1、临床证据的类型和来源Type and resources of clinical evidence2循证医学主要内容 循证医学(evidence-based medicine, EBM)意为“遵循证据的医学”，是一种积极寻求和应用最佳证据，用以指导临床实践的医学。 四大原则三大要素两大核心五个步骤五个步骤3循证医学主要内容-4大原则止于至善止于至善 关注实践的效果及后效评价关注实践的效果及后效评价 参考当前最好的证据决策参考当前最好的证据决策 基于问题的研究基于问题的研究 止于至善止于至善后效评价后效评价参考当前最好的证据决策参考当前最好的证据决策基于问题的研究基于问题的研究4West Chi
2、na Hospital of SCU循证医学主要内容-3大要素参照参照医师医师自自己多年临床己多年临床实践经验和实践经验和在检查病人在检查病人所得到的第所得到的第一手临床资一手临床资料料 自觉、准确、公正地根据现有自觉、准确、公正地根据现有最好的证据最好的证据来决定对每一个病来决定对每一个病人的治疗选择人的治疗选择 尊重尊重病人病人的的选择和意愿选择和意愿，将病人的，将病人的意愿提到很意愿提到很高的程度上高的程度上 5West China Hospital of SCU循证医学主要内容-2大核心证据要分级证据要分级推荐有级别推荐有级别 6West China Hospital of SCU循证
3、医学主要内容-5个步骤7证据资源分布5S金字塔模型及代表性数据库尚在研发中尚在研发中CE、PIER、Up to Date 、DynamedACP Journal Club Cochrane Library、 AHRQ、NICE 、DARE PubMed、EMBase、SinoMed 5S5S模型模型代表性数据库代表性数据库8目录证据的类型和分级证据来源如何选择数据库临床证据的类型和分级1RCTProspective Cohort Retrospective CohortCase-control studyCross-sectional studyCase reportOpinions, con
4、sensusAnimal studyIn vitro study确定问题类型 p病因/不良反应p诊断p治疗/预防p预后 EBM GL/SR/CohortEBM GL/SR/diagnostic testEBM GL/SR/RCT/CohortEBM GL/SR/Cohort最佳证据类型 临床证据的来源213West China Hospital of SCU临床证据的来源书籍或杂志 教科书 药典 专著 专业杂志 专业报纸 指南 共识数据库MedlinePubmedWOS万方CNKI网站丁香园NIHNHS如何选择数据库3你经常使用哪些数据库？p Pubmed/Medlinep Embasep O
5、VID EBM Reviewersp Cochrane Libraryp Clinical evidencep ACP journal clubp Sumsearchp Tripdatabasep BestBETsp NHS evidenceUptodateDynamedEssential evidence plusWest China Hospital of SCUUptodateDynamedEssential evidence plus你经常使用哪些数据库？传统数据库检索单个文献评价文献质量应用于临床积累/更新新型循证数据库PICO原则分解临床问题标准明确/检索全面严格评价分级推荐即时更
6、新内容相对较少昂贵18192023West China Hospital of SCU如何选择数据库 计算机辅助决策系统: ?System 整合的循证证据: UptodateSynopses 系统评价: CochraneSyntheses 原始研究: PubmedStudies数据库的选择p 根据4S原则，推荐数据库选择的优先级如下:UpToDate、EBM Guidelines、Essential evidence plus、DynaMedOVID EBM Reviews（Cochrane Library & ACP Journal）、 TRIP database、Clinical evid
7、encePubMed Clinical Queries、SumSearchEmbase中文数据库：CNKI、VIP、万方、CBM选择数据库的注意事项p单位订阅情况p注意数据库之间的包含关系，避免重复搜索OVID EBM Reviews包括了Cochrane图书馆和ACP Journal Club Essential evidence plus 包括了EBM GuidelinesTripdatabase包括了PubmedSumsearch 包括了Pubmed临床证据的检索33目录检索步骤提炼问题关键词逻辑运算符词组检索字段检索主题词举例West China Hospital of SCU每年出版
