1、心房颤动指南制定的历史20012001年，年，20062006年均为年均为ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC共同制定共同制定20102010年年ESCESC脱离了这一机制，自行制定了房颤指南脱离了这一机制，自行制定了房颤指南20122012年年ESCESC对对20102010年指南进行了更新年指南进行了更新美国至本次指南发布之前，均执行的是美国至本次指南发布之前，均执行的是20062006年指南年指南本次是美国对本次是美国对20062006年指南的更新年指南的更新关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他32014 AHA/ACC/HRS
2、指南给出了非瓣膜病房颤的定义非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.4关于非瓣膜病房颤的定义20062006年指南的定义就是如此，本次没有做明显修改年指南的定义就是如此，本次没有做明显修改各临床试验对非瓣膜病房颤入选的定义不一各临床试验对非瓣膜病房颤入选的定义不一需要同时阅读美国最近发表的瓣膜病指南需要同时阅读美国
3、最近发表的瓣膜病指南 在美国，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行在美国，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行手术或介入治疗手术或介入治疗在瓣膜病方面，我国的国情与美国可能不一样在瓣膜病方面，我国的国情与美国可能不一样急需制定我国非瓣膜病房颤的定义急需制定我国非瓣膜病房颤的定义52014AHA/ACC瓣膜病患者管理指南瓣膜病患者管理指南6关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他2014 AHA/ACC/HRS新指南变化CHA2DS2-VASc取代CHADS2危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病
4、1年龄6574岁1性别（女性）1总分92010 ESC指南已引入了CHA2DS2-VASc评分Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278新增新增CHADS2 评分中为评分中为1总分从总分从CHADS2的的6分增加到分增加到9分分2012 ESC指南将CHA2DS2-VASc作为卒中风险评估的I A类推荐 9Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐推荐推荐推荐级别级别证据证据级别级别除了低风险（年龄65 岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者（无论男女），所有房颤患者均应接
5、受抗栓治疗以预防血栓栓塞。IA抗栓治疗的选择应基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风险以及临床净获益。IA建议使用建议使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 评分系统评估作为非瓣膜性房颤患者的卒评分系统评估作为非瓣膜性房颤患者的卒中风险中风险。IA102014 AHA/ACC/HRS指南也采用了CHA2DS2-VASc评分取代沿用的CHADS2推荐推荐级别证据水平抗栓治疗应基于医患共同决策，全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险IBJanuary CT et al
6、J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014 AHA/ACC/HRS新指南新型口服抗凝药物成为治疗新选择122014年AHA/ACC/HRS指南将三种NOAC均纳入推荐推荐推荐级别证据水平推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc 2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林IA 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB无法维持无法维持INR目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制因子抑制剂剂IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗
7、之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB2010-10-19 FDA批准达比加群批准达比加群150mg和和75mg用于用于AF卒中预防卒中预防2011年年9月月 FDA批准利伐沙班用于批准利伐沙班用于AF卒中预防卒中预防2012年年12月月 FDA批准阿哌沙班用于批准阿哌沙班用于AF卒中预防卒中预防January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014年AHA/ACC/HRS指南更关注肾功能推荐推荐级别证据水平启动直接凝血酶抑制剂或启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要
8、评估肾因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次功能，治疗后至少一年重新评估一次IBCHA2DS2-VASc评分2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，可考虑减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量IIbC不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III无获益CJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.房颤合并人工
9、心脏瓣膜的抗栓治疗推荐推荐推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC无人工心脏瓣膜房颤患者停止抗凝期间接受桥接治疗需要平衡卒中和出血风险IC机械性瓣膜患者推荐华法林，目标INR应基于假体的类型和位置IB植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III有害BJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.15January CT et al J Am Coll
10、Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.持续时间48h或不明确持续时间48h高危卒中风险华法林前3后4(周) I B立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂I CNOAC前3后4(周) IIa C低危卒中风险复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药，或不抗栓治疗一种新型口服抗凝药，或不抗栓治疗IIb C 紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 （I C） 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 （I C） 在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血
