1、疑疑 难难 病病 例例 分分 析析湖南省妇幼保健院麻醉科湖南省妇幼保健院麻醉科 李爱媛李爱媛病例分析题的考试特点病例分析题的考试特点 考题类型：考题类型： 基本为共用题干考题基本为共用题干考题一题多问一题多问 单选题、多选题、不定项选择题单选题、多选题、不定项选择题 考题目的：考题目的： 测试临床综合判断、分析、处理测试临床综合判断、分析、处理 融合诊断学、病理生理、外科、内科、临床麻醉、融合诊断学、病理生理、外科、内科、临床麻醉、危重医学、影像学等多学科知识危重医学、影像学等多学科知识 拉开考分差距拉开考分差距尤其是不定项选择题尤其是不定项选择题病例分析题的考试特点病例分析题的考试特点 考题
2、计分考题计分单选题单选题按题得分按题得分多选题多选题按题得分，错选、漏选均不得分按题得分，错选、漏选均不得分不定项选择题不定项选择题按答案选项数目计分按答案选项数目计分 选对得分，漏选不扣分，选对得分，漏选不扣分，选错倒扣分选错倒扣分病例分析题的考试特点病例分析题的考试特点 不定项选择题不定项选择题 对于没有把握的选项，宁可不选对于没有把握的选项，宁可不选 比如一道题有比如一道题有5个选项，个选项， 选了选了4个，都对了，得个，都对了，得4分；分； 要是选了要是选了5个，错了一个，就只能个，错了一个，就只能4-1=3分分 每做完一个小问题不能回头，因为每个小问题之每做完一个小问题不能回头，因为
3、每个小问题之间有上下关联，可能对上一题有提示作用。间有上下关联，可能对上一题有提示作用。病例分析题的考试特点病例分析题的考试特点 审题审题 读懂病例，弄清考点读懂病例，弄清考点 看清楚是选看清楚是选“对的对的”，还是选，还是选“错的错的”、“不正不正确的确的” 这种文字陷阱经常出现在单选题、多选题中这种文字陷阱经常出现在单选题、多选题中 越是简单的题目，越容易犯低级错误越是简单的题目，越容易犯低级错误 病理摘要病理摘要1 1 女，女，3737岁，岁，68Kg68Kg，双胎妊娠，阴道不规则流血入院。，双胎妊娠，阴道不规则流血入院。 诊断：孕诊断：孕3 3产产2 2；孕；孕20+220+2周；前置
4、胎盘（中央型），周；前置胎盘（中央型）， 既往体健，既往体健，5 5年前曾在椎管内麻醉下行剖宫产。年前曾在椎管内麻醉下行剖宫产。 凌晨腹痛加剧，出现循环不稳定，中午产科全科讨论凌晨腹痛加剧，出现循环不稳定，中午产科全科讨论后，决定紧急行剖宫产结束妊娠。后，决定紧急行剖宫产结束妊娠。 术前检查：术前检查： 血常规：血常规：Hb 66g/LHb 66g/L，Hct 0.203Hct 0.203，PLT229PLT229109/L,109/L,其其余各项检查尚可余各项检查尚可 入室神清，嘴唇、脸色苍白，无胸闷、气促，心肺听入室神清，嘴唇、脸色苍白，无胸闷、气促，心肺听诊（诊（- -）。）。 生命体征
5、：生命体征： HR 121HR 121次次/min/min，BP 112/61mm HgBP 112/61mm Hg，SpO2 99%SpO2 99%，CVP CVP 10cm H2O10cm H2O 麻醉选择麻醉选择全麻全麻+ +气管插管气管插管 麻醉诱导：快诱导气管插管麻醉诱导：快诱导气管插管 芬太尼芬太尼0.1mg0.1mg，罗库溴铵，罗库溴铵50mg50mg，丙泊酚，丙泊酚70mg70mg（分（分2 2次）次） 麻醉维持采用七氟烷麻醉维持采用七氟烷+ N2O+ N2O，各项生命体征稳定。，各项生命体征稳定。取胎儿时取胎儿时 PETCO2 PETCO2 突然降至突然降至10mmHg10m
6、mHg；气道压力升至；气道压力升至30cmH2O30cmH2O；HRHR增快增快至至130140130140次次/min/min，ECGECG干扰大，难以观察，干扰大，难以观察，BPBP无明显变无明显变化；化；SpO2SpO2开始逐渐下降，最低至开始逐渐下降，最低至70%70%，改为吸入纯氧，手，改为吸入纯氧，手控呼吸，情况均无改善。控呼吸，情况均无改善。 术野见子宫下段左侧静脉迂曲充盈，出血较多，取出胎儿术野见子宫下段左侧静脉迂曲充盈，出血较多，取出胎儿后，立即清除胎盘，清理宫腔。后，立即清除胎盘，清理宫腔。 术野出血多，给予宫体注射催产素术野出血多，给予宫体注射催产素20U20U，缝合子宫
7、下段。，缝合子宫下段。卡前列素氨丁三醇注射液卡前列素氨丁三醇注射液250 g,250 g,加强宫缩。加强宫缩。 两肺听诊，未闻及明显啰音音。两肺听诊，未闻及明显啰音音。 给予静脉推注甲泼尼龙给予静脉推注甲泼尼龙80mg80mg， SpO2SpO2仍维持在仍维持在70%-80%70%-80%。 约约5min5min，PETCO2PETCO2逐渐上升，同时逐渐上升，同时PawPaw逐渐下降，逐渐下降， 8-10min8-10min后后PETCO2PETCO2和和PawPaw恢复至变化前水平。恢复至变化前水平。 15min15min后后SpO2SpO2逐渐回升至逐渐回升至95%-99%95%-99%
