1、1 1 一、对新一轮医院评审的认识一、对新一轮医院评审的认识 三、医院评审现场评价情况三、医院评审现场评价情况主主 要要 内内 容容 2 四、做好医院评审的建议四、做好医院评审的建议 二、医院如何做好迎评工作二、医院如何做好迎评工作一、对新一轮医院评审的认识一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（一）新一轮医院评审的内容（二）（二）新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点3一、对新一轮医院评审的认识一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（一）新一轮医院评审的内容（二）（二）新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点4 （一）新一轮医院评审的内容（一）新一轮医院评审的内
2、容 5四个维度评价力求真实客观四个维度评价力求真实客观医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书医院自评报告书行政核查报告书行政核查报告书病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监测系统质量监测系统（HQMSHQMS）PDCAPDCA的实践与检验的实践与检验程序化标准化管理程序化标准化管理坚持质量持续改进坚持质量持续改进患者满意度测评患者满意度测评职工满意度测评职工满意度测评书面评价书面评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价一、对新一轮医院评审的认识一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（一）新一轮医院评审的内容（二）新一轮医院评审的特点
3、（二）新一轮医院评审的特点61 1、新理念、新理念2 2、新标准、新标准3 3、新方法、新方法4 4、新模式、新模式7 （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 1 1、新理念、新理念8医院整体组织医院整体组织/ /系统系统持续的病人照护流程持续的病人照护流程以病人为中心以病人为中心医疗质量、病人安全医疗质量、病人安全常态化管理常态化管理结构结构过程过程结果结果反馈反馈“以病人为中心以病人为中心”的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人受到的照护是否达到了标准要求，医院
4、的管理是否规范化、精细化、科学化。受到的照护是否达到了标准要求，医院的管理是否规范化、精细化、科学化。 “ “以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”n服务内容、服务流程、实施方法、评价原则服务内容、服务流程、实施方法、评价原则 （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 1 1、新理念、新理念9 强调质量持续改进强调质量持续改进n医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价 强调系统、全面、健康、可持续强调系统、全面、健康、可持续n精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力 （二）新一轮医院
5、评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 2 2、新标准、新标准10新标准共设置新标准共设置7 7章、章、7373节、节、378378条、条、637637款标准与监测指标；款标准与监测指标；第第1-61-6章共章共6767节、节、342342条、条、637637款标准，其中款标准，其中“核心条款核心条款” 48 48款，用款，用“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节、节、3636条监测指标。条监测指标。 （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性） 6 31 33 4 第二章（医院服务）第二章（
6、医院服务） 8 33 38 5 第三章（患者安全）第三章（患者安全） 10 25 26 4 第四章（医疗质量安全管理与第四章（医疗质量安全管理与 持续改进）持续改进） 27 163 380 27 第五章（护理管理与质量持续第五章（护理管理与质量持续 改进）改进） 5 30 53 2 第六章（医院管理）第六章（医院管理） 11 60 107 6 第七章（日常统计学评价）第七章（日常统计学评价） 6 36 总总 计计 73 73 378 378 637 637 48 48 第一章至第七章各章节标准与监测指标分布第一章至第七章各章节标准与监测指标分布三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 实施细则
