1、脑卒中患者的血糖管理1参考文献：中国脑卒中血糖管理指导规范目录中国患者糖尿病治疗现状中国患者糖尿病治疗现状脑卒中与血糖的关系脑卒中与血糖的关系脑卒中血糖管理指导规范脑卒中血糖管理指导规范2中国成人糖尿病患病率10.9%1Wang L, et al, JAMA. 2017;317(24):2515-23. 2013年中国成人糖尿病流行病学调查研究显示：标化的成人糖尿病患病率为10.9%糖尿病前期患病率为35.7%诊断患者中治疗比例只有32.2%接受治疗患者中血糖达标率仅49.2左右10.9%35.7%2011年3B研究纳入中国25817例2型糖尿病患者交叉、多中心观察研究显示80%的2型糖尿病患
2、者合并有心脑血管高危风险 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者80%80%合并心脑血管高危风险合并心脑血管高危风险我国2型糖尿病病人心脑血管危险因素控制不佳，在中国每5个2型糖尿病病人就有4人合并心脑血管高危风险合并心脑血管高危风险80%Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22. 糖尿病患者脑卒中风险增加 MI风险风险卒中风险卒中风险CV死亡风险死亡风险JAMA 2002;287:257081N Engl J Med 2014;371:197282增加增加4倍倍增加增加2.5倍倍增加增加3.6倍倍中国卒中的现状中国卒中的现状每十万发病率每十万发病率
3、97127143213213164卒中卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中作为中国首要死亡原因，造成了作为中国首要死亡原因，造成了22.45%22.45%的死亡的死亡72007年年脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加2020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/8.7%/年年2008国际国际“卒中卒中”杂志上发表的中国杂志上发表的中国-MONICA调查结果调查结果 2010年年2014年年亚太亚太NO1NO1高发病率高发病率 中国卒中的中国卒中的现状现状世卫组织数据显示，世卫组织
4、数据显示，20122012年我国脑卒中病人已达年我国脑卒中病人已达700700多万多万 ，发病率每年，发病率每年上升上升8.7%8.7%。预测：如果发病率维持不变的话，到预测：如果发病率维持不变的话，到20302030年我国每年将有年我国每年将有400400万人死于脑卒中，如果发病率仅增加万人死于脑卒中，如果发病率仅增加1%1%的话，到的话，到20302030年我国每年将年我国每年将有有600600万人死于脑卒中万人死于脑卒中高死亡率 中国脑卒中的现状标准化死亡率（单位）标准化死亡率（单位）1/10万）万）20102010年及年及20132013年全球疾病负担研究（年全球疾病负担研究（GBDG
5、BD）：中国的数据）：中国的数据显示脑卒中是中国第一位的死因，在世界范围内为第二显示脑卒中是中国第一位的死因，在世界范围内为第二为死因。而且为死因。而且死亡率呈现升高的趋势。死亡率呈现升高的趋势。* *中国中国132132家医院家医院1138411384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者数据显示，缺血性卒中患者1 1年累年累积复发率为积复发率为16%16%， 即每即每6 6个患者中就有个患者中就有1 1人复发人复发高复发率 卒中长期复发风险高1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. Meng X
6、, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例1每6个缺血性卒中患者中有1人卒中复发2*每3个缺血性卒中患者中有1人卒中复发1第第1年年5年内年内缺血性卒中病理基础长期存在，长期复发风险高缺血性卒中病理基础长期存在，长期复发风险高我国脑卒中复发率占世界首位我国脑卒中复发率占世界首位 高致残率高致残率：我国现存脑血管病中约：我国现存脑血管病中约70%70%存在残疾，存在残疾，30%30%存在存在重度残疾。重度残疾。高致残率 中国卒中的现状中国脑卒中危险因素脑卒中体力活动不足体力活动不足睡眠呼吸紊乱、睡眠过多睡眠呼吸紊乱、睡眠过多心脏
7、心脏病病非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤165432膳食与营养膳食与营养不良生活习惯不良生活习惯高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症12中国：66%卒中急性期患者合并高血糖章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志, 2008, 12:824-827.中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况n=55713美国：卒中恢复期合并高血糖比例更高:77%美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究n216Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:36837
8、1.14葡萄糖是脑组织最重要的能量来源脑组织占全身体重的脑组织占全身体重的2%2%，却消耗全身，却消耗全身25%25%的的葡萄糖葡萄糖。葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖原，糖原储备也极其有限。原，糖原储备也极其有限。血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。Anthony L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-158.脑组织占全身体重脑组织占全身体重2%2%2%脑组织消耗全身脑组织消耗全身