8、。 18min18min后后BpBp降至降至70-80/40-50mmHg70-80/40-50mmHg，CVP 3cmH2OCVP 3cmH2O； 加快输液、输血，补钙。去氧肾上腺素加快输液、输血，补钙。去氧肾上腺素40g40g、80g80g升压，升压，效果欠佳；效果欠佳； 监测动脉血压。监测动脉血压。 予多巴胺予多巴胺+ +间羟胺持续输注，间羟胺持续输注，BPBP仍明显偏低。仍明显偏低。 30min30min后血气分析提示：后血气分析提示： pH 7.19pH 7.19，PaCO2 53mmHgPaCO2 53mmHg，PaO2 195mmHgPaO2 195mmHg，Hb 69g/LHb
9、 69g/L，Hct Hct 0.200.20，BE -8mmol/LBE -8mmol/L，K+ 4.7mmol/LK+ 4.7mmol/L，Na+ 132mmol/LNa+ 132mmol/L，Ca2+ 1.07mmol/LCa2+ 1.07mmol/L 术野广泛出血，阴道出血不凝，约术野广泛出血，阴道出血不凝，约3500mL3500mL 改用去甲肾上腺素，改用去甲肾上腺素， BPBP维持在维持在70-100/40-55mm Hg70-100/40-55mm Hg。 上腔静脉血涂片找到毳毛；肌钙蛋白上腔静脉血涂片找到毳毛；肌钙蛋白-I 0.7ng/ml-I 0.7ng/ml 手术近手术近4
10、h4h，术中出血约，术中出血约6000ml6000ml，尿量，尿量700ml700ml（淡血性），（淡血性）， 输血输血13U13U，血浆，血浆1600ml1600ml，胶体液，胶体液1000ml1000ml，晶体液，晶体液2500ml2500ml。 经家属同意后，行子宫全切除术。经家属同意后，行子宫全切除术。 术后入术后入ICUICU进行过渡、继续呼吸支持、改善通气、氧进行过渡、继续呼吸支持、改善通气、氧合功能、继续抗炎、抗过敏、抗感染、改善凝血功能，合功能、继续抗炎、抗过敏、抗感染、改善凝血功能，利尿及纠正内环境失衡等治疗，并尽可能短时间内拔利尿及纠正内环境失衡等治疗，并尽可能短时间内拔出
11、气管内导管，避免肺部感染等，使得术后循环、呼出气管内导管，避免肺部感染等，使得术后循环、呼吸管理十分平稳。吸管理十分平稳。 术前评估、麻醉选择？术前评估、麻醉选择？ 病人的诊断？病人的诊断？ 处理是否及时有效？处理是否及时有效？麻醉管理麻醉管理 术前评估术前评估患者双胎妊娠患者双胎妊娠20+220+2周，完全性前置胎盘，出现阴道出周，完全性前置胎盘，出现阴道出血，循环不稳定，讨论后决定决定终止妊娠。血，循环不稳定，讨论后决定决定终止妊娠。术前血红蛋白低，心率快，循环不稳定，术前血红蛋白低，心率快，循环不稳定，麻醉首选气管插管全麻，全麻可控性好，能保证供氧，麻醉首选气管插管全麻，全麻可控性好，能
12、保证供氧，为手术提供良好的条件。为手术提供良好的条件。根据患者病情，预计术中可能会发生失血性休克、根据患者病情，预计术中可能会发生失血性休克、DICDIC、子宫切除、子宫切除、AKIAKI等等 围术期可能发生的风险包括：围术期可能发生的风险包括： 严重产科出血，失血性休克，严重产科出血，失血性休克，DICDIC、羊水栓塞、子宫、羊水栓塞、子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至会导致产妇死亡。当甚至会导致产妇死亡。 前置胎盘伴出血孕妇术前需要进行哪些检查？前置胎盘伴出血孕妇术前需要进行哪些检查？ 麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程
13、度。麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。 进行血、尿常规等实验室检查，进行血、尿常规等实验室检查， 重视重视PLTPLT计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间（计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间（PTPT）和凝血酶原激活时间检查，和凝血酶原激活时间检查，DICDIC筛查试验。筛查试验。 警惕警惕DICDIC和急性肾功能衰竭的发生，并给予防治。和急性肾功能衰竭的发生，并给予防治。凶险型前置胎盘，围术期需要注意哪些事项？凶险型前置胎盘，围术期需要注意哪些事项？ 充分评估手术难度，告知患者及其家属相关风险充分评估手术难度，告知患者及其家属相关风险 备足血液制品；建立良好静脉通道、血流动力学的监测备足