7、实施细则(2011(2011版版) ) 11n20042004年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流程程“共同愿景，新的路径共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。患者安全和质量的操作标准。n追踪方法学（追踪方法学（Tracer methodology)Tracer methodology)就是这种全新设计现场就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服治疗、护理、服务经
8、历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。务系统。n20062006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCIJCI评价。评价。 （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 3 3、新方法、新方法追踪方法学追踪方法学123 3、新方法、新方法打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证 追追踪踪检检查查 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪 跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连
9、续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。 （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 13访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景
10、与目标，组织结构，岗位描述，医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：设备安全，水电气设备安全，水电气供应，医疗废物处供应，医疗废物处理，服务及时性，理，服务及时性，清洁消毒等清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管、科主任、部门主管、科主任、护士长、质控员护士长、质控员评价要点：评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（质量管理制度，质量改进活动记录（PDCAPDCA、
11、QCCQCC），不良事件报告流程（），不良事件报告流程（RCARCA），单病种），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价、用药安全、院感控制、医患关系价、用药安全、院感控制、医患关系访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团力评估方法，职工执行力与团队合作状况。队合作状况。访谈人员：访谈人员：
12、部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安管理计划，信息安全，病历管理全，病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：部门主管、员工、部门主管、员工、病人或家属病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量医疗安全，病历质量三级查房等三级查房等访谈人员：访谈人员：病人或家属、科室主病人或家属、科室主任、医生、护士长、任、医生、护士长、护士、服务人员护士、服务人员 评价者评价者质控、医政、医质控、医政、医患管理部门患管理部门医院管理医院管理管理组追踪地图管理组追踪地图144 4、新模式、新模式15l 综合管理组综合管理组l 医护一组（医疗药事组）医护一组（医疗药事组）l
13、医护二组（护理院感组）医护二组（护理院感组） （二）新一轮医院评审的特点（二）新一轮医院评审的特点 由经过培训的专业化评审员分三组进行评价：由经过培训的专业化评审员分三组进行评价：16二、医院如何做好迎评工作二、医院如何做好迎评工作1 1、成立机构，分解任务、成立机构，分解任务2 2、加强培训，掌握方法、加强培训，掌握方法3 3、熟悉内容，抓住重点、熟悉内容，抓住重点4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 二、医院如何做好迎评审工作二、医院如何做好迎评审工作 （1 1）成立机构）成立机构 l成立评审办公室，配备专职工作人员成立评审办公室，配备专职工作人员 l全院各临床、医技科室、各职能
