1、变更管理变更管理Manangement of Chang,MOC变更管理是如何提出来的？变更管理是如何提出来的？ 什么是变更管理？什么是变更管理？ 变更管理分类及级别变更管理分类及级别? ? 哪些变更需要进行管理哪些变更需要进行管理( (流程、步骤）？流程、步骤）？ 如何进行变更管理如何进行变更管理? ? 等等一一二二三三四四一一为什么要推进变更管理？为什么要推进变更管理？ 1974 1974年年6 6月月1 1日下午，日下午， 英国英国Flixborough(Flixborough(弗利克斯伯弗利克斯伯勒）镇，一家化学厂一套勒）镇，一家化学厂一套环已烷氧化环已烷氧化装置泄漏，泄漏物料装置泄漏
2、，泄漏物料形成的蒸汽云发生爆炸，工厂形成的蒸汽云发生爆炸，工厂2828名工人死亡，名工人死亡，3636人受伤人受伤，社区近，社区近600600名受伤，事故使该工厂被夷为平地，工厂周名受伤，事故使该工厂被夷为平地，工厂周围的设施遭到极大破坏，大火燃烧了围的设施遭到极大破坏，大火燃烧了1010天才扑灭。天才扑灭。 事故装置是生产尼龙的一个工段，通过事故装置是生产尼龙的一个工段，通过氧化环已烷氧化环已烷生生产产环已酮环已酮和和环已醇环已醇混合物。工艺过程包括混合物。工艺过程包括6 6个串联的反应个串联的反应器，后一个反应器比前一个反应器安装的低一些，物料依器，后一个反应器比前一个反应器安装的低一些，
3、物料依靠重力作用逐级流经下游的每一个反应器。反应器的条件靠重力作用逐级流经下游的每一个反应器。反应器的条件是是150 150 和和0.9MPa0.9MPa。 事故发生前事故发生前2 2个月，发现第个月，发现第5 5级反应器有一道垂直的级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定用一套直径继续维持工厂生产，决定用一套直径500500mmmm的临时管道的临时管道将将4 4级与级与6 6级连通。负责设计、安装临时管道的维修人员仅级连通。负责设计、安装临时管道的维修人员仅仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图，
4、就算完成了设计。仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图，就算完成了设计。 这些参与工作的维修人员没有意识到这项工作超出这些参与工作的维修人员没有意识到这项工作超出了他们的专业能力，在设计、安装该临时管道时，他们了他们的专业能力，在设计、安装该临时管道时，他们没有考虑压力条件下膨胀节承受的径向应力、管道和其没有考虑压力条件下膨胀节承受的径向应力、管道和其中物料的重量以及物料在管道流动时的振动情况。中物料的重量以及物料在管道流动时的振动情况。 6 6月月1 1日日1616时时5353分，临时管道上的膨胀节突然破裂分，临时管道上的膨胀节突然破裂，在极短的时间内泄漏了近，在极短的时间内泄漏了近4040t t
5、易燃的工艺物料，随即形易燃的工艺物料，随即形成一个直径约成一个直径约100200m100200m的蒸汽云团，与空气形成可的蒸汽云团，与空气形成可燃性的混合物，被着火发生爆炸。燃性的混合物，被着火发生爆炸。 英国安全卫生委员会指派重大事故预防专家英国安全卫生委员会指派重大事故预防专家TrevorKletzTrevorKletz全面调查事故发生的原因和提出了解决方案。全面调查事故发生的原因和提出了解决方案。 一是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生一是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更进行审查，监督、批准。变更进行审查，监督、批准。 两个贡献：两个贡献：一个一个HazopHazo