14、血液制品；建立良好静脉通道、血流动力学的监测 运用多种外科止血，减少患者出血运用多种外科止血，减少患者出血宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫、植入部分楔形切除宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫、植入部分楔形切除子宫血管缝扎、介入治疗子宫血管缝扎、介入治疗子宫全切子宫全切髂内、腹主动脉球囊封堵髂内、腹主动脉球囊封堵术中管理分析术中管理分析 前置胎盘孕妇拟行剖宫产时，麻醉选择前置胎盘孕妇拟行剖宫产时，麻醉选择孕妇无出血，可常规采用孕妇无出血，可常规采用CSEACSEA或或CEACEA术中若孕妇出现明显出血且循环不稳定时，必须术中若孕妇出现明显出血且循环不稳定时，必须做好改为全麻的准备。做好改为全麻的准备。孕妇有明
15、显出血时，禁止应用椎管内麻醉而应实孕妇有明显出血时，禁止应用椎管内麻醉而应实施全身麻醉。施全身麻醉。 AFEAFE的病理生理的病理生理 早期肺血管痉挛是由于血管活性物质释放而引起的一过性早期肺血管痉挛是由于血管活性物质释放而引起的一过性变化（但很剧烈），可能导致致死性右心功能障碍。变化（但很剧烈），可能导致致死性右心功能障碍。 低心输出量加重了通气低心输出量加重了通气/ /灌注失调、低氧血症和低血压，灌注失调、低氧血症和低血压，这一阶段大多不超过这一阶段大多不超过30min30min。 AFEAFE抢救时常常表现右心功能和肺动脉压力接近正常。抢救时常常表现右心功能和肺动脉压力接近正常。AFEA
16、FE引起猝死的病理生理引起猝死的病理生理 心脏停搏原因心脏停搏原因 羊水中的前列腺素类物质、内皮素羊水中的前列腺素类物质、内皮素-1-1、细胞因子等化学因、细胞因子等化学因子刺激肺动脉受体，高度兴奋自主神经，导致心脏停搏。子刺激肺动脉受体，高度兴奋自主神经，导致心脏停搏。 肺动脉高压肺动脉高压肺循环衰竭致死肺循环衰竭致死 受机械性、反射性和神经体液因素影响，肺血管痉挛，受机械性、反射性和神经体液因素影响，肺血管痉挛，肺动脉压急剧升高，肺血流减少，导致气体交换受损，造肺动脉压急剧升高，肺血流减少，导致气体交换受损，造成严重缺血、缺氧，当血流受阻成严重缺血、缺氧，当血流受阻85%85%时，可猝死。
17、时，可猝死。 循环衰竭循环衰竭 严重缺氧严重缺氧 严重休克严重休克重新认产后大出血的容量复苏重新认产后大出血的容量复苏 尽可能减少晶体液和胶体液的使用尽可能减少晶体液和胶体液的使用 优化优化FFPFFP与红细胞（与红细胞（RBCRBC）的比例）的比例 合理应用冷沉淀物和抗纤维蛋白溶解物质合理应用冷沉淀物和抗纤维蛋白溶解物质 使用使用因子。因子。产科处理产科处理 出血多、病情严重，应及早行全子宫切除术。出血多、病情严重，应及早行全子宫切除术。 AFEAFE严重缺血缺氧，子宫肌对子宫剂不敏感，增强的宫缩严重缺血缺氧，子宫肌对子宫剂不敏感，增强的宫缩有将羊水继续挤入血液循环的危险有将羊水继续挤入血液
18、循环的危险 全子宫切除术后创面渗血，可采用双侧髂内动脉结扎或双全子宫切除术后创面渗血，可采用双侧髂内动脉结扎或双栓塞介入疗法栓塞介入疗法本患者的术中管理实践总结本患者的术中管理实践总结 加强监测、早期诊断、呼吸循环支持及纠正内环境失衡为加强监测、早期诊断、呼吸循环支持及纠正内环境失衡为本病例抢救成功赢得了宝贵的时间。怀疑本病例抢救成功赢得了宝贵的时间。怀疑AFEAFE，边抢救边，边抢救边会诊，多科室合作，全院协调指挥。给予大剂量激素抗过会诊，多科室合作，全院协调指挥。给予大剂量激素抗过敏，及时行子宫全切除以彻底止血，大量输血、血浆，应敏，及时行子宫全切除以彻底止血，大量输血、血浆，应用凝血酶原
19、复合物、纤维蛋白原抗纤维蛋白质溶解，纠正用凝血酶原复合物、纤维蛋白原抗纤维蛋白质溶解，纠正DICDIC，纠酸、补钙，用血管活性药物维持循环。因对肝素，纠酸、补钙，用血管活性药物维持循环。因对肝素的应用存在争议，在本病例中未使用。的应用存在争议，在本病例中未使用。术后管理术后管理 术后管理分析术后管理分析AFEAFE产妇存活率为产妇存活率为20%-40%,20%-40%,仅有仅有15%15%的患者神经系的患者神经系统未受损。统未受损。65%65%产妇发作后第一个小时内死亡，大多产妇发作后第一个小时内死亡，大多55d55d内死内死亡亡死亡原因：死亡原因： 突发性心脏停搏；凝血功能紊乱；伴发的突发性