14、处室设置质管员兼评审员全院各临床、医技科室、各职能处室设置质管员兼评审员 1 1、成立机构，分解任务、成立机构，分解任务 18（2 2）分解任务）分解任务 1 1、成立机构，分解任务、成立机构，分解任务 19评审任务书评审任务书 所有本科室需完成所有本科室需完成 的评审工作的评审工作 637637款款 47964796要素分解至全院所有部门要素分解至全院所有部门 20 2 2、加强培训，掌握方法、加强培训，掌握方法 （1 1）全院、全员加强培训）全院、全员加强培训l 对全院、全员培训对全院、全员培训l 医务、院感、护理等部门分片培训医务、院感、护理等部门分片培训l 全院质量管理员（评审员）培训
15、全院质量管理员（评审员）培训 l 入科室对科室全员进行培训入科室对科室全员进行培训 21 2 2、加强培训，掌握方法、加强培训，掌握方法 -P -P 计划计划 -D -D 执行执行 -C -C 检查检查 -A -A 行动行动执行，执行，实地实地去做，实现计去做，实现计划中的内容划中的内容计划，计划，有针有针对性地制定计划，对性地制定计划，确定活动方确定活动方针和目标针和目标检查，检查，监测、监测、分析总结执行计分析总结执行计划的结果，注意划的结果，注意效果，找出问题效果，找出问题行动，行动，总结总结出成功经验和失出成功经验和失败教训，巩固成败教训，巩固成绩，克服缺点绩，克服缺点（2 2）掌握方
16、法（）掌握方法（PDCAPDCA质量改进模式）质量改进模式）综合管理综合管理（213213款）款）医疗药事医疗药事（221221款）款）护理院感护理院感（203203款）款）公共条款公共条款（3131款）款）22 3 3、熟悉内容，抓住重点、熟悉内容，抓住重点 637637款评审标准各检查组分布款评审标准各检查组分布（1 1）检查内容）检查内容4848项核心条款项核心条款23 3 3、熟悉内容，抓住重点、熟悉内容，抓住重点 l 重点条款和指标重点条款和指标章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性） 6 31 33 4 第二章（医院服务）第二章（医
17、院服务） 8 33 38 5 第三章（患者安全）第三章（患者安全） 10 25 26 4 第四章（医疗质量安全管理与持续改进）第四章（医疗质量安全管理与持续改进） 27 163 380 27 第五章（护理管理与质量持续第五章（护理管理与质量持续 改进）改进） 5 30 53 2 第六章（医院管理）第六章（医院管理） 11 60 107 6 第七章（日常统计学评价）第七章（日常统计学评价） 6 36 总总 计计 73 73 378 378 637 637 48 48 章章 款（比例）款（比例） 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性） 26（12.21%）4第二章（医院
18、服务）第二章（医院服务） 27（12.68%）2第三章（患者安全）第三章（患者安全） 3（1.41%）1第四章（医疗质量安全管理与持续改进）第四章（医疗质量安全管理与持续改进） 52（24.41%）2第五章（护理管理与质量持续第五章（护理管理与质量持续 改进）改进） 0（0）0第六章（医院管理）第六章（医院管理） 105（49.30%）6总总 计计 213 213 15 15 综合管理组检查内容各章节分布综合管理组检查内容各章节分布24 3 3、熟悉内容，抓住重点、熟悉内容，抓住重点 l 重点条款和指标重点条款和指标-非计划再次手术非计划再次手术 1 1、有相关管理制度与流程，有医师与护理人员
19、培训；、有相关管理制度与流程，有医师与护理人员培训；2 2、将控制、将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为对手术科室质量评价作为对手术科室质量评价 的重要指标和手术医师资格评价、再授权的重要依据；的重要指标和手术医师资格评价、再授权的重要依据；3 3、主管部门有监测、原因分析、反馈、整改，有成效。、主管部门有监测、原因分析、反馈、整改，有成效。 3 3、熟悉内容，抓住重点、熟悉内容，抓住重点 25l 重点条款和指标重点条款和指标-住院时间超住院时间超3030天患者天患者 1 1、有明确管理规定对住院时间超过、有明确管理规定对住院时间超过3030天的患者进行管理与评价；天的患者进行管理与评价
20、；2 2、科室将住院时间超、科室将住院时间超3030天患者作大查房重点，有评价分析记录；天患者作大查房重点，有评价分析记录；3 3、主管部门、定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施；、主管部门、定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施；4 4、根据对超过、根据对超过30 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 3 3、熟悉内容，抓住重点、熟悉内容，抓住重点 26l 重点条款和指标重点条款和指标27 4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 （1 1）科室层面）科室层面将医院评审与科室日常质量管理工作相结合将医院评审与科室日常质量管理工作相结合28
