇女（n=13）- 非检测胎儿21-三体综合征(n=143)- 非大规模平行测序技术（n=287）- 未使用金标准诊断（n=2）- 未汇报精确的2x2四格表结果（n=36）检索按纳入标准筛选待质量评阅文献（n=27）最终纳入进行系统综述及Meta分析文献（n=25）由全文排除文献（n=375）：- 非原始研
22、究（n=174）- 非检测胎儿21-三体综合征（n=38）- 非大规模平行测序技术（n=40）- 未使用金标准诊断（n=71）- 未汇报精确的2x2四格表结果(n=52)质量评价未达标准排除文献(n=2)- QUADAS-2评价工具“低风险”评价指标数=3（3/7）Meta分析结果分析结果l该方法的合并敏感度和合并特异度相当该方法的合并敏感度和合并特异度相当高高该方法的检测价值高该方法的检测价值高指标指标效应值效应值95%CI异质性检异质性检验（验（I2%）P值值合并敏感度合并敏感度0.9990.948-1.00036.360.04合并特异度合并特异度1.0000.999-1.00092.32
23、0.00合并阳性似然比合并阳性似然比2255.465666.074-7637.46981.950.00合并阴性似然比合并阴性似然比0.0010.000-0.05586.310.00合并诊断比值比合并诊断比值比3.4*1063.1*104-3.8*108100.000.00l信息过度信息过度(information overload)与敏感信息与敏感信息l“信息过度信息过度”:孕妇夫妇要能真正理解所有信息及其背后的含义，且在孕妇夫妇要能真正理解所有信息及其背后的含义，且在有限的时间内做出决策，难度可想而知有限的时间内做出决策，难度可想而知l可能暴露非医学信息，如父系信息可能暴露非医学信息，如父系
24、信息(paternity)l选择性流产选择性流产vs未来儿童的权益未来儿童的权益l反对者们认为这等同于基因表型的歧视（反对者们认为这等同于基因表型的歧视（expressivist objection），），是对唐氏患者的歧视是对唐氏患者的歧视l支持者认为，若孕妇夫妇不希望拥有一个患有严重疾病或残疾的孩子，支持者认为，若孕妇夫妇不希望拥有一个患有严重疾病或残疾的孩子，那么流产就被认为公正那么流产就被认为公正社会伦理评价社会伦理评价l警惕知情同意的偏失警惕知情同意的偏失l产前筛查前的知情同意实际执行不理想产前筛查前的知情同意实际执行不理想l给孕妇某种给孕妇某种“无声的讯号无声的讯号”该项检测是一项
25、该项检测是一项“不该避免不该避免”或或“所期望所期望”的检测，使得孕妇没有机会深思熟虑就接受的检测，使得孕妇没有机会深思熟虑就接受lB2C模式的隐忧模式的隐忧l在相关规范制度尚不健全，质量管控缺位，人们对检测结果在相关规范制度尚不健全，质量管控缺位，人们对检测结果存在理解偏误，专业规范化的遗传咨询服务与咨询流程缺乏的存在理解偏误，专业规范化的遗传咨询服务与咨询流程缺乏的情况下，商业机构直接面向顾客提供服务会产生伦理与社会问情况下，商业机构直接面向顾客提供服务会产生伦理与社会问题题社会伦理评价社会伦理评价Contingent screening with NIPT versus current
26、practicel条件筛查比当前临床筛查更有效，在低的成本下可以得到一个好的效益l条件筛查可以得到一个较好的产出-如筛查出更多的唐氏儿减少做有创诊断且降低了由此导致的胎儿流产的风险；成本仅相对提高10%国外经济学评价文献主要观点国外经济学评价文献主要观点Contingent screening with NIPT versus universal NIPT screeningl 条件筛查比NIPT作为临床初筛更有效益l 条件筛查的成本比NIPT作为临床初筛成本更低l 如果NIPT的成本可以降低到一定程度，那么未来将NIPT作为临床初筛更加可能小结与政策建议小结与政策建议http:/www.cd
27、c.gov/ncbddd/birthdefects/index.html出生缺陷疾病负担的特征出生缺陷疾病负担的特征社会接受性社会接受性社会保障社会保障支持网络支持网络劳动生产力劳动生产力医疗康复医疗康复教育服务教育服务家庭层面家庭层面巨大的心理压巨大的心理压力和精神负担力和精神负担沉重的沉重的经济经济 压力压力严重扰乱严重扰乱正常生活正常生活和工作和工作社会层面社会层面病人层面病人层面结构畸形结构畸形功能障碍功能障碍社会接受性社会接受性家庭层面家庭层面社会层面社会层面政策建议一政策建议一政策建议二政策建议二l建立完善的社会支持网络，切实改善残疾人群建立完善的社会支持网络，切实改善残疾人群及其
28、家庭的生存状况及其家庭的生存状况 l开展早期系统干预，促进残疾人群回归社会l提供更多优惠和福利，提高残疾人群保障水平l重视残疾人群就业问题，改善个人家庭经济条件l加强心理支持和疏导，提高残疾人群及家庭成员生命质量筛查诊断序筛查诊断序贯策略的成本贯策略的成本效果不佳效果不佳病人角度病人角度病人的需要和偏好，以及对侵入性治疗的观点、心理和伦理因素等组织因素组织因素预防干预措施提供方式，质量控制，资源的优化配置价格因素价格因素医疗服务的价格以及服务项目间比价的合理性临床效果临床效果 是否存在比孕中期两联筛查更好的筛查策略?WHO有关出生缺陷的决议有关出生缺陷的决议WHO有关出生缺陷的决议有关出生缺陷的决议WHO有关出生缺陷的决议有关出生缺陷的决议66研究方法研究方法婴儿3440周死产生后几小时孕妇死亡换血疗法存活妊娠毒血症难产婴儿充分输血，并发症很少输血不足，贫血感染自发性骨折牙疾神经系统并发症脾肿大脾切除术鼻出血慢性腿部溃疡铁负荷 发育内分泌 心脏并发症血源性感染 迟缓、延迟 骨质疏松疾病自然史疾病自然史-地贫-地贫010岁青春期20岁左右-地贫地贫 Markov模型示意图模型示意图