20、心脏停搏；凝血功能紊乱；伴发的ARDSARDS和和MODSMODS。ICUICU后期治疗，着重治疗休克后遗症后期治疗，着重治疗休克后遗症 本例患者选择进入本例患者选择进入ICUICU进行过渡、继续呼吸支持、改进行过渡、继续呼吸支持、改善通气、氧合功能、继续抗炎、抗过敏、抗感染、改善通气、氧合功能、继续抗炎、抗过敏、抗感染、改善凝血功能，利尿及纠正内环境失衡等治疗，并尽可善凝血功能，利尿及纠正内环境失衡等治疗，并尽可能短时间内拔出气管内导管，避免肺部感染等，使得能短时间内拔出气管内导管，避免肺部感染等，使得术后循环、呼吸管理十分平稳。术后循环、呼吸管理十分平稳。病例介绍病例介绍2 患者男，患者男
21、，6565岁，因左膝外伤、左膝半月板损伤收入院，岁，因左膝外伤、左膝半月板损伤收入院，拟在蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉下行左膝关节镜检术拟在蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉下行左膝关节镜检术 既往史既往史: : 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病史，否认外伤及输血史炎、结核及其他传染病史，否认外伤及输血史 查体查体: : 体温体温(T)37.(T)37.，血压，血压(BP)125/70mm (BP)125/70mm 、心率、心率(HR)72(HR)72次次/min,/min,神清神清语明，呼吸平稳，心肺腹体检未见明显异常，左膝擦
22、伤红肿，语明，呼吸平稳，心肺腹体检未见明显异常，左膝擦伤红肿，余肢体活动正常。余肢体活动正常。 生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 卧床卧床5d5d 实验室检查实验室检查: : 血常规示血红蛋白血常规示血红蛋白109g/ml109g/ml、血小板、血小板9898/L,/L,二便二便 常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。 入室后开放外周静脉通道，入室后开放外周静脉通道， 常规心电监护常规心电监护:HR 75:HR 75次次/min,BP 125/72 mm Hg,SpO2 /min,BP 125/72 mm Hg,SpO2 9
23、8%,98%,于侧卧位下行于侧卧位下行CSEACSEA穿刺顺利，经蛛网膜下腔缓慢穿刺顺利，经蛛网膜下腔缓慢单次给药单次给药0.5%0.5%布比卡因布比卡因2.5ml,2.5ml,未置管。未置管。 平卧平卧5min5min后测麻醉平面后测麻醉平面T10,10minT10,10min后左下肢上止血带，后左下肢上止血带，手术开始。手术开始。 手术时长手术时长1h,1h,术中患者神志清醒，生命体征平稳，与术中患者神志清醒，生命体征平稳，与入室时相差不大，未诉任何不适。入室时相差不大，未诉任何不适。 术毕松止血带术毕松止血带1min1min后后 患者在跟医师交流过程当中突发神志淡漠，患者在跟医师交流过程
24、当中突发神志淡漠，BPBP降至降至75/42 mm Hg75/42 mm Hg 立即予面罩给氧、升压处理后患者神志转清，对答切立即予面罩给氧、升压处理后患者神志转清，对答切题，自诉无不适题，自诉无不适 随后又突发神志不清，呼吸减弱，随后又突发神志不清，呼吸减弱，HRHR增快随后停止，增快随后停止，BPBP下降至测不出下降至测不出 立即给予气管内插管控制呼吸及心肺脑复苏（立即给予气管内插管控制呼吸及心肺脑复苏（CPCRCPCR）治疗。治疗。 患者再次出现意识不清、心跳减慢、呼吸减弱后，患者再次出现意识不清、心跳减慢、呼吸减弱后， 立即予气管插管控制呼吸、持续胸外心脏按压、肾上立即予气管插管控制呼
25、吸、持续胸外心脏按压、肾上腺素间断推注，予升压药维持血压腺素间断推注，予升压药维持血压 无有效心率，血压、血氧测不出，无有效心率，血压、血氧测不出，PETCO2PETCO2低，低， 10min10min后出现室颤，立即行后出现室颤，立即行150J150J电除颤后出现窦性心电除颤后出现窦性心率，约率，约6060次次/min,BP 100/60 mmHg/min,BP 100/60 mmHg 同时行动静脉穿刺，测动脉血气示动脉血二氧化碳分同时行动静脉穿刺，测动脉血气示动脉血二氧化碳分压压(PaCO2)66 mmHg(PaCO2)66 mmHg、PaO2 62 mmHgPaO2 62 mmHg 紧急