21、 4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 29（1）科室层面）科室层面对照评审标准，扎实开展自评工作对照评审标准，扎实开展自评工作科室质量安全管理团队做好质量改进记录科室质量安全管理团队做好质量改进记录（1 1）科室层面）科室层面30写自己所做的写自己所做的做自己所写的做自己所写的检查自己做过的检查自己做过的纠正自己做错的纠正自己做错的 4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 模拟开展追踪检查模拟开展追踪检查31 4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 （2 2）职能处室层面）职能处室层面及时反馈和点评检查结果及时反馈和点
22、评检查结果（2 2）职能处室层面）职能处室层面32 4 4、开展自查，强化监管、开展自查，强化监管 三、医院评审现场评价情况三、医院评审现场评价情况33（一）检查流程安排（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例（三）现场检查实例三、医院评审现场评价情况三、医院评审现场评价情况34（一）检查流程安排（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例（三）现场检查实例35 （一）检查流程安排（一）检查流程安排 以现场检查为主，采用追踪方法，辅以查阅资料以现场检查为主，采用追踪方法，辅以查阅资料1 1、检查时间、检查时间时间时间内
23、容内容第一天第一天听取医院汇报、全天现场检查听取医院汇报、全天现场检查第二天第二天全天现场检查全天现场检查第三天第三天上午：现场检查和访谈上午：现场检查和访谈下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会第四天第四天上午：总结、反馈上午：总结、反馈依据医院规模，检查天数有所不同，一般为四天。依据医院规模，检查天数有所不同，一般为四天。2 2、检查分组、检查分组36 （一）检查流程安排（一）检查流程安排 检查分组检查分组综合管理组综合管理组( (重点检查环重点检查环境安全与危机管理境安全与危机管理)2)2人人医护一组医护一组( (重点检查用重点检查用药安全药安全) )
24、2 2人人医护二组医护二组( (重点检查院重点检查院感控制感控制) 2) 2人人公共条款如手卫生、消防、医用垃圾、急救设备、应急管理等，三组都会涉及公共条款如手卫生、消防、医用垃圾、急救设备、应急管理等，三组都会涉及第第1-61-6章共章共6767节节342342条条637637款款平均分配每组完成近平均分配每组完成近220220个条款个条款检查涉及全院临床医技科室和行政后勤部门检查涉及全院临床医技科室和行政后勤部门 （一）检查流程安排（一）检查流程安排 37l临床科室：临床科室：急诊科、麻醉科、手术室、重症医学科、心内急诊科、麻醉科、手术室、重症医学科、心内科（含心脏介入中心）、普通外科、泌
25、尿外科、骨科、心外科（含心脏介入中心）、普通外科、泌尿外科、骨科、心外科、胸外科、疼痛科、呼吸内科、消化内科、血液科、儿科、科、胸外科、疼痛科、呼吸内科、消化内科、血液科、儿科、血透中心、中医科室等；血透中心、中医科室等；l医技科室：医技科室：检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、放疗科、核医学科、药学部、营养科等。放疗科、核医学科、药学部、营养科等。3 3、检查路线、检查路线（1 1）必查科室）必查科室 （一）检查流程安排（一）检查流程安排 38l 行政部门：行政部门：医务、质管、保卫、门诊、医保、医患、病案、医务、质管、保卫、门诊、医保、医患、病案
26、、医工、人力资源、信息、科教、财务、审计等部门，以及医工、人力资源、信息、科教、财务、审计等部门，以及党办、院办、工会等；党办、院办、工会等；l 后勤部门：后勤部门：配电室、锅炉房、氧气站、制冷机房、消防水配电室、锅炉房、氧气站、制冷机房、消防水泵机房、发电机房、中央监控室、地下车库、污水处理、泵机房、发电机房、中央监控室、地下车库、污水处理、医疗应急物资仓库、危险品库、食堂等。医疗应急物资仓库、危险品库、食堂等。l 其他：其他：临床药物试验机构、医学伦理委员会办公室等。临床药物试验机构、医学伦理委员会办公室等。（2 2）必查部门）必查部门3 3、检查路线、检查路线 （一）检查流程安排（一）检
27、查流程安排 39l临床医疗、护理、医技、药学设施设备；临床医疗、护理、医技、药学设施设备；l急救、生命支持类设备（抢救车、除颤仪等）；急救、生命支持类设备（抢救车、除颤仪等）；l水、电、气、信息等支持系统设备；水、电、气、信息等支持系统设备；l手卫生设备、冰箱、安全防护设备；手卫生设备、冰箱、安全防护设备；l灭火器、消防栓、配电箱、监控设施等。灭火器、消防栓、配电箱、监控设施等。（3 3）必查设备）必查设备3 3、检查路线、检查路线三、综合管理组现场评价三、综合管理组现场评价40（一）检查流程安排（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例（三）现场检查实例
