1、 心内科 老年患者的用药管理老年患者的用药管理o 随着年龄的增长，老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄。药物代谢动力学的改变，又直接影响着组织特别是靶器官中有效药物浓度维持的时间，影响了药物的疗效。此外，老年人常同时患有多种疾病，治疗中应用药物品种较多，发生药物不良反应的机率相应增高。综述主要内容o老年人药物代谢和药效学特点老年人药物代谢和药效学特点o老年人常见药物不良反应的原因o老年人的用药原则o老年人安全用药的护理老年人药物代谢特点老年人药物代谢特点o 药物代谢动力学（pharmacokinetics），简称药动学，是研究机体对药物处置
2、的科学，即研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。老年药动学改变的特点为：药物代谢动力学过程减慢，绝大多数药物的被动转运吸收不变而主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，血药浓度增高。药物代谢包括o药物的吸收o药物的分布o药物的代谢o药物的排泄药物的吸收o 药物的吸收（absorption）是指药物从给药部位转运至血液的过程。大多数药物通过口服给药，经胃肠道吸收后进入血循环，到达靶器官而发挥效应。因此，胃肠道环境或功能的改变可能对药物的吸收产生影响。药物的分布o 药物的分布（distribution）是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运
3、的过程。药物的分布不仅与药物的贮存、蓄积及清除有关，而且影响药物的效应。药物的代谢o 药物的代谢（metabolism）是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。肝脏是药物代谢的主要器官。老年人肝血流量和细胞量比成年人降低40%65%。肝脏微粒体酶系统的活性也随之下降，肝脏代谢速度只有年轻人的65%。因此，药物代谢减慢，半衰期延长，易造成某些主要经肝脏代谢的药物蓄积。药物的排泄o 药物的排泄（excretion）是指药物在老年人体内经吸收、分布、代谢后，最后以药物原形或其代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。肾脏是大多数药物排泄的重要器官。老年人肾功能减退，包括肾小球滤过率降低、肾
4、血流量减少、肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低。这些因素均可导致主要由肾以原形排出体外的药物蓄积，表现为药物排泄时间延长，清除率降低。影响老年人胃肠道药物吸收的因素o 胃酸分泌减少导致胃液pH升高 o 胃排空速度减慢o 肠肌张力增加和活动减少o 胃肠道和肝血流减少影响药物在体内分布的主要因素o 机体的组成成分的改变：老年人细胞内液减少使机体总水量减少，水溶性药物，如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。老年人脂肪组织增加，脂溶性药物，如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的游离型药物成分增加。
5、如华法林与血浆白蛋白结合减少，游离型药物浓度增高而抗凝作用增强。因此，老年人使用华法林应减少剂量。影响药物在体内分布的主要因素o 药物与血浆蛋白的结合能力改变：老年人由于脏器功能衰退，同时患有多种疾病，常需用2种及2种以上的药物。由于不同药物对血浆蛋白结合具有竞争性置换作用，从而改变其他游离型药物的作用强度和持续时间。老年人药效学特点老年人药效学特点o 药物效应动力学（pharmacodynamics）简称药效学，是研究药物对机体的作用及作用机制的科学。老年药效学改变是指机体效应器官对药物的反应随老化而发生的改变。老年药效学改变的特点包括：对大多数药物的敏感性增高、作用增强，对少数药物的敏感性
6、降低，药物耐受性下降，药物不良反应发生率增加，用药依从性降低。老年人对药物耐受性降低表现o 多药合用耐受性明显下降o 对易引起缺氧的药物耐受性差o 对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降o 对肝脏有损害的药物耐受性下降o 对胰岛素和葡萄糖耐受力降低主要内容o老年人药物代谢和药效学特点o老年人常见药物不良反应和原因老年人常见药物不良反应和原因o老年人的用药原则o老年人安全用药的护理o 药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）是指在常规剂量情况下，由于药物或药物相互作用而发生与防治目的无关的、不利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传