8、的生物医学杂志：每天出版的医学文献：每天产生的临床试验：每天产生的RCT：改变临床决策的文献：每个GP需要阅读的指南：25,0008,00096461%30Kg从一个例子开始 Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者的问题是：能否找到一个毒性小且疗效好的化疗方案 ？中国循证医学杂志2005年第12期该文作者的检索策略和结果检索步骤1临床证据的检索步骤p 提炼问题p 明确问题类型p 选择数据库p 编写检索式p 检索p 根据结果修正检索式提炼问题2PICO原则pP P： PatientPatientpI I： Intervention InterventionpC C： ComparisonC
9、omparisonpO O： OutcomeOutcome本例：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病 ，患者询问：目前最好的化疗方案是什么 ？结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？P I C O？明确问题的类型2确定问题类型 p病因/不良反应p诊断p治疗/预防p预后 EBM GL/SR/CohortEBM GL/SR/diagnostic testEBM GL/SR/RCT/CohortEBM GL/SR/Cohort最佳证据类型 选择关键词3请解释以下检索式关键词的选择p PICO中重要
10、的特征词作为关键词p 以P和I项的特征词做初步检索p 必要时联合C和O项对应的关键词p 关键词翻译为英文p P：acute lymphoblastic leukemia、Philadelphia chromosome、adultp I：Imatinib（glivec，gleevec）、Hyper CVADp C：placebo、Hyper CVADp O：Survival ratep关键词应是临床常用的规范术语p根据检索结果修改关键词p关键词可能存在不同的拼写方式或同义词，如果无法检索到文献，应考虑有无同义词或其他拼写方式p包括词的全称、简称、缩写p合理使用词组或短语p检索临床证据有别于进行二
11、次研究（如撰写系统评价）时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率。在关键词的选择上后者要求更全面关键词的选择关键词检索的灵魂以笑话为例West China Hospital of SCUWest China Hospital of SCUWest China Hospital of SCUWest China Hospital of SCUWest China Hospital of SCU逻辑运算符5布尔逻辑运算符p1950年代建立的布尔（Boolean）检索模型是建立最早，运用最广的检索方式，也是最简单、最基本的关键词匹配模型。包括逻辑“与”、“或”、“非”。逻辑逻辑“与与”逻辑逻辑“或或
12、”逻辑逻辑“非非”布尔逻辑运算符p 逻辑“与” ：词语之间具有交叉或限定关系，以“与”连接的词语全部出现，检索结果才符合条件常用符号为“*、AND、&”大多数数据库可以使用空格表示逻辑“与”其作用是缩小检索范围，提高检索信息的查准率例如：检索“安装药物洗脱支架的患者发生血栓事件的可能”，此时可以用“药物洗脱支架 AND 血栓”布尔逻辑运算符p 逻辑“或”：词语之间具有并列关系，以“或”连接的词语中有任意一个出现，检索结果即符合要求常用符号为“+，OR，|”某些数据库使用“，”表示其作用是扩大检索范围，提高检索信息的查全率例如：检索“慢性支气管炎”，为提高查全率，可以用“慢性支气管炎 OR 慢支
13、炎”布尔逻辑运算符p逻辑“非”：具有概念排除关系的组配常用符号为“-，NOT，！”其作用是提高信息的查准率例如：检索“高血压（hypertension）”，但不包括“肺动脉高压（pulmonary hypertension）”，可以用“hypertension NOT pulmonary”括号p 在复杂的检索式中，常使用括号来表示逻辑上的优先级别，括号中的逻辑运算优先执行 如检索式：钙离子拮抗剂 AND （脑卒中 OR 中风），先执行括号内的OR运算，再执行括号外的AND运算p 括号可以平行排列 如：（钙离子拮抗剂 OR 钙通道阻滞剂） AND （脑卒中 OR 中风）p 括号还可以套叠使用，最
14、里层括号内的内容优先执行，然后依次向外执行 如：（丹参 OR 香丹） AND （钙离子拮抗剂 OR 钙通道阻滞剂） ）AND （脑卒中 OR 中风）通配符/位置符6Wildcards通配符（截词符）65位置算符仅某些数据库可用：WOS，Elsevier，EBSCO66词组检索7检索策略的编制词组检索p词组检索也称“短语检索”或“字符串检索”将一个词组用双引号括起作为独立运算单元，进行严格匹配，以提高查准率例：欲检索肺动脉高压（pulmonary hypertension），如果使用词组检索，则将pulmonary hypertension作为一个词组进行检索，否则，只要文章中有pulmonar