6、p一个是英国政府根据他一个是英国政府根据他的建议建立了的建议建立了两个机构两个机构安全卫生委员会和安全安全卫生委员会和安全卫生执行局卫生执行局， 二是工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施的二是工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施的变更。工艺变更前，需要有经验的人进行系统的危害分析变更。工艺变更前，需要有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否生产不良后果，确认变更是否符合原来的设计标准、是否生产不良后果。 三是尽量减少物料在工艺系统中的存量。本次事故三是尽量减少物料在工艺系统中的存量。本次事故有有400t400t的环已烷，事故泄漏了的环已烷，事故泄漏了4040t t
7、。 四是事故摧毁了操作室，导致大量的人员伤亡，在四是事故摧毁了操作室，导致大量的人员伤亡，在工厂布局时需要充分考虑保护操作人员，以减少伤亡。工厂布局时需要充分考虑保护操作人员，以减少伤亡。 提出三项预防事故的策略：提出三项预防事故的策略： （1 1）确定危害作业场所；）确定危害作业场所； （2 2）为预防重大事故而采取控制措施；）为预防重大事故而采取控制措施； （3 3）为降低事故的破坏性而采取减缓措施。）为降低事故的破坏性而采取减缓措施。 英国政府英国政府为此出台了一系列的管理制度，其中为此出台了一系列的管理制度，其中19741974年的年的劳动安全卫生法劳动安全卫生法形成了英国现行的安全卫
8、生形成了英国现行的安全卫生立法立法框架框架。 根据这个框架，英国建立了根据这个框架，英国建立了两个机构两个机构安全卫生委安全卫生委员会和安全卫生执行局员会和安全卫生执行局，以保证安全卫生法规和各项条例，以保证安全卫生法规和各项条例的实施。的实施。 变更管理后来被西方的国防工变更管理后来被西方的国防工业和核电行业采纳。业和核电行业采纳。19761976年后开始年后开始在石化行业获得运用。在石化行业获得运用。19921992年，年，OSHAOSHA在其颁布的工艺安全管理（在其颁布的工艺安全管理（PSM)PSM)中将中将“变更管理变更管理”作为其中的作为其中的要素之一，以法规的形式要求相关要素之一，
9、以法规的形式要求相关企业加强对变更的管理。企业加强对变更的管理。杜邦公司工艺安杜邦公司工艺安全全.doc.doc 中国炼化企业最早引进使用这样做法。中国炼化企业最早引进使用这样做法。 AQ/T3034 AQ/T3034 化工企业工艺安全管理实施导则化工企业工艺安全管理实施导则4.94.9提出了变更管理要求提出了变更管理要求；GB/T24001GB/T24001、GB/T28001GB/T28001等标准等标准都提出来变更管理要求。都提出来变更管理要求。 集团公司在集团公司在HSEHSE管理体系中也对变更管理提出了要管理体系中也对变更管理提出了要求，在与杜邦公司合作中转化了变更管理标准。求，在与
10、杜邦公司合作中转化了变更管理标准。 川庆川庆20092009年制度了年制度了变更管理程序变更管理程序 317-2010 317-2010 工艺和设工艺和设备变更管理规范备变更管理规范.doc.doc邛崃邛崃1井闪爆事故通报（井闪爆事故通报（HSE委员会）委员会）.pps 即使是一个不起眼的即使是一个不起眼的工艺、设备和环境的变更，工艺、设备和环境的变更，如果不进行有效管理，就有如果不进行有效管理，就有可能导致灾难性的事故。可能导致灾难性的事故。 对工艺、设备和环境变对工艺、设备和环境变更进行管理的实质，就是对更进行管理的实质，就是对潜在事故的预防和控制。潜在事故的预防和控制。二二变更管理是什么
11、变更管理是什么? ?变更：变更：是指工艺、设备、环境和管理等永久性是指工艺、设备、环境和管理等永久性或暂时性的变化。或暂时性的变化。变更管理：变更管理：是通过工艺、设备、环境和管理是通过工艺、设备、环境和管理等永久性或暂时性的变更进行控制、避免因变等永久性或暂时性的变更进行控制、避免因变更风险失控导致事故的过程。更风险失控导致事故的过程。 二、定义与分类二、定义与分类 变更管理分变更管理分4 4类类工艺变更、设备变更、环境变更和管理变更工艺变更、设备变更、环境变更和管理变更1 1、工艺变更：、工艺变更：主要是涉及工艺流程的改变。主要是涉及工艺流程的改变。 超出生产能力的改变；超出生产能力的改变