26、心脏彩超示紧急心脏彩超示: : 右心房右心室增大，室间隔受压，左心室短轴切面呈右心房右心室增大，室间隔受压，左心室短轴切面呈D D字字征征, ,肺动脉压肺动脉压46 mmHg,46 mmHg,下腔静脉增粗，提示存在下腔静脉增粗，提示存在PE,PE, 立即予尿激酶溶栓、脑保护、急查凝血功能、立即予尿激酶溶栓、脑保护、急查凝血功能、D-D-二聚体、二聚体、心肌酶谱、护肾、脱水、维持内环境等处理，生命体征渐心肌酶谱、护肾、脱水、维持内环境等处理，生命体征渐趋平稳，自主呼吸恢复，趋平稳，自主呼吸恢复，BP 135/70 mm Hg,HR 120BP 135/70 mm Hg,HR 120次次/min,
27、/min, 遂带管送至重症监护治疗病房遂带管送至重症监护治疗病房(ICU)(ICU)进行进一步治疗。进行进一步治疗。 脑脑CTCT提示脑水肿提示脑水肿, ,后多次发生不明原因心跳呼吸骤停后多次发生不明原因心跳呼吸骤停,4,4个个月后抢救无效死亡。月后抢救无效死亡。 术前评估、准备、麻醉选择术前评估、准备、麻醉选择 诊断？诊断？ 处理处理? ?1.1.术前评估术前评估(1)(1)患者一般情况评估患者一般情况评估 患者为老年男性，术前一般情况可，患者为老年男性，术前一般情况可，ASAASA分级分级级级, ,心功能心功能级级, , 无明显手术及麻醉禁忌症。无明显手术及麻醉禁忌症。 卧床卧床5d,5d
28、,术前未行术前未行D-D-二聚体及下肢深静脉血管彩超检查，二聚体及下肢深静脉血管彩超检查，也未规范抗凝治疗，术前告知家属术中有可能发生急性肺也未规范抗凝治疗，术前告知家属术中有可能发生急性肺栓塞栓塞(APE).(APE). 手术方式为仰卧位左膝关节镜检备左膑韧带修补术手术方式为仰卧位左膝关节镜检备左膑韧带修补术, ,预计预计手术时间为手术时间为0.5-2h0.5-2h，术中需上左下肢止血带，可造成下肢，术中需上左下肢止血带，可造成下肢静脉血栓脱落，进而导致肺栓塞静脉血栓脱落，进而导致肺栓塞(PE).(PE).(2)(2)术前评估分析术前评估分析老年患者围术期风险评估老年患者围术期风险评估术中麻
29、醉药物作用造成的血压波动、冠状动脉灌术中麻醉药物作用造成的血压波动、冠状动脉灌注压降低，或麻醉过浅引起的心率增加、心肌耗注压降低，或麻醉过浅引起的心率增加、心肌耗氧量增加等，均可导致患者发生急性氧量增加等，均可导致患者发生急性心肌缺血心肌缺血事事件；件；术中大出血、血红蛋白下降可导致机体氧供需失术中大出血、血红蛋白下降可导致机体氧供需失衡；内环境紊乱可导致严重衡；内环境紊乱可导致严重心律失常心律失常；术中低血压、脑灌注不足可致术中低血压、脑灌注不足可致脑缺血脑缺血等。等。术中肺栓塞风险评估术中肺栓塞风险评估 PEPE是指各种由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引是指各种由内源性或外源性栓子阻
30、塞肺动脉及其分支引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减从而导致循环及起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减从而导致循环及呼吸功能障碍的疾病，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合呼吸功能障碍的疾病，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其病死率占各种急性死亡病征、羊水栓塞、空气栓塞等，其病死率占各种急性死亡病例的例的7%7%14%14%。 静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成(DVT)(DVT)及及PE,PE,是围术期是围术期高危并发症，高危并发症，90%90%以上以上PEPE来自来自DVT,DVT,未经治疗的患者死亡率未经治疗的患者死亡率高达高达35%35
31、%。术中肺栓塞的危险因素术中肺栓塞的危险因素自身相关因素自身相关因素 包括既往有静脉血栓史、年龄、吸烟、包括既往有静脉血栓史、年龄、吸烟、重度肥胖。抗凝血机制异常、冠心病、高血压、高血重度肥胖。抗凝血机制异常、冠心病、高血压、高血脂、心房颤动、脑卒中等也是其诱因。脂、心房颤动、脑卒中等也是其诱因。麻醉相关因素麻醉相关因素 术前长时间禁食禁饮使血液处于高凝状态术前长时间禁食禁饮使血液处于高凝状态 黏滞度增加可增加术中黏滞度增加可增加术中PEPE发病率。发病率。 麻醉方式。麻醉方式。手术相关因素：泌尿、肿瘤、骨科手术手术相关因素：泌尿、肿瘤、骨科手术术中肺栓塞的临床症状和诊断术中肺栓塞的临床症状和