11、栓则行复律；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B）2014 AHA/ACC/HRS新指南阿司匹林地位下降房颤新指南中抗栓治疗的演变CHADS2CHA2DS2-VASc2011 ACCF/AHA/HRS2012 ACCP2012 ESC2014 AHA/ACC/HRS低危患者(0分)阿司匹林81325mg无抗栓治疗 或阿司匹林75325mg不推荐抗栓可以不抗栓中危患者(1分)阿司匹林81325mg或华法林（INR23）口服抗凝药物（达比加群 150 mg优于VKA）考虑口服抗凝: VKA (INR 23); 达比加群; Xa因子抑制剂（NOAC 优于VKA）可以考虑：
12、不抗栓 口服抗凝; 阿司匹林高危患者( 2分)华法林（INR23）口服抗凝药物 （达比加群 150 mg优于VKA）推荐口服抗凝: VKA (INR 23); 达比加群; Xa因子抑制剂（NOAC优于VKA）推荐口服抗凝: VKA (INR 23); 达比加群; Xa因子抑制剂没有推荐联合抗血小板治疗没有推荐联合抗血小板治疗对对PCI后抗凝的推荐后抗凝的推荐IIb4.房颤患者CHA2DS2-VASc评分2分或以上者行冠脉再血管化（经皮或外科）后，使用氯比格雷（75mg每日一次）与口服抗凝药而不用阿司匹林可能是合理的关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大
13、空间其他心房颤动处理的理念2010和2012ESC指南中对房颤处理的理念有较多的更新 房颤的自然病史和处理策略的定位 房颤的处理流程 CHA2DS2-VASc与CHADS2理念的不同 室率控制和节律控制的原则 抗心律失常药物选择原则 美国指南这方面的论述较少，更注重罗列循证医学的证据ESC2010年指南年指南房颤长期处理：自然进程和处理房颤长期处理：自然进程和处理ESC指南：房颤指南处理流程指南：房颤指南处理流程两种评分系统的比较两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除卒中
14、2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分理念危险分层：危险分层：0低危，低危，1中危，中危，2高危高危找出真正低危，对非低危患者找出真正低危，对非低危患者淡化分层淡化分层治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）CHA2DS2-VASc的理念来自ESC2012房颤指南关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他对新型口服抗凝药的推荐和证据级别对新型口服抗凝药的推荐和证据级别2014ACC/AHA/HRS指南2012ESC指南华法林的监测频率
15、华法林的监测频率2014ACC/AHA/HRS指南ACCP9房颤患者实施PCI的处理2014ACC/AHA/HRS指南2010ESC指南房颤合并房颤合并ACSEHDA指南：允许在指南：允许在ACS或稳定冠心病患者使用或稳定冠心病患者使用NOACACC/AHA/HRS指南：在合并高危房颤的患者，指南：在合并高危房颤的患者，除非有禁忌，否则均推荐使用华法林抗凝，新型除非有禁忌，否则均推荐使用华法林抗凝，新型口服抗凝药由于没有证据，所以无法推荐口服抗凝药由于没有证据，所以无法推荐 非药物方法预防血栓栓塞非药物方法预防血栓栓塞介绍了左房耳封堵，但无推荐意见（ESC为IIb推荐）对外科手术左房耳封闭或切
16、除为IIb推荐关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他抗凝治疗的基本要求抗凝治疗的基本要求抗凝治疗，要在讨论了卒中和出血的绝对和相对风险后作出个体化的决定，并要考虑患者的评价和选择 （该条列在所有有关抗凝治疗推荐条文之前）卒中风险低中危的患者AHA/ACC/HRS指南较ESC指南更为宽松2014 AHA/ACC/HRS指南推荐推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分为评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑不抗凝，的非瓣膜性房颤，可以考虑不抗凝，使用一种口服抗凝药或阿司匹林治疗
17、使用一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC2012 ESC指南推荐推荐级别证据级别对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者 (如年龄65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IBCHA2DS2-VASc 评分1的患者, 基于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:经剂量调整的VKA (INR 23); 或直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.Camm A
18、J et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253桥接治疗？桥接治疗？对无机械瓣的患者，要根据卒中和出血风险和中断抗凝的时间来确定 ESC指南，对ACS/PCI的患者，若血栓栓塞风险很高，建议不停用华法林关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他射频消融与抗凝35推荐推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平在手术和术后随访中不能接受抗凝治疗的患者不应进行房颤导管消融III有害C不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复窦律III有害CJanuary CT et al J Am Coll Cardiol.
19、2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.药物转复房颤的推荐差别药物转复房颤的推荐差别药物药物给药途径给药途径美国指南美国指南ESC指南指南 多非利特多非利特口服口服IA- 氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服IAIIaB*IAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服IAIIaB*IAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉 IIaAIA*从2006年指南的IA调为IIaB胺碘酮在预激综合征的患者有害胺碘酮在预激综合征的患者有害根据个案（2例）文献制定了这一推荐ESC指南为Ic推荐节律控制流程图节律控制流程图射频消融的地位射频消融的地位提出对持续性房颤RFCA也可作为首选个人体会个人体会本次指南是对2006年指南的更新，有很大进步，有些甚至超过了ESC指南在房颤处理理念方面，本次指南不如ESC指南有新意美国指南在推荐级别上倾向于比较保守 美国指南给处理留下了较大的空间 学习这份指南，更重要的是结合我国的具体情况以及我们的成功经验，根据不同患者的病情正确地应用各种措施。 十分希望我国心律失常界的所有精英，能联合起来尽早制定出一份具有我国特色的权威性房颤指南 谢谢谢谢