9、25%25%的的葡萄糖葡萄糖25%12.5倍!15高血糖是卒中的独立危险因素9 9项大型临床研究结果项大型临床研究结果卒中类型卒中类型病例数病例数糖尿病糖尿病比例（比例（% %）相对危险度相对危险度男性（男性（9595CICI）相对危险度相对危险度女性（女性（9595CICI）任何致命性卒中任何致命性卒中16649166494.84.83.33.3（1.9-5.71.9-5.7）4.84.8（2.8-8.42.8-8.4）任何致命性卒中任何致命性卒中3479783479781.51.52.82.8（2.0-3.72.0-3.7）任何致命性卒中任何致命性卒中16172161720.90.97.9
10、7.9（2.5-19.12.5-19.1）任何卒中任何卒中1298129817.617.61.41.4（0.4-4.20.4-4.2）2.22.2（1.6-3.11.6-3.1）任何卒中任何卒中377837788.68.61.71.7（1.0-2.91.0-2.9）1.31.3（0.7-2.50.7-2.5）任何卒中任何卒中2432243243.543.52.42.4（1.2-4.91.2-4.9）5.55.5（2.4-12.92.4-12.9）任何卒中任何卒中TIATIA573457349.39.31.41.4（1.0-2.01.0-2.0）1.71.7（1.2-2.41.2-2.4）任何缺
11、血性卒中任何缺血性卒中1624162413.813.82.62.6任何缺血性卒中任何缺血性卒中754975495.95.92.42.4（1.7-3.51.7-3.5）Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002, 9(6):618-626.16高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863. 回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖
12、尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2 2倍。倍。17最终梗死体积变化中位数最终梗死体积变化中位数cmcm3 3Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25n=25，对对72h72h血糖血糖值、值、MRIMRI梗死体积及梗死体积及NIHSSNIHSS、mSRmSR评分进行分析。评分进行分析。最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的
13、差异P0.05P0.05卒中合并高血糖增加最终梗死体积卒中合并高血糖增加最终梗死体积18Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.卒中合并高血糖患者梗死体积变化卒中合并高血糖患者梗死体积变化上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h3.5h、5 5天、天、8383天的天的影像。影像。DWI 3.5hDWI 5天T2 83天评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25n=25，对对72h72h血糖血糖值、值、M
14、RIMRI梗死体积及梗死体积及NIHSSNIHSS、mSRmSR评分进行分析。评分进行分析。19高血糖加重卒中病情，延缓恢复入院时入院时NIHSSNIHSS评分评分NIHSSNIHSS评分：评价卒中的严重程度评分：评价卒中的严重程度mRS mRS 评分：评定神经功能恢复情况评分：评定神经功能恢复情况出院时出院时mRSmRS评分评分0-10-1分比例（分比例（% %）Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.P 0.001P 0.001奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286
15、286人，有人，有238238人纳人纳入分析，入分析，结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。20P 8.7 8.7 mmol/Lmmol/L时时, , 重新开始滴注胰岛素，滴速重新开始滴注胰岛素，滴速 1 U/h 1 U/h 对糖尿病人应采用综合措施： 用ACEI或ARB严格控制血压可降低卒中的危险； 控制血糖可降低微血管并发症的危险，但严格控制血糖是否能降低卒中的发生风险还没有证据； 应用他汀可降低糖尿病人初发脑卒中的风险。 生活方式的干预。 糖尿病与缺血性脑卒中2 2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.
16、0 非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150 每个新入院病人，无论病情轻重，都必须立即查快速每个新入院病人，无论病情轻重，都必须立即查快速血糖，如果血糖，如果血糖血糖8mmol8m
17、molL L，应该即刻查尿酮体，同应该即刻查尿酮体，同时应该检测血糖，每时应该检测血糖，每1-21-2小时查快速血糖一次；小时查快速血糖一次； 如果随机血糖如果随机血糖5.6mmol5.6mmolL L ，8mmol8mmolL L ，应该每，应该每1-31-3天查一次血糖；天查一次血糖； 如果有糖尿病史的入院患者，必须检测空腹、三餐前如果有糖尿病史的入院患者，必须检测空腹、三餐前和或餐后和或餐后2 2小时，以及小时，以及夜间夜间0-30-3时血糖；时血糖； 静脉使用胰岛素只能用静脉使用胰岛素只能用短效或速效短效或速效胰岛素；胰岛素；36建议 糖尿病与脑卒中密切相关，高血糖糖尿病与脑卒中密切相关，高血糖使使脑卒中的脑卒中的患病患病率率增加增加2 2-3-3倍倍，是，是脑卒中死亡的独立危险因素脑卒中死亡的独立危险因素 规范卒中患者的规范卒中患者的血糖血糖管理，降低致残致死率管理，降低致残致死率。 综合防治相关的危险因素综合防治相关的危险因素, ,提倡提倡健康饮食、规律健康饮食、规律运动运动、减轻体重、戒烟、减轻体重、戒烟限酒，预防限酒，预防卒中的卒中的发生发生。 总 结