32、诊断 术中术中PEPE的临床表现及其严重程度取决于栓塞的部位、的临床表现及其严重程度取决于栓塞的部位、栓塞的程度及对氧合功能和血流动力学的影响程度。栓塞的程度及对氧合功能和血流动力学的影响程度。非全身麻醉下手术患者可出现烦躁、意识不清、晕厥，非全身麻醉下手术患者可出现烦躁、意识不清、晕厥，甚至猝死。而全身麻醉下手术患者可出现甚至猝死。而全身麻醉下手术患者可出现: :严重的心动过速严重的心动过速(120(120次次/min)/min)；难以改善的低血压状态难以改善的低血压状态; ; 低氧状态低氧状态, ,氧分压下降氧分压下降, , PETCO2PETCO2突然下降突然下降, ,血气分析示血气分析
33、示PaCO2PaCO2异常增高异常增高; ; 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)增高增高 D-D-二聚体水平明显增高二聚体水平明显增高; ; 心电图改变可见右心室梗阻表现心电图改变可见右心室梗阻表现: :电轴右偏、完全电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞、性或不完全性右束支传导阻滞、SQT SQT 表现、肺表现、肺性性P P波波 、T T波倒置等波倒置等 心脏超声检查可见心功能异常。心脏超声检查可见心功能异常。止血带相关反应评估止血带相关反应评估 而使用止血带后骨髓腔内脂肪小栓子被局限于下肢，释放而使用止血带后骨髓腔内脂肪小栓子被局限于下肢，释放止血带后，短期内脂肪栓子大量进入肺脏，
34、从而产生肺脂止血带后，短期内脂肪栓子大量进入肺脏，从而产生肺脂肪栓塞。肪栓塞。 老年患者，可能导致肺功能进一步恶化，甚至发生急性脂老年患者，可能导致肺功能进一步恶化，甚至发生急性脂肪栓塞危及生命。肪栓塞危及生命。 而对于术前已形成下肢而对于术前已形成下肢DVTDVT的患者，止血带可挤压使血栓的患者，止血带可挤压使血栓脱落，造成脱落，造成PEPE。 止血带还可造成组织缺血缺氧，长时间后可导致缺血再灌止血带还可造成组织缺血缺氧，长时间后可导致缺血再灌注损伤，致使微血栓形成，引起注损伤，致使微血栓形成，引起PEPE。 目前临床上对止血带是否诱发目前临床上对止血带是否诱发DVTDVT尚存争议尚存争议
35、(2)(2)术中麻醉管理分析术中麻醉管理分析 患者的麻醉选择患者的麻醉选择 本例患者选择单次蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉本例患者选择单次蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉, ,麻醉麻醉平面严格控制在平面严格控制在T10T10以下以下, ,术中严密监测生命体征术中严密监测生命体征. .术术毕松止血带后出现神志不清毕松止血带后出现神志不清, ,呼吸及心搏骤停呼吸及心搏骤停, ,立即行立即行气管内插管及气管内插管及CPCRCPCR、溶栓、脑保护等措施。、溶栓、脑保护等措施。 心肺复苏麻醉处理心肺复苏麻醉处理 患者再次出现意识不清、心跳减慢、呼吸减弱后，立即予患者再次出现意识不清、心跳减慢、呼吸减弱后，立即予以经气
36、管内插管控制呼吸、持续胸外心脏按压、肾上腺素以经气管内插管控制呼吸、持续胸外心脏按压、肾上腺素间断推注，予升压药维持血压，间断推注，予升压药维持血压， 患者仍无有效心率，血压血氧测不出，患者仍无有效心率，血压血氧测不出，PETCO2PETCO2低，低，10min10min后出现心室颤动，立即行后出现心室颤动，立即行150J150J电除颤后出现窦性心率，约电除颤后出现窦性心率，约6060次次/min,BP 100/60 mm Hg,/min,BP 100/60 mm Hg,同时行动静脉穿刺，测动脉同时行动静脉穿刺，测动脉血气示动脉血二氧化碳分压血气示动脉血二氧化碳分压(PaCO2)66 mm H
37、g(PaCO2)66 mm Hg、PaO2 62 PaO2 62 mm Hg;mm Hg; 紧急心脏彩超示紧急心脏彩超示: :提示存在提示存在PE,PE,立即予尿激酶溶栓、脑立即予尿激酶溶栓、脑保护、急查凝血功能、保护、急查凝血功能、D-D-二聚体、心肌酶谱、护肾、二聚体、心肌酶谱、护肾、脱水、维持内环境等处理，生命体征渐趋平稳，自主脱水、维持内环境等处理，生命体征渐趋平稳，自主呼吸恢复，呼吸恢复，BP 135/70 mm Hg,HR 120BP 135/70 mm Hg,HR 120次次/min, /min, 并送至并送至ICUICU进行进一步治疗。进行进一步治疗。围术期肺栓塞的危险因素围术