15、y 和 hypertension两个单词，即符合检索条件字段检索8什么是字段p在数据库中，对数据表的行和列都有特殊的叫法：每一列叫做一个“字段”每一行叫做一条“记录”每个字段包含某一专题的信息。例如：“作者”字段收录了作者的名称，“摘要”字段收录文章的摘要。p一些数据库支持字段检索，即允许在特定的字段内进行检索以提高检索效率。如：在“题目”字段检索“高血压”，如果某文章只是在摘要中出现“高血压”字样，而在题目中无“高血压”，则不会出现在检索结果中。字段检索p不同的数据库包含不同的字段p同一字段在不同数据库的名称和缩写也可能不一样p字段检索有两种方法： 在高级检索界面下选择下拉菜单 在检索框中输
16、入特定的检索式（不同数据库的具体形式不一样） 如：OVID数据库中输入hypertension.ab.即在摘要字段中检索hypertensionCNKI的检索字段West China Hospital of SCUVIP的检索字段OVID的检索字段Pubmed检索字段主题词检索9检索策略的编制主题词检索p在某些数据库（如：OVID、Pubmed、Embase）中可以使用主题词检索p主题词又称叙词，在检索中用以表达文献主题的规范化的词或词组p主题词按树形结构排列形成主题词表p主题词表是对主题词进行规范化处理的依据，也是文献处理者和检索者共同参照的依据检索策略的编制主题词检索p 前面提到的关键词是
17、属于自然语言的范畴，未经规范化处理，也不受主题词表的控制。如：对于“白细胞介素2”这一概念可有白介素2、白细胞介素2、IL2、IL-2等不同表达形式，这些都可以作关键词。 但只有“白细胞介素2” 是规范的主题词p 医学领域最常用的主题词是美国国立医学图书馆编制的Medical Subject Headings（医学主题词表，简称MeSH） p Embase采用的主题词表叫EMtreep 使用主题词检索较关键词得到的结果更准确West China Hospital of SCUOVID主题词表的树形结构编写检索式10编写检索式West China Hospital of SCU查找证据只是第一步
18、举例11病 案p 53岁男性，吸烟,中量饮酒，无运动习惯，近期体重明显增加p 父亲、哥哥均在60岁前诊断“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压病，65岁时死于中风p PE：体重92 Kg、BMI=32、腰围100cm、血压128/80mmHg，静息心率88bpmp 空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖 7.0 mmol/Lp 医生：患者属于糖尿病的高危人群 ，建议饮食控制和体育锻炼以降低糖尿病发生的风险。p 患者：父亲长期坚持锻炼还是在52岁时发生了糖尿病，饮食控制-无法办到，体育锻炼-没有时间，吃药行吗？1. 提炼问题临床面临的初始问题 便于检索的形式 PICO原则原则糖尿病高危人群，糖尿病高危
19、人群，不能坚持饮食控制和不能坚持饮食控制和运动时，口服药物能运动时，口服药物能否阻止糖尿病发生？否阻止糖尿病发生？ P：糖尿病高危人群：糖尿病高危人群I： 药物（根据临床经验药物（根据临床经验和既往知识考虑二甲双胍和既往知识考虑二甲双胍或阿卡波糖）或阿卡波糖）C：饮食与锻炼：饮食与锻炼O：阻止糖尿病的发生：阻止糖尿病的发生 “ In patients at risk of diabetes, what extent can a pill delay or prevent the diagnosis of diabetes compared to lifestyle modification (
20、diet and exercise)?”Patient: patient at high-risk of diabetesIntervention: a pill (Metformin? Acarbose? ) Comparison : diet or exercise or lifestyleOutcome: prevention of diabetes2.确定临床问题的类型p本例为防治性问题治疗/预防EBM GL/SR/RCT/Cohort最佳证据类型最佳证据类型 3. 数据库的选择p 根据根据4S4S原则，推荐数据库选择的优先级如原则，推荐数据库选择的优先级如下下: :UpToDate、