12、； 物料介子的改变（包括成分比例的变化）；物料介子的改变（包括成分比例的变化）； 化学药剂和催化剂的改变；化学药剂和催化剂的改变； 工艺设计依据的改变；工艺设计依据的改变； 工艺控制参数的改变（如温度、流量、压力等）；工艺控制参数的改变（如温度、流量、压力等）； 操作规程、操作卡等工艺文件的改变；操作规程、操作卡等工艺文件的改变； 产品质量指标的改变；（一般）产品质量指标的改变；（一般） 工艺流程和操作条件改变；工艺流程和操作条件改变； 软件系统的改变；软件系统的改变； 其它。其它。 二、定义与分类二、定义与分类 2 2、 设备变更：设备变更： 主要是对设备设施物理条件的改变主要是对设备设施物
13、理条件的改变 设备的更新改造设备的更新改造 设备、设施设计负荷、依据的改变；设备、设施设计负荷、依据的改变； 设备和工具的改变或改进；设备和工具的改变或改进； 仪表监控系、控制系统及逻辑的改变；仪表监控系、控制系统及逻辑的改变； 安全装置及安全联锁的改变；安全装置及安全联锁的改变； 非标准的（或临时性的）维修；非标准的（或临时性的）维修； 安全报警装置位置、设定值的改变；安全报警装置位置、设定值的改变； 试验及测试操作；试验及测试操作； 设备、原材料供货商的改变；设备、原材料供货商的改变； 装置设计和安装过程布局改变；装置设计和安装过程布局改变； 设备材料代用改变；设备材料代用改变； 其他。其
14、他。 二、定义与分类二、定义与分类 3 3、环境变更：、环境变更：主要是指作业时间、空间和社主要是指作业时间、空间和社会背景发生改变会背景发生改变 社会环境变更社会环境变更 自然环境变更自然环境变更 作业区域变更。作业区域变更。4 4、管理变更：、管理变更：法律、法规和标准的变更法律、法规和标准的变更机构、人员的变更机构、人员的变更工作程序的变更。工作程序的变更。 二、定义与分类二、定义与分类一般变更一般变更同类替换同类替换重大变更重大变更 工艺、设备、环境和管理变更分工艺、设备、环境和管理变更分3 3级级 同类替换、一般、重大三级同类替换、一般、重大三级 二、定义与分类二、定义与分类 同类替
15、换同类替换 是指符合原设计参数、规格型号、材质是指符合原设计参数、规格型号、材质、生产工艺、操作方式和环境条件、管理标准、生产工艺、操作方式和环境条件、管理标准相同的更换。相同的更换。 康明斯更换成沃尔沃同样发动量的发电机是否是康明斯更换成沃尔沃同样发动量的发电机是否是同类替换？同类替换？317-2010 317-2010 工艺和设备工艺和设备变更管理规范变更管理规范.doc.doc 二、定义与分类二、定义与分类 一般变更一般变更 是指在现有设计参数、规格型号、环境条件、管理是指在现有设计参数、规格型号、环境条件、管理标准许可范围内的改变，影响较小、不造成重大工艺参数标准许可范围内的改变，影响
16、较小、不造成重大工艺参数、规格型号、环境条件、管理标准等的改变、规格型号、环境条件、管理标准等的改变。 牙轮钻头更换成相同尺寸的牙轮钻头更换成相同尺寸的PDCPDC钻头是否是一般变更？钻头是否是一般变更？ 二、定义与分类二、定义与分类 重大变更重大变更 是指影响较大、涉及重大工艺参数、规格型号是指影响较大、涉及重大工艺参数、规格型号、环境条件、管理标准的改变，导致工艺技术改变、设、环境条件、管理标准的改变，导致工艺技术改变、设施功能变化、环境风险增大、管理标准偏离等。施功能变化、环境风险增大、管理标准偏离等。 二、定义与分类二、定义与分类 工艺技术重大变更工艺技术重大变更（以钻井为例）（以钻井
17、为例） 钻井设计改变；钻井设计改变； 井口装置及控制系统型号的改变；井口装置及控制系统型号的改变； 钻井泥浆体系的改变；钻井泥浆体系的改变； 监测设备数量和位置的改变；监测设备数量和位置的改变； 超出钻机额定负荷能力的；超出钻机额定负荷能力的； 工艺流程改变；工艺流程改变； 工艺软件系统的改变。工艺软件系统的改变。 二、定义与分类二、定义与分类 装备设施重大变更装备设施重大变更（以钻井为例）（以钻井为例） 设备的更新改造或改进设备的更新改造或改进 主体设备布局改变；主体设备布局改变； 安全报警装置位置的改变；安全报警装置位置的改变； 安全装置及安全联锁的改变；安全装置及安全联锁的改变； 设备、