38、期肺栓塞的危险因素 血流缓慢血流缓慢 久病卧床、久坐、肢体固定久病卧床、久坐、肢体固定 血管内皮损伤血管内皮损伤 血液高凝状态血液高凝状态 液体量不足导致血液处于浓缩高凝状态。液体量不足导致血液处于浓缩高凝状态。 止血带的机械作用止血带的机械作用 术中发生肺栓塞的处理方法术中发生肺栓塞的处理方法 PEPE一旦得到证实，应立即采取治疗措施一旦得到证实，应立即采取治疗措施对血流动力学稳定的患者可行进一步评估对血流动力学稳定的患者可行进一步评估血流动力学不稳定患者血流动力学不稳定患者应立即采取以下措施：应立即采取以下措施： 消除诱因消除诱因 下肢静脉血栓患者，停用止下肢止血带；下肢静脉血栓患者，停用
39、止下肢止血带； 疑似气体栓塞的患者，应停止气腹的使用；疑似气体栓塞的患者，应停止气腹的使用； 对疑似静脉破裂气体栓塞，应紧急缝合静脉；对疑似静脉破裂气体栓塞，应紧急缝合静脉； 对疑似羊水栓塞者，应尽早分娩；对疑似羊水栓塞者，应尽早分娩； 肿瘤栓子栓塞患者肿瘤栓子栓塞患者, ,避免过度牵拉肿瘤避免过度牵拉肿瘤; ; 术前下肢静脉血栓患者术前下肢静脉血栓患者, ,放置下肢静脉滤器。放置下肢静脉滤器。 对症治疗对症治疗呼吸支持呼吸支持: :意识不清、氧合不佳，应立即开放气道意识不清、氧合不佳，应立即开放气道循环支持循环支持: :保证足够血容量，但要警惕容量过多，保证足够血容量，但要警惕容量过多，血管
40、活性药物。血管活性药物。还可以给予肺血管舒张剂，比如吸入一氧化氮，还可以给予肺血管舒张剂，比如吸入一氧化氮，心、脑、肾脏等器官保护心、脑、肾脏等器官保护: : 抗凝、溶栓或取栓治疗抗凝、溶栓或取栓治疗 抗凝治疗：抗凝治疗： 低分子量肝素是非大面积低分子量肝素是非大面积PEPE抗凝首选药物。抗凝首选药物。溶栓治疗溶栓治疗: :血路动力学不稳定时，尽早溶栓血路动力学不稳定时，尽早溶栓取栓治疗：取栓术适用于大面积取栓治疗：取栓术适用于大面积PEPE患者、右心功患者、右心功能障碍患者以及溶栓及抗凝治疗禁忌患者能障碍患者以及溶栓及抗凝治疗禁忌患者取栓治疗因其独特的优势近年越来越受到重视取栓治疗因其独特的
41、优势近年越来越受到重视其他其他: : 左侧卧头低位左侧卧头低位, ,防止更多气体进入肺动脉。防止更多气体进入肺动脉。 颈静脉插入右心导管吸引右心室内气体。颈静脉插入右心导管吸引右心室内气体。 静脉注射微量酒精降低气泡表面张力，使气泡破裂，有利静脉注射微量酒精降低气泡表面张力，使气泡破裂，有利于气体的排出。于气体的排出。 适当的手术体位、维持较高的适当的手术体位、维持较高的CVP(10CVP(1015cm H2O )15cm H2O )、抗体、抗体克裤、克裤、PEEPPEEP均有利于减少气体栓塞的发生。均有利于减少气体栓塞的发生。 羊水栓塞治疗的关键在于早期诊断，迅速的复苏治疗，以羊水栓塞治疗的
42、关键在于早期诊断，迅速的复苏治疗，以及尽早分娩胎儿，及尽早分娩胎儿， 静脉血栓过滤器可应用于严重可疑静脉血栓过滤器可应用于严重可疑PEPE患者、出血风险较高患者、出血风险较高不宜实施抗凝治疗的患者，以及高不宜实施抗凝治疗的患者，以及高PEPE风险患者的预防治疗。风险患者的预防治疗。 (3) (3)本例患者的术中管理实践总结本例患者的术中管理实践总结 本例患者的麻醉方式选择及药物应用总体上较为适宜，蛛本例患者的麻醉方式选择及药物应用总体上较为适宜，蛛网膜下腔穿刺顺利，术中生命体征平稳，但因为是接台手网膜下腔穿刺顺利，术中生命体征平稳，但因为是接台手术，术前禁食禁饮时间比较长，补液量稍显不足，术，
43、术前禁食禁饮时间比较长，补液量稍显不足， 术前卧床术前卧床4d 4d ，未行抗凝治疗，也未行下肢血管彩超排除，未行抗凝治疗，也未行下肢血管彩超排除血栓，是为疏忽。血栓，是为疏忽。 缓慢放止血带，但仍出现了缓慢放止血带，但仍出现了PEPE，说明了，说明了PEPE的高发生率，医的高发生率，医师需提高警惕。师需提高警惕。3.3.术后管理术后管理 (2)(2)术后可能事件分析术后可能事件分析 患者生命体征恢复良好，但意识一直未恢复，说明存在患者生命体征恢复良好，但意识一直未恢复，说明存在严重的脑功能损害。在严重的脑功能损害。在ICUICU期间多次发生不明原因心跳呼期间多次发生不明原因心跳呼吸骤停吸骤停
44、, ,可能也与患者本身容易形成血栓导致多次发栓塞可能也与患者本身容易形成血栓导致多次发栓塞相关。相关。 (3)(3)本例患者的术后管理实践总结本例患者的术后管理实践总结 本例患者术后带管入本例患者术后带管入ICU,ICU,呼吸循环比较平稳但意识一直呼吸循环比较平稳但意识一直未恢复未恢复, ,说明在脑灌注和脑保护方面存在欠缺说明在脑灌注和脑保护方面存在欠缺, ,虽术后予以虽术后予以积极的治疗积极的治疗, ,但预后仍不良。但预后仍不良。 病病 例例 题题 选选 共用题干单选题（每个提问有共用题干单选题（每个提问有1 1个得分点）：个得分点）：以下每以下每道考题有道考题有2 26 6个提问，每个提问