28、（1 1）实地查看、现场检查）实地查看、现场检查（2 2）人员访谈）人员访谈（3 3）资料查阅）资料查阅1 1、检查方法、检查方法 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 41追踪方法学（个案追踪、系统追踪）追踪方法学（个案追踪、系统追踪） （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 综合管理组综合管理组评审内容评审内容人（人员）人（人员）环（环境）环（环境）法（方法）法（方法）料（原料）料（原料）机（机器）机（机器）2 2、检查要点、检查要点 “人、机、料、法、环人、机、料、法、环”1 1、人员管理、人员管理 l医院员工配置医院员工配置l员工岗位职责员工岗位职责l员工培训和教育员工培
29、训和教育l人员资质审查和授权人员资质审查和授权l员工招聘和考核员工招聘和考核l员工安全防护员工安全防护43 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 2 2、机器（设备）管理、机器（设备）管理l设备采购设备采购l设备供应设备供应l设备使用设备使用l设备维护设备维护l新设备测试新设备测试l设备召回设备召回44 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 3 3、原料（物资）管理、原料（物资）管理l耗材管理耗材管理l药品管理药品管理l试剂管理试剂管理l危险品管理危险品管理l医疗废物管理医疗废物管理l有害物质管理有害物质管理l45 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 4 4、规章制度
30、管理、规章制度管理l规章制度的制订规章制度的制订l规章制度、诊疗规范的执行规章制度、诊疗规范的执行l规章制度的更新规章制度的更新l对规范和制度执行情况的监管对规范和制度执行情况的监管46 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 5 5、环境管理、环境管理l医院建筑布局医院建筑布局l环境危害防护环境危害防护l隐私保护隐私保护l重点环境、重点部位安全监控重点环境、重点部位安全监控47 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （1 1）突发事件应急管理）突发事件应急管理48 应急预案的制定应急预案的制定 灾害脆弱性和风险点分析灾害脆弱性和风险
31、点分析 应急方案的演练计划及实施等应急方案的演练计划及实施等检查消防演练记录，病区病人疏散检查消防演练记录，病区病人疏散检查员工心肺复苏掌握情况检查员工心肺复苏掌握情况49 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （1 1）突发事件应急管理）突发事件应急管理各类应急预案演练计划及演练记录各类应急预案演练计划及演练记录50 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （1 1）突发事件应急管理）突发事件应急管理（2 2）投诉管理）投诉管理专门部门统一受理、处理投诉。专门部门统一受理、处理投诉。对投诉有监督、有记录。对投诉有监督、有记录。根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。根据患者和员
32、工的投诉，持续改进医疗服务。51 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 建筑布局是否符合患者就诊流程要求。建筑布局是否符合患者就诊流程要求。卫生、清洁、无味、防滑的卫生间。卫生、清洁、无味、防滑的卫生间。隐私保护，追踪一人一诊、床帘和窗帘。隐私保护，追踪一人一诊、床帘和窗帘。环境保护及人员职业安全防护等。环境保护及人员职业安全防护等。52 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （3 3）环境安全管理）环境安全管理隐私保护隐私保护巡查天花板或墙壁无破损巡查天花板或墙壁无破损53 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （3 3）环境安全管理）环境安全管理54医疗安全（不良）
33、事件统一管理医疗安全（不良）事件统一管理对员工的教育和培训对员工的教育和培训不良事件监测、报告措施和记录不良事件监测、报告措施和记录对不良事件进行干预和改进的有效措施等对不良事件进行干预和改进的有效措施等 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （4 4）不良事件主动上报）不良事件主动上报l制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程l不良事件报告实行统一管理不良事件报告实行统一管理l建立医疗安全（不良）事件报告系统建立医疗安全（不良）事件报告系统55 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （4 4）不良事件主动上报