18、设施主要参数的改变；设备、设施主要参数的改变； 设备设施设计改变；设备设施设计改变； 重要的工艺流程的改变涉及设备改变重要的工艺流程的改变涉及设备改变 仪表控制系统的改变。仪表控制系统的改变。 （空气钻井变更、固井设计变更）（空气钻井变更、固井设计变更） 二、定义与分类二、定义与分类 环境重大变更示例环境重大变更示例（包括但不限于）（包括但不限于） 社会环境重大变更：如恐怖袭击、社会动乱社会环境重大变更：如恐怖袭击、社会动乱等由一般区域向三高区域搬迁。等由一般区域向三高区域搬迁。 自然环境重大变更：如重大疫情、重大自然灾自然环境重大变更：如重大疫情、重大自然灾害、极端恶劣天气气候等。害、极端恶
19、劣天气气候等。 作业区域重大变更：因作业区域调整产生的地作业区域重大变更：因作业区域调整产生的地形地貌重大变化、水源保护重大变化、气候重大差形地貌重大变化、水源保护重大变化、气候重大差异、社会环境重大差异等。异、社会环境重大差异等。 二、定义与分类二、定义与分类三三变更管理谁来做变更管理谁来做三、职责与管理三、职责与管理 各单位各单位主要负责人主要负责人全面负责本单位变更管理。各全面负责本单位变更管理。各分分管领导管领导按照审批权限，负责分管范围的变更审批。按照审批权限，负责分管范围的变更审批。 变更管理必须融入各单位、各部门日常业务工作之变更管理必须融入各单位、各部门日常业务工作之中。中。
20、质量安全环保处质量安全环保处是变更管理的归口管理部门，各处是变更管理的归口管理部门，各处室负责分管业务的变更管理。室负责分管业务的变更管理。 总经理办公室总经理办公室负责社会环境的变更管理。负责社会环境的变更管理。 工程技术处工程技术处负责工程施工方案、工作措施、生产负责工程施工方案、工作措施、生产 工艺的变更管理。工艺的变更管理。 装备处装备处负责设备、设施的变更管理。负责设备、设施的变更管理。 生产运行处生产运行处负责生产组织、自然环境、自然灾害负责生产组织、自然环境、自然灾害和极端恶劣气候和作业区域的变更管理。和极端恶劣气候和作业区域的变更管理。 人事处人事处负责领导干部的变更管理。负责
21、领导干部的变更管理。 劳动工资处劳动工资处负责组织机构、劳动组织和关键操作负责组织机构、劳动组织和关键操作岗位人员的变更管理。岗位人员的变更管理。三、职责与管理三、职责与管理 企管法规处企管法规处负责管理制度的变更管理，识别法律负责管理制度的变更管理，识别法律法规的变更并及时更新适用法律法规清单，针对法律法规的变更并及时更新适用法律法规清单，针对法律法规变更开展相应的合规性评价。法规变更开展相应的合规性评价。 油气合作与工程建设办公室油气合作与工程建设办公室负责油气合作与工程负责油气合作与工程建设的变更管理。建设的变更管理。 质量安全环保处质量安全环保处负责安全、环保、职业健康的变负责安全、环
22、保、职业健康的变更管理。更管理。 其它各部门其它各部门负责分管业务的变更管理。负责分管业务的变更管理。三、职责与管理三、职责与管理 各处室的变更管理职责主要包括：各处室的变更管理职责主要包括： 制定本制定本专业变更管理办法或在相应的管理规定中专业变更管理办法或在相应的管理规定中明确变更管理要求，明确分管业务的重大变更的管理明确变更管理要求，明确分管业务的重大变更的管理职责和管理要求。其中，职责和管理要求。其中，工艺、装备、人事、劳资、工艺、装备、人事、劳资、生产运行、油气合作与工程建设等部门必须生产运行、油气合作与工程建设等部门必须制定相应制定相应的变更管理办法或程序。的变更管理办法或程序。
23、建立建立分管专业的重大变更清单。分管专业的重大变更清单。 审查审查重大变更方案。重大变更方案。 检查检查重大变更方案执行情况。重大变更方案执行情况。 三、职责与管理三、职责与管理 将永久性变更将永久性变更带来的新增措施融入标准、规程、带来的新增措施融入标准、规程、或制度。或制度。 指导指导下级单位和部门实施分管专业的变更管理。下级单位和部门实施分管专业的变更管理。 各单位各单位负责负责本单位的变更管理，建立本单位的一般变本单位的变更管理，建立本单位的一般变更清单和重大变更清单。更清单和重大变更清单。 员工员工负责负责岗位相关的变更管理，落实变更风险控岗位相关的变更管理，落实变更风险控制措施。制
