1、CRT/ICD器械植入后综合管理CRT/ICD植入术后管理目的n评价评价CRT疗效疗效n优化优化CRT的功能的功能n及时识别和处理及时识别和处理CRT/ICD并发症并发症n优化药物治疗优化药物治疗n对患者和家属进行宣传教育对患者和家属进行宣传教育CRT/ICD植入术后管理内容n患者管理患者管理n临床评价临床评价n药物优化药物优化n器械管理器械管理nCRT/ICD优化优化n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用CRT/ICD植入术后管理内容n患者管理患者管理n临床评价临床评价n药物优化药物优化n器械管理器械管理nCRT/ICD优化优化n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用CRT/ICD术后患者管理
2、临床评价n临床症状、体症临床症状、体症n生活质量评定生活质量评定nNYHA分级分级n运动耐量评价：氧耗量、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离分钟步行距离n心电评价心电评价n神经内分泌激素神经内分泌激素n超声波评价超声波评价nEF、MR、LVDD、LA等等nTDI评价心脏同步性指标评价心脏同步性指标CRT/ICD术后患者管理药物优化n基础心脏病的药物治疗基础心脏病的药物治疗n降压、降糖、调脂降压、降糖、调脂n改善缺血等改善缺血等n抗心衰药物治疗抗心衰药物治疗n强心、利尿强心、利尿n受体阻滞剂受体阻滞剂nACEI/ARBn抗心律失常药物抗心律失常药物n房性心律失常房性心律失常n室性心律失常室性心
3、律失常1.1.生活方式：生活方式：n限盐，避免有害物质，常规锻炼限盐，避免有害物质，常规锻炼n乐观的生活态度乐观的生活态度n控制体重控制体重 确定干重：没有水肿后确定干重：没有水肿后 限制入液量：限制入液量：2L(2009ACC/AHA2L(2009ACC/AHA指南指南) ) 每日监测每日监测CRT术后药物治疗不可缺少2.2.规范化的药物治疗规范化的药物治疗nCRTCRT术后术后24-48h24-48h：心功能心功能III-IVIII-IV级必要时加用硝酸酯类级必要时加用硝酸酯类 扩血管药扩血管药n长期治疗：长期治疗：利尿利尿+ACEI/ARB+ACEI/ARB+ 阻滞剂阻滞剂+ +洋地黄洋
4、地黄+CRT+CRTn针对病因治疗：针对病因治疗：冠心病、高血压、糖尿病冠心病、高血压、糖尿病n控制心律失常：控制心律失常：室早、房颤、室速室早、房颤、室速药物治疗不可缺少CRT植入术后管理内容n患者管理患者管理n临床评价临床评价n药物优化药物优化n器械管理器械管理nCRT/ICD优化优化n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用CRT/ICD程控目的n了解了解CRT/ICD的工作情况的工作情况n进行起搏、感知和阻抗测定进行起搏、感知和阻抗测定n优化优化CRT/ICD参数参数nAV优化和优化和VV优化优化n减少减少ICD不适当电击不适当电击n调整参数，确保调整参数，确保100%的双心室起搏，达到心
5、脏的双心室起搏，达到心脏再同步化的目的再同步化的目的n及时识别和处理及时识别和处理CRT/ICD故障故障n了解患者心律失常及心功能情况了解患者心律失常及心功能情况器械管理植入性设备的常规检查n阈值测试阈值测试 心房、左室或右室心房、左室或右室n感知测试感知测试 心房、左室、右室或心房、左室、右室或RVtip/LVtipn电池状况和导线状态电池状况和导线状态n长期的导线阻抗趋势长期的导线阻抗趋势器械管理CRT优化（超声优化）nAV优化优化 调整心房到左室的收缩顺调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈序以优化左室充盈nVV优化优化调整左右心室间的顺序以调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量优化左
6、心室的每搏量 LVRVAAV intervalVV interval AV间期优化的目标n促进双心室起搏促进双心室起搏n增加舒张期充盈时间增加舒张期充盈时间n减少舒张期二尖瓣返流减少舒张期二尖瓣返流n使左心房与左心室的使左心房与左心室的AV间期调整标准化间期调整标准化VV间期优化的目标n合适的合适的VV间期可以改善心室的机械收缩，从而实现间期可以改善心室的机械收缩，从而实现心室的电心室的电-机械耦合机械耦合n合适的合适的VV间期可以提高：间期可以提高： - 射血分数射血分数 - 心输出量心输出量 - 心腔做功的效率心腔做功的效率器械管理减少ICD不适当电击n除了由于发生恶性室性除了由于发生恶性