7、素质有关的反应等。老年人常见药物不良反应o 精神症状：老年抑郁症、精神错乱、痴呆症状加重、焦虑或失眠等o 直立性低血压o 耳毒性：前庭损害的主要症状有眩晕、头痛、恶心和共济失调；耳蜗损害的症状有耳鸣、耳聋。应用氨基糖苷类抗生素和多黏菌素可致听神经损害老年人常见药物不良反应o 尿潴留：如三环类抗抑郁药和抗帕金森病药、患有前列腺增生的老年人，使用呋塞米、依他尼酸等强效利尿剂也可引起尿潴留o 药物中毒：产生肝毒性反应、肾毒性反应及心脏毒性反应。老年人服用危险性增高的药物o 镇痛药：吲哚美辛、保泰松、哌替啶等o 镇静催眠药：地西泮及巴比妥类o 心血管药物：如地高辛、双嘧达莫o 胃肠解痉药：颠茄生物碱、
8、莨菪碱o 抗组胺药：异丙嗪o 降血糖药：氯磺丙脲 老年人药物不良反应发生率高原因o 同时接受多种药物治疗o 药动学和药效学改变o 滥用非处方药主要内容o老年人药物代谢和药效学特点o老年人常见药物不良反应和原因o老年人的用药原则老年人的用药原则o老年人安全用药的护理o 合理用药（rational administration of drug）是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。蹇在金教授推荐老年人合理用药原则o 受益原则：首先要求老年人用药要有明确的指征。其次用药的受益/风险比值1。o 5种药物原则：合用药
9、种类愈多，药物不良反应发生的可能性愈高。对患有多种疾病的老年人，不宜盲目应用多种药物，可单用药物时绝不联用多种药物，用药种类尽量简单，最好5种以下，治疗时分轻重缓急，注意药物间潜在的相互作用。蹇在金教授推荐老年人合理用药原则o 小剂量原则：老年人用药量在中国药典规定为成人量的3/4；一般开始用成人量的1/41/3，然后根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无ADR为止。剂量的确定，要遵守剂量个体化原则，主要根据老年人的年龄、健康状况、治疗反应等进行综合考虑。蹇在金教授推荐老年人合理用药原则o 择时原则：择时原则即根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗。o 暂停用药原则
10、：对于服药的老年人出现新的症状，停药受益可能多于加药受益。因此，暂停用药是现代老年病学中最简单、有效的干预措施之一。执行5种药物原则时要注意o 了解药物的局限性o 抓主要矛盾，选主要药物治疗o 选用具有兼顾治疗作用的药物o 重视非药物治疗o 减少和控制服用补药老年人的常用药物最佳用药时间o 降压药治疗：非杓型高血压病应在早、晚分别服用长效降压药、杓型高血压病应在早晨服用长效降压药o 抗心绞痛药：治疗变异型心绞痛主张睡前用长效钙拮抗剂治疗、劳力型心绞痛应早晨用长效硝酸盐、受体阻滞剂及钙拮抗剂o 降糖药：格列本脲、格列喹酮在饭前半小时用药、二甲双胍应在饭后用药、阿卡波糖与食物同服主要内容o老年人药
11、物代谢和药效学特点o老年人常见药物不良反应和原因o老年人的用药原则o老年人安全用药的护理老年人安全用药的护理老年人安全用药的护理老年人安全用药的护理o 定期全面评估老年人用药情况o 密切观察和预防药物不良反应o 提高老年人用药依从性o 加强用药的健康指导定期全面评估老年人用药情况o 用药史：详细评估老年人的用药史，建立完整的用药记录，包括既往和现在的用药记录、药物过敏史、引起副作用的药物及老年人对药物的了解情况。o 各系统老化程度：仔细评估老年各脏器的功能情况，如肝、肾功能的生化指标。o 用药能力和作息时间：包括视力、听力、阅读能力、理解能力、记忆力、吞咽能力、获取药物的能力、发现不良反应的能
12、力和作息时间。o 心理-社会状况：了解老年人的文化程度、饮食习惯、家庭经济状况，对当前治疗方案和护理计划的认识程度和满意度，家庭的支持情况，对药物有无依赖、期望及恐惧等心理。密切观察和预防药物不良反应o 密切观察药物副作用：要注意观察老年人用药后可能出现的不良反应，及时处理。o 注意观察药物矛盾反应：老年人在用药后容易出现药物矛盾反应，即用药后出现与用药治疗效果相反的特殊不良反应。o 用药从小剂量开始 用药一般从成年人剂量的1/4开始，逐渐增至1/31/22/33/4同时要注意个体差异密切观察和预防药物不良反应o 选用便于老人服用的药物剂型：对吞咽困难的老人不宜选用片剂、胶囊制剂，宜选用液体剂