34、）不良事件主动上报医用垃圾分类、运送、回收、交接、处理。医用垃圾分类、运送、回收、交接、处理。有效执行手卫生规范。有效执行手卫生规范。56（5 5）感染管理）感染管理 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （6 6）病案管理）病案管理病案首页与病历记录中的符合。病案首页与病历记录中的符合。病历质量的日常监督及干预措施。病历质量的日常监督及干预措施。病案归档率。病案归档率。57 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （7 7）后勤保障后勤保障技术岗位人员资质技术岗位人员资质维修工作维修工作及处理结果的及处理结果的记录记录交接班的记录交接班的记录水、电、气供应等应急预案水、电、气供
35、应等应急预案食品留样时间食品留样时间，食品存储、厨房内的设施安全食品存储、厨房内的设施安全供货商的执业许可证明等供货商的执业许可证明等58 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 59（7 7）后勤保障后勤保障 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 中心供电室、发电机房运行记录、交接班记录、应急预案等中心供电室、发电机房运行记录、交接班记录、应急预案等配电箱上锁，追踪电气设施安全巡查记配电箱上锁，追踪电气设施安全巡查记录录检查通风状况，追踪过滤网的清洗和实检查通风状况，追踪过滤网的清洗和实验室生物安全柜使用状况验室生物安全柜使用状况60（7 7）后勤保障后勤保障 （二）检查的方法
36、与要点（二）检查的方法与要点 消防栓、灭火器的日常管理维护记录消防栓、灭火器的日常管理维护记录 消防演练时间和记录消防演练时间和记录 库房存放符合消防安全规定库房存放符合消防安全规定 消防通道是否畅通消防通道是否畅通 员工的消防知识掌握程度员工的消防知识掌握程度 消防监控记录和异常情况处理记录消防监控记录和异常情况处理记录 监控系统对重点环节、重点部门（药库、财务、同位素、放监控系统对重点环节、重点部门（药库、财务、同位素、放射源等）的监管射源等）的监管等等61 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （8 8）消防和治安管理）消防和治安管理插头插满插座，接线板负荷过大，追插头插满插座，
37、接线板负荷过大，追踪消防巡检踪消防巡检 消防疏散通道障碍，追踪消防巡检消防疏散通道障碍，追踪消防巡检62 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （8 8）消防和治安管理）消防和治安管理设施巡查：监控及设备维护设施巡查：监控及设备维护消防安全演练记录消防安全演练记录63 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （8 8）消防和治安管理）消防和治安管理危险品、有害物质清单和标识危险品、有害物质清单和标识存放地点和保管流程存放地点和保管流程防范设施和泄漏处理程序防范设施和泄漏处理程序应急演练及改进记录应急演练及改进记录巡查：有害物质标识巡查：有害物质标识64 （二）检查的方法与要点（二
38、）检查的方法与要点 （9 9）危险品管理）危险品管理危险化学品防爆柜危险化学品防爆柜追踪院内危险化学品清单记录追踪院内危险化学品清单记录危险化学品溢出泼洒处置箱危险化学品溢出泼洒处置箱追踪化学废弃物的处置追踪化学废弃物的处置65 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （9 9）危险品管理）危险品管理（1010）设备管理）设备管理 大型医疗设备机房，如：大型医疗设备机房，如：CT/XCT/X光机光机/MRI/MRI等，追踪设备的预等，追踪设备的预防性维护记录防性维护记录 对设备上岗人员的培训和资质审核对设备上岗人员的培训和资质审核 病区内医疗设备：抢救设备（除颤仪）的定期测试，使用病区内
39、医疗设备：抢救设备（除颤仪）的定期测试，使用人员培训；小型医疗设备的维护，计量设备的校准（血压人员培训；小型医疗设备的维护，计量设备的校准（血压计）等计）等66 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 查看检查维护记录，追踪使用科室对设备完查看检查维护记录，追踪使用科室对设备完好性的检查好性的检查抢救车设置：封条编码、打开条件抢救车设置：封条编码、打开条件67（1010）设备管理）设备管理 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （1111）财务管理）财务管理总会计师制；总会计师制；对在研试验项目经费流程的规范化管理；对在研试验项目经费流程的规范化管理；内部审计情况，采购项目和经济