7、室性心律失常必须进行电治心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均疗外的其它电击治疗均称为称为ICD不适当电击不适当电击nICD不适当电击包括：不适当电击包括：误放电、反复放电（电误放电、反复放电（电风暴）、不必要的电击风暴）、不必要的电击误放电误放电( (窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF、干扰、干扰) )或反复放电或反复放电不必要的不必要的电击电击减少误放电干扰引起(1)(1)、电极导线断裂占、电极导线断裂占48%48%； 在在990990例患者中，例患者中，ICDICD除颤导线植入后除颤导线植入后5 5年和年和8 8年时，无年时，无故障率分别为故障率分别为85%85%和和60%60%。植
8、入。植入1010年后，年后，ICDICD除颤导线的除颤导线的年故障率达年故障率达20% (P0.001)20% (P 机壳机壳RV RV 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 机壳机壳每日测量每日测量RVRV机壳、机壳、RVSVC RVSVC 和和 SVCSVC机壳的阻抗机壳的阻抗基于这些测量基于这些测量, , 计算电击向量的阻抗值计算电击向量的阻抗值( (如如: RVSVC: RVSVC和机壳和机壳) ) 单线圈导线测量单线圈导线测量 RVRV机壳机壳减少误放电干扰引起(2)、T波过感知占波过感知占48%；处理：程控感知灵敏度、处理：程控感知灵敏度、Decay-del
9、ay、程控极性、程控极性、药物和重新植入药物和重新植入ICD导线或起搏导线导线或起搏导线(3)、电磁干扰、电磁干扰EMI占占 4%、肌电干扰及导线断裂肌电干扰及导线断裂2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract.1 Poster: Poole JE, et al.
10、 Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 2004.3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.减少误放电- 窦性、SVT/AF误放电窦性心律处理：处理：窦速被窦速被ICDICD误识别为误识别为VT-VT-OnsetOnset、形态学、形态学窦速被误识别为窦速被误识别为VF-VF-在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区
11、，区，并扩大并扩大SVTSVT鉴别的范围鉴别的范围减少误放电- SVT/AF 三次误放电三次误放电房颤房颤房颤房颤处理：稳定性、形态学标准处理：稳定性、形态学标准在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，并扩大区，并扩大SVTSVT鉴别鉴别的范围的范围形态学指标形态学指标联合指标联合指标心内斜率参数心内斜率参数QRSQRS宽度宽度 减少误放电- 窦性、SVT/AF 猝发性指标：鉴别窦速和室速；猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；颤动与室速；EGM EGM 宽度：通过心室宽度：通过心室EGMEGM形态，区分宽和窄形态，
12、区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；起的不恰当的治疗；ICDICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：局：1 1）快速性心律失常终止；）快速性心律失常终止；2 2）再识别）再识别原来的心律失常；原来的心律失常；3 3）再识别一个不同的心）再识别一个不同的心律失常，包括律失常，包括VTVT的加速。的加速。PR LogicPR LogicWaveletWavelet、MophyologyMophyology联合指标联合指标Wav
13、eletWavelet波形鉴别能较少波形鉴别能较少78.2%78.2%的误治的误治疗疗MorphologyRhythm IDRhythm ID运算法则，当敏感性保持运算法则，当敏感性保持100%100%时，特异性高达时，特异性高达94%94%不恰当治疗：反复放电三天内共放电三天内共放电6464次次 -ICD-ICD风暴现象风暴现象ICDICD电风暴现象（电风暴现象（electrical stormelectrical storm） 指在指在2424小时内有小时内有2 2至至3 3次以上的室速或室颤发生并使次以上的室速或室颤发生并使ICDICD放放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于电治疗，两次