13、型，如冲剂、口服液等，必要时也可选用注射给药。胃肠功能不稳定的老年人不宜服用缓释剂o 规定适当的用药时间和用药间隔：根据老年人的用药能力、生活习惯，给药方式尽可能简单，既要考虑老人的作息时间，又应保证有效的血药浓度。o 其他：老年人因种种原因易出现用药依从性较差，因此当药物未达到预期疗效时，要仔细询问患者是否按医嘱用药。提高老年人用药依从性o 老年人由于记忆力减退，容易忘记用药或错用药；经济收入减少，生活相对拮据；担心药物副作用；家庭社会的支持不够等原因，导致其用药依从性差。提高老年人用药依从性o加强药物护理 ：住院的老年人：护士应严格执行给药操作规程，按时将早晨空腹服、食前服、食时服、食后服
14、、睡前服的药物分别送到患者床前，并照护其服下。出院带药的老年人：护士要通过口头和书面的形式，向老年人解释药物名称、剂量、用药时间、作用和副作用。用较大字体的标签注明用药剂量和时间，以便老年人识别。提高老年人用药依从性o 加强药物护理 ： 空巢、独居的老年人：护士可将老人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，盒子有四个小格，每个小格标明用药的时间，并将药品放置在醒目的位置，促使老年患者养成按时用药的习惯。此外，社区护士定期到老年人家中清点剩余药片数目，也有助于提高老年人的用药依从性。 精神异常或不配合治疗的老年人：护士需协助和督促患者用药，并确定其是否将药物服下。患者若在家中，应要求家属配合做
15、好协助督促工作，可通过电话追踪，确定患者的用药情况。提高老年人用药依从性o 加强药物护理 ：吞咽障碍与神志不清的老年人：一般通过鼻饲管给药。对神志清楚但有吞咽障碍的老年人，可将药物加工制作成糊状物后再给予服用。外用药物：护士应向老年人详细说明外用药的名称、用法及用药时间，在盒子上外贴红色标签，注明外用药不可口服，并告知家属。提高老年人用药依从性o 开展健康教育：护士可借助宣传媒介，采取专题讲座、小组讨论、发宣传材料、个别指导等综合性教育方法，通过门诊教育、住院教育和社区教育三个环节紧密相扣的全程健康教育计划的实施，反复强化老年人循序渐进学习疾病相关知识、药物的作用及自我护理技能，提高患者的自我
16、管理能力，促进其用药依从性。提高老年人用药依从性o 建立合作性护患关系：护士要鼓励老年人参与治疗方案与护理计划的制定，邀请老年人谈论对病情的看法和感受，倾听老年人的治疗意愿，注意老年人对治疗费用的关注。与老年人建立合作性护患关系，使老年人对治疗充满信心，形成良好的治疗意向，促进其用药依从性。提高老年人用药依从性o 行为的治疗措施 行为监测：建议老年人记用药日记、病情自我观察记录等；刺激与控制：将老年人的用药行为与日常生活习惯联系起来，如设置闹钟提醒用药时间；强化行为：当老年人用药依从性好时及时给予肯定，依从性差时当即给予批评。提高老年人用药依从性o 指导老年人正确保管药品，定期整理药柜，保留常
17、用药和正在服用的药物，弃除过期变质的药品。用药依从性的评价o Morisky推荐采用4个问题评价患者用药依从性，已广泛应用于慢性患者用药依从性的评价研究。1.“你是否有忘记用药的经历？”2.“你是否有时不注意用药？”3.“当你自觉症状改善时，是否曾停药？”4.“当你用药自觉症状更坏时，是否曾停药？”评价标准：4个问题的回答均为“否”，即为依从性佳；4个问题只要有1个或1个以上的回答“是”，即为依从性差。加强用药的健康指导o 加强老年人用药的解释工作：护士要以老年人能够接受的方式，向其解释药物的种类、名称、用药方式、药物剂量、药物作用、不良反应和期限等。必要时，以书面的方式，在药袋上用醒目的颜色标明用药的注意事项。此外，要反复强调正确用药的方法和意义。o 鼓励老年人首选非药物性措施：指导老年人如果能以其他方式缓解症状的，暂时不要用药，如失眠、便秘和疼痛等加强用药的健康指导o 指导老年人不随意购买及服用药物：一般健康老年人不需要服用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素。对体弱多病的老年人，要在医生的指导下，适当服用滋补药物o 加强家属的安全用药教育：对老年人进行健康指导的同时，还要重视对其家属进行有关安全用药知识的教育，使他们学会正确协助和督促老年人用药，防止发生用药不当造成的意外