45、有五个备选答案，请个提问，每个提问有五个备选答案，请选择一个最佳答案。选择一个最佳答案。 （1-81-8题共用题干）题共用题干） 病历摘要病历摘要: :患者女性，患者女性，2020岁，岁，56kg56kg。从五楼坠下，致。从五楼坠下，致右肱骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。右肱骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查查BP70BP7030mmHg30mmHg，HR120HR120次次min,Hb9.8gmin,Hb9.8g，Hct 29Hct 29。经输平衡液经输平衡液500ml500ml、代血浆、代血浆500ml500ml后，送手术室。准备后，送手术室。准备行骨折切开复位，内
46、固定术。行骨折切开复位，内固定术。 病历摘要病历摘要: :患者女性，患者女性，2020岁，岁，56kg56kg。从五楼坠下，致右肱。从五楼坠下，致右肱骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查BP70BP7030mmHg30mmHg，HR120HR120次次min,Hb9.8gmin,Hb9.8g，Hct 29Hct 29。经输平衡。经输平衡液液500ml500ml、代血浆、代血浆500ml500ml后，送手术室。准备行骨折切开复后，送手术室。准备行骨折切开复位，内固定术。位，内固定术。 1 1在向手术台搬动病人时，最可能出现在向手术台搬动病人
47、时，最可能出现A A血压脉搏无明显变化血压脉搏无明显变化B B血压升高，脉搏增快血压升高，脉搏增快C C血压升高，脉搏减慢血压升高，脉搏减慢D D血压降低，脉搏增快血压降低，脉搏增快E E血压降低，脉搏不变血压降低，脉搏不变 答案：（答案：（D D） 病历摘要病历摘要: :患者女性，患者女性，2020岁，岁，56kg56kg。从五楼坠下，致右肱。从五楼坠下，致右肱骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查BP70BP7030mmHg30mmHg，HR120HR120次次min,Hb9.8gmin,Hb9.8g，Hct 29Hct 29。经输平衡
48、。经输平衡液液500ml500ml、代血浆、代血浆500ml500ml后，送手术室。准备行骨折切开复后，送手术室。准备行骨折切开复位，内固定术。位，内固定术。 2 2上手术台后哪一项处理欠稳妥上手术台后哪一项处理欠稳妥 A A立即吸氧立即吸氧B B立即输血，输液立即输血，输液C C立即全麻诱导，气管插管立即全麻诱导，气管插管D D立即保持呼吸道通畅立即保持呼吸道通畅E E立即给予抗胆碱药立即给予抗胆碱药 答案：（答案：（C C） 病历摘要病历摘要: :患者女性，患者女性，2020岁，岁，56kg56kg。从五楼坠下，致右肱。从五楼坠下，致右肱骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查骨干、
49、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查BP70BP7030mmHg30mmHg，HR120HR120次次min,Hb9.8gmin,Hb9.8g，Hct 29Hct 29。经输平衡。经输平衡液液500ml500ml、代血浆、代血浆500ml500ml后，送手术室。准备行骨折切开复后，送手术室。准备行骨折切开复位，内固定术。位，内固定术。 3 3患者入手术室时躁动，哪一项可能性不大患者入手术室时躁动，哪一项可能性不大 A A低血压低血压B B缺氧缺氧C C疼痛疼痛D D心功能衰竭心功能衰竭E E局麻药毒性反应局麻药毒性反应 答案：（答案：（D D） 病历摘要病历摘要: :患者女性，患者女性，2
50、020岁，岁，56kg56kg。从五楼坠下，致右肱。从五楼坠下，致右肱骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查骨干、右股骨干、右小腿骨折，多处软组织挫伤。查BP70BP7030mmHg30mmHg，HR120HR120次次min,Hb9.8gmin,Hb9.8g，Hct 29Hct 29。经输平衡。经输平衡液液500ml500ml、代血浆、代血浆500ml500ml后，送手术室。准备行骨折切开复后，送手术室。准备行骨折切开复位，内固定术。位，内固定术。 4 4静脉椎注芬太尼静脉椎注芬太尼0 01mg1mg，5 5分钟后病人心跳停止，最大分钟后病人心跳停止，最大可能可能 A A迷走神经反射