24、措施。三、职责与管理三、职责与管理同类替换同类替换 由基层单位组织实施。由基层单位组织实施。一般变更一般变更 由基层单位负责人申请，二级单位工程技术主管部由基层单位负责人申请，二级单位工程技术主管部门或装备主管部门负责审批，基层单位组织实施。门或装备主管部门负责审批，基层单位组织实施。重大变更重大变更 由二级单位提出申请，上报公司相关的主管部门，由二级单位提出申请，上报公司相关的主管部门，报公司领导审批，二级单位组织实施。报公司领导审批，二级单位组织实施。 公司公司确定工艺设备重大变更清单，确定工艺设备重大变更清单，各二级单位各二级单位确定确定本单位工艺设备一般变更清单、本单位工艺设备一般变更
25、清单、各基层单位各基层单位确定本单位确定本单位工艺设备同类替换清单。工艺设备同类替换清单。三、职责与管理三、职责与管理四四如何做？如何做？辨识与变更辨识与变更分类分类同类替换同类替换重大变更重大变更一般变更一般变更基层单位执行基层单位执行评估、跟踪评估、跟踪审批批实施变更实施变更是是关闭、归档关闭、归档培训、沟通培训、沟通提出申请提出申请是是否风险是否接受？风险是否接受？方案、措施方案、措施调整调整否否37四、流程与步骤四、流程与步骤1 1、变更申请、变更申请38 （1 1）提出变更：）提出变更：作业现场作业人。作业现场作业人。 （2 2）确认分级：）确认分级：作业现场负责人作业现场负责人应初
26、步判断变更类型、应初步判断变更类型、等级、影响因素、范围等情况，确认变更等级。同类替换等级、影响因素、范围等情况，确认变更等级。同类替换现场组织实施。现场组织实施。 （3 3）提出申请：按分类、分级做好实施变更前的各项）提出申请：按分类、分级做好实施变更前的各项准备工作，提出变更申请。准备工作，提出变更申请。 317-2010 317-2010 工艺和工艺和设备变更管理规范设备变更管理规范.doc.doc四、流程与步骤四、流程与步骤 现场负责人按照现场负责人按照工艺和设备变更管理工艺和设备变更管理规范规范申请表填写的要申请表填写的要求填写申请表。求填写申请表。（2 2）变更申请的内容：）变更申
27、请的内容： 变更目的；变更目的； 变更涉及的相关技术资料；变更涉及的相关技术资料； 变更内容；变更内容； 变更对健康安全环境的影响；变更对健康安全环境的影响； 对人员培训和沟通的要求；对人员培训和沟通的要求； 变更的限制条件（如时间期限、物料数量等）。变更的限制条件（如时间期限、物料数量等）。 申请责任人：作业现场负责人申请责任人：作业现场负责人四、流程与步骤四、流程与步骤2、变更评估 多专业人员组成的评估小组评估内容 潜在的安全风险评估 潜在的环境风险评估 潜在的健康风险评估 方案实施方案讨论 电气机械控制工艺其他402 2、变更评估、变更评估评估责任人：变更申请批准人评估责任人：变更申请批
28、准人评估内容评估内容潜在的安全风险潜在的安全风险潜在的环境风险潜在的环境风险潜在的健康风险潜在的健康风险控制措施及方案控制措施及方案四、流程与步骤四、流程与步骤评估方法评估方法：风险评估风险评估- PHA What If What If （故障假设（故障假设/ /检查表法）检查表法） FMEA FMEA （故障类型与影响分析）（故障类型与影响分析）41317-2010 317-2010 工工艺和设备变更管艺和设备变更管理规范理规范.doc.doc四、流程与步骤四、流程与步骤检查表法、检查表法、LECLEC法、风险矩阵法等法、风险矩阵法等3 3、变更批准、变更批准 审批人应针对变更所带来的影响进