40、事项等审计内部审计情况，采购项目和经济事项等审计记录。记录。68 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 （1212）院务公开）院务公开医院院务信息公开情况；医院院务信息公开情况；医院医院“三重一大三重一大”执行落实情况；执行落实情况；职工代表大会情况，重大决议、计划是否向职工代表大会情况，重大决议、计划是否向职代会报告。职代会报告。69 （二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点 三、综合管理组现场评价三、综合管理组现场评价70（一）检查流程安排（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例（三）现场检查实例医院环境医院环境的清洁程的清洁程度（度（公
41、共公共区域、办区域、办公区、冷公区、冷气口、病气口、病床、手术床、手术台、产台、台、产台、检查床等）检查床等）71 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 实验区不应再有从厂家发货过来带着的原装箱，避免外来实验区不应再有从厂家发货过来带着的原装箱，避免外来的污染。的污染。厂家原装厂家原装箱不可进箱不可进入实验区入实验区72 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 垃圾垃圾( (医疗医疗废弃物废弃物) )的的储存与运储存与运送：垃圾送：垃圾桶加盖、桶加盖、 运送车加运送车加盖盖 73 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 急救车急急救车急救药品、救药品、物品管理物品管理74抢救车使用易拉得锁，登记易
42、拉得锁的号码，能了解抢救车抢救车使用易拉得锁，登记易拉得锁的号码，能了解抢救车的锁是否被动过。的锁是否被动过。 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 急救车急急救车急救药品、救药品、物品管理物品管理抢救车物品、药品分类摆放，做好标识。抢救车物品、药品分类摆放，做好标识。75 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 规范摆放规范摆放药品药品76不同药品之间设置隔板，药品因为位移造成混在一起不同药品之间设置隔板，药品因为位移造成混在一起 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 高危药品统一摆放并有标识高危药品统一摆放并有标识高危药品高危药品标识标识77 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 就诊室区拉
43、帘，保护患者隐私就诊室区拉帘，保护患者隐私 患者权益患者权益保护保护78 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 电线、插电线、插座安全问座安全问题题l 避免电线脏、污问题避免电线脏、污问题l 插座应该固定，且不超过其承受负荷插座应该固定，且不超过其承受负荷79 （三）（三）现场检查实例现场检查实例 80四、做好医院评审的建议四、做好医院评审的建议811 1、遵循新的理念，掌握新的方法、遵循新的理念，掌握新的方法2 2、关注患者安全，保护患者权益、关注患者安全，保护患者权益3 3、抓住核心条款，实现常态管理、抓住核心条款，实现常态管理4 4、以循证为导向，运用数据说话、以循证为导向，运用数据说话
44、821 1、遵循新的理念，掌握新的方法、遵循新的理念，掌握新的方法l以病人为中心，遵循持续质量改进的理念；以病人为中心，遵循持续质量改进的理念；l学会运用学会运用PDCAPDCA等管理工具和追踪方法学。等管理工具和追踪方法学。832 2、关注患者安全，保护患者权益、关注患者安全，保护患者权益l重视患者安全，对于一些医院常常视而不见但有可能重视患者安全，对于一些医院常常视而不见但有可能对患者造成严重伤害的安全隐患，要给予更多的关注；对患者造成严重伤害的安全隐患，要给予更多的关注；l站在站在“以病人为中心以病人为中心”的出发点，对照评审标准和要的出发点，对照评审标准和要求来审视医疗服务是否确实保护
45、了患者的权益。求来审视医疗服务是否确实保护了患者的权益。843 3、抓住核心条款，实现常态管理、抓住核心条款，实现常态管理l切实把握医院评审的核心和关键点，加强对重点科环节的切实把握医院评审的核心和关键点，加强对重点科环节的检查，强化部门间、科室间的沟通、协调；检查，强化部门间、科室间的沟通、协调；l避免评审与医院日常管理工作避免评审与医院日常管理工作 “ “两张皮两张皮”，将评审工作，将评审工作与医院质量体系建设紧密结合，评建并举，以评促改。与医院质量体系建设紧密结合，评建并举，以评促改。854 4、以循证为导向，运用数据说话、以循证为导向，运用数据说话l高度重视医院相关指标的监测和数据收集，加大对质量高度重视医院相关指标的监测和数据收集，加大对质量数据的分析和运用，促进质量和服务的持续改进；数据的分析和运用，促进质量和服务的持续改进；l做好各项工作的执行情况记录，记所做的，做所写的。做好各项工作的执行情况记录，记所做的，做所写的。 感 谢 聆 听！ 86