21、EBM Guidelines、Essential evidence plus、DynaMedOVID EBM Reviews（Cochrane Library & ACP Journal）、 TRIP database、Clinical evidencePubMed Clinical Queries、SumSearchEMbase4.确定关键词pP：diabetes （本应为high-risk of diabetes，但of为介词，不能作为关键词，同时由于采用了prevention做关键词，故直接使用diabetes作关键词，以免漏检）pI：metforminpC：lifestyle or d
22、iet or exercisepO：prevention5.编写检索式p不同的数据库，检索策略的具体形式不一p本例初步拟定检索策略如下：diabetes AND Metformin AND （lifestyle OR exercise OR diet） AND prevention6.检索，并根据结果修正检索策略p下面以前述病例为例，介绍各数据库的检索方法和技巧 Uptodate数据库 http:/West China Hospital of SCU录入检索式录入检索式点击检索药物信息点击检索药物信息West China Hospital of SCU可能符合条件可能符合条件检索式检索式Wes
23、t China Hospital of SCUEssential evidence plus China Hospital of SCU按数据库浏览、常用工具按数据库浏览、常用工具按主题浏览按主题浏览检索帮助检索帮助West China Hospital of SCU检索式检索式检索结果检索结果证据级别证据级别按系统或研究类型进一步限制检索结果按系统或研究类型进一步限制检索结果West China Hospital of SCU按将研究类型限制为按将研究类型限制为preventionWest China Hospital of SCU原文可链接到原文可链接到Pubmed生活方式干预使糖尿病发生
24、减少生活方式干预使糖尿病发生减少50%，药物治疗（药物治疗（metformin， acarbose ）减少）减少30%Cochrane Library West China Hospital of SCU按主题或子数据库进行浏览按主题或子数据库进行浏览点击选择字段点击选择字段更新信息更新信息高级检索高级检索主题词检索主题词检索检索历史检索历史保存的检索保存的检索West China Hospital of SCU选择子数据库选择子数据库返回到检索历史返回到检索历史West China Hospital of SCU各子数据库结果各子数据库结果检索式检索式保存检索式保存检索式浏览检索结果，未找到
25、相关信息浏览检索结果，未找到相关信息West China Hospital of SCU结构型目录结构型目录Clinical Evidence West China Hospital of SCUWest China Hospital of SCU检索式检索式浏览检索结果，未找到相关信息浏览检索结果，未找到相关信息ACP Journal Club www.acpjc.orgWest China Hospital of SCU选择问题类型选择问题类型West China Hospital of SCU前前3篇都可能篇都可能相关，选择相关，选择时间最近的时间最近的系统评价系统评价West Chin
26、a Hospital of SCU可选择可选择PDF格式格式原始文献，点击可原始文献，点击可连接到连接到PubmedWest China Hospital of SCUPDF文件，方便浏览和打印文件，方便浏览和打印OVID EBM Reviews China Hospital of SCU选择循证医学子库选择循证医学子库帮助信息帮助信息West China Hospital of SCU更换数据库更换数据库当前数据库当前数据库点击设置更多限制项点击设置更多限制项限制项，使检索结果更精确限制项，使检索结果更精确检索历史检索历史West China Hospital of SCU为提高查准率，将检
27、索式限制在摘要为提高查准率，将检索式限制在摘要字段进行检索字段进行检索为进一步提为进一步提高查准率，高查准率，可以对诸多可以对诸多项目进行限项目进行限制，包括出制，包括出版时间、文版时间、文献类型、出献类型、出版类型等等版类型等等检索多个数据库时，检索多个数据库时，删除重复文献删除重复文献多条检索记录间进行逻辑组配多条检索记录间进行逻辑组配West China Hospital of SCUWest China Hospital of SCUOVID也可实现主题词检索124Bone cancer125TRIPdatabase 医学图片医学图片患者信息患者信息检索结果排序检索结果排序网站推荐网站推荐高级检索高级检索检索帮助检索帮助PubMed Clinical Queries www.pubmed.govPubMed Clinical Queries 133THANK YOU