29、行评估，决定审批人应针对变更所带来的影响进行评估，决定是否签字批准。是否签字批准。 批准：二级单位组织实施。批准：二级单位组织实施。 不批准：申请单位重新组织评估，制定控制措施不批准：申请单位重新组织评估，制定控制措施的方案。的方案。 变更审批责任人：相关部门负责人或公司主管领变更审批责任人：相关部门负责人或公司主管领导导 42四、流程与步骤四、流程与步骤 培训、沟通培训、沟通（目的告知风险，知晓在变更作业）（目的告知风险，知晓在变更作业） 变更的工艺、设备在运行前，应对影响或涉及的相变更的工艺、设备在运行前，应对影响或涉及的相关人员进行培训或沟通。变更涉及人员包括：关人员进行培训或沟通。变更
30、涉及人员包括： 变更所在区域的人员；变更所在区域的人员； 变更管理涉及的人员；变更管理涉及的人员； 相关的直线组织管理人员；相关的直线组织管理人员； 承包商、供应商人员；承包商、供应商人员； 外来人员；外来人员； 相邻装置（单位）或社区的人员；相邻装置（单位）或社区的人员； 其他相关的人员。其他相关的人员。 培训负责人：组织实施变更的负责人培训负责人：组织实施变更的负责人四、流程与步骤四、流程与步骤4 4、变更实施、变更实施 严格按照变更审批确定的内容和范围实施，并对变更严格按照变更审批确定的内容和范围实施，并对变更过程实施跟踪。过程实施跟踪。 涉及作业许可的，应按照涉及作业许可的，应按照作业
31、许可管理规范作业许可管理规范要求要求办理作业许可。办理作业许可。 涉及启动前安全检查或工艺危害分析时，应执行相关涉及启动前安全检查或工艺危害分析时，应执行相关规范。规范。 涉及的所有工艺安全相关资料及操作规程都按涉及的所有工艺安全相关资料及操作规程都按工工艺安全信息管理规范艺安全信息管理规范得到审查、修改或更新。得到审查、修改或更新。 实施的责任人：申请单位负责人实施的责任人：申请单位负责人44四、流程与步骤四、流程与步骤5 5、验证关闭、验证关闭 当变更执行完成后，应依据变更的内容变更效果的当变更执行完成后，应依据变更的内容变更效果的验证。验证。 当变更达到预期目的后，按照批准的内容执行。当
32、变更达到预期目的后，按照批准的内容执行。 当变更达到未预期目的，应分析原因，制定相应的当变更达到未预期目的，应分析原因，制定相应的措施。措施。 审批人或审批授权人对审批人或审批授权人对变更效果跟踪验证。变更效果跟踪验证。 申请单位保留变更申请审批表。申请单位保留变更申请审批表。 45四、流程与步骤四、流程与步骤6 6、变更审核、变更审核 工艺安全分委员会和设备设施可靠性分委员会应定工艺安全分委员会和设备设施可靠性分委员会应定期期( (年度年度) )审阅具体的变更审批表的适应性、相关的工艺审阅具体的变更审批表的适应性、相关的工艺安全分析的质量、变更管理的程序以及人员的培训等。安全分析的质量、变更
33、管理的程序以及人员的培训等。 工程技术或装备部门工程技术或装备部门应每半年执行一次变更管理的应每半年执行一次变更管理的专项审核，确保相关规定能被有效遵守执行。专项审核，确保相关规定能被有效遵守执行。46四、流程与步骤四、流程与步骤 川庆钻探工程有限公川庆钻探工程有限公司变更管理办法司变更管理办法3-29.doc3-29.doc四、流程与步骤四、流程与步骤48四、流程与步骤四、流程与步骤一一 变更管理的由来，变更管理的由来，英国英国Flixborough(Flixborough(弗利克弗利克斯伯勒）镇斯伯勒）镇重大事故预防专家重大事故预防专家TrevorKletzTrevorKletz两个贡献：
34、两个贡献：一个一个HazopHazop一个是英国政府根据他的建议建立了一个是英国政府根据他的建议建立了两个机构两个机构安全卫生委员会和安全卫生执行局安全卫生委员会和安全卫生执行局，二二 变更管理：变更管理：是通过工艺、设备、环境和管理是通过工艺、设备、环境和管理等永久性或暂时性的变更进行控制、避免因变更等永久性或暂时性的变更进行控制、避免因变更风险失控导致事故的过程。风险失控导致事故的过程。 分分4 4类类 每类分每类分3 3级级三三归口部门归口部门分级权限分级权限建立清单建立清单四四流程图流程图6 6步骤步骤实施责任主体实施责任主体变更管理核心是风险控制变更管理核心是风险控制变更管理关键是分级控制变更管理关键是分级控制变更管理基础是全员参与变更管理基础是全员参与