14、室速或室颤的间隔时间大于5 5分钟；分钟；国外报道发生率为国外报道发生率为14%14%20%20%；常发生于常发生于ICDICD术后早期或术后早期或1 1年内；年内；处理：处理：困难困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、BB、镇静等）；镇静等）； 血运重建；血运重建； 提高起搏频率；提高起搏频率； 射频射频 心理干预等心理干预等ATPATP加速加速VTVT成功成功CDCD第一第一CDCD失败失败再次再次CDCD成功成功ATPATP“诱发诱发”VFVF反复放电：反复放电： ATPATP加速加速VTVT； ATPATP诱发诱发VFVF； 首次放电失败，再次放电；首次
15、放电失败，再次放电； ICDICD设置不当：非持续性设置不当：非持续性VTVT放电或放电或VTVT不必要放电；不必要放电； 心律失常：室上性、室性；心律失常：室上性、室性； 外界电磁干扰等外界电磁干扰等不恰当治疗：反复放电独特的快速心律失常识别区Optional VT ZoneFast VT ZoneVF ZoneFVTFVT区区via VFvia VF区区先诊断先诊断VFVF， 再鉴别出再鉴别出FVTFVT，确保不遗漏确保不遗漏VFVF的诊断，给与正确的治疗的诊断，给与正确的治疗器械管理再同步治疗的发放情况n目标目标: n心室起搏心室起搏100%（95%） n心室感知事件心室感知事件0% n
16、原因（如果没有达到上述目标）原因（如果没有达到上述目标）:n房性和室性心律失常最常见为房颤房性和室性心律失常最常见为房颤n通过心房高频时的心室频率直方图进行分析通过心房高频时的心室频率直方图进行分析n程控参数是否合适程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP)n较低的上限跟踪频率较低的上限跟踪频率n太长的太长的AV间期间期n太长的太长的PVARPn太短的心室间不应期（太短的心室间不应期（IVRP）心室感知事件高频事件心室高频事件心房高频时的心室率直方图心房高频时的心室率直方图心房高频事件趋势图心房高频事件趋势图房颤患者的CRT随访n关键是如何保持高比例的双心室起搏关键是如何保
17、持高比例的双心室起搏n阵发性房颤阵发性房颤n药物：药物：抗心律失常药物、抗心律失常药物、 受体阻滞剂受体阻滞剂n非药物：房颤的射频消融非药物：房颤的射频消融n持续性房颤持续性房颤n药物：药物： 受体阻滞剂减慢心室率受体阻滞剂减慢心室率n非药物：房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，非药物：房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，但国内行房室结消融比例不高但国内行房室结消融比例不高提高心室起搏比例的程控n频率程控频率程控n程控合适的最大跟踪频率程控合适的最大跟踪频率n房颤时程控一个较高的低限频率或模式转换频率房颤时程控一个较高的低限频率或模式转换频率n打开频率适应性打开频率适应性AV间期间期n保证心率
18、增快时能双心室起搏保证心率增快时能双心室起搏n避免程控一个较长的避免程控一个较长的PVARPn在在PVARP内的内的p波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏n心房感知敏感度程控心房感知敏感度程控n避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化n特殊功能的程控特殊功能的程控n打开房颤传导反应和心室感知反应打开房颤传导反应和心室感知反应CRT中心衰诊断功能的应用n患者活动度患者活动度n平均夜间心率平均夜间心率n心率变异性心率变异性n肺瘀血监测肺瘀血监测胸腔内阻抗高心衰恶化胸腔内阻抗下降正常心功能OptiVol 液体滁留状态监测33Op
19、tiVolTM 液体潴留监测DaysFluid Index408012016020006020408004080120160200708090Impedance心脏指南针：洞察患者状态o节律控制节律控制n每日AF负荷（DDD）o心率控制心率控制nAF时心室率（DDD）o心脏功能监测心脏功能监测n病人活动度n平均日间/夜间心室率n心率变异性（DDD）o起搏监测起搏监测n每日心房起搏百分比 心室起搏百分比小结CRT/ICD植入术后管理n患者管理患者管理n临床评价：临床评价：CRT是否有效是否有效n药物优化：心衰、抗心律失常药物药物优化：心衰、抗心律失常药物n器械管理器械管理n植入器械常规测试：起搏、感知、阻抗植入器械常规测试：起搏、感知、阻抗nCRT/ICD优化：优化：AV、VV间期优化，减少间期优化，减少ICD不适当不适当电击电击n提高双心室起搏比例（提高双心室起搏比例（95）n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用
