1、重性精神疾病重性精神疾病管理治疗工作规范管理治疗工作规范山东省卫生厅山东省卫生厅重性精神疾病管理治疗工作规范培训组重性精神疾病管理治疗工作规范培训组工作规范内容工作规范内容1.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记患者的发现和登记3.社区社区/乡镇管理乡镇管理4.应急医疗处置应急医疗处置 5.人员培训与健康教育人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、评价附件附件内容内容 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/ /乡镇
2、管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则指导部门指导部门 实施部门实施部门 要求要求n基础管理基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见n个案管理个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 互动：问题及解答管理部门分哪两种？管理部门分哪两种？ 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则3.1.1 3.1.1 危重情况处置危重情况处置n询问和检查询问和检查有无出现暴力、自杀
3、自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。有无出现严重躯体疾病。n若有，对症处理后立即转诊若有，对症处理后立即转诊 检查评估检查评估n精神症状精神症状n自知力自知力n工作和社会功能工作和社会功能n药物不良反应药物不良反应n躯体疾病情况躯体疾病情况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者3.1.2 3.1.2 分类干预依据分类干预依据n病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重本恢复，社会
4、功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。n要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访个月时随访。3.1.2.1 3.1.2.1 分类干预分类干预- -病情稳定者病情稳定者3.1.2.2 3.1.2.2 分类干预分类干预- -病情基本稳定者病情基本稳定者n精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于较差，处于“病情不稳定病情不稳定”和和“病情稳定病情稳定”之间之间n干预要求（基层医疗
5、卫生机构医生实施）干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察4-6周周必要时与患者原主管精神科执业医生联系必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，案，3 个月时随访个月时随访n转诊要求：转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察4-6周周3.1.2 3.1.2
6、分类干预分类干预- - 病情不稳定患者病情不稳定患者n病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。重药物不良反应或躯体疾病的患者。n要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。3.1.3 3.1.3 其他要求其他要求n随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。心理支持和帮
7、助。n每年应至少进行每年应至少进行1 次躯体健康检查次躯体健康检查p血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等听力、活动能力等p有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、眼底、心电图、便潜血、B 超等。超等。n有条件的地方建议增加随访次数和工作内容有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。互动：问题及解答分类干预的依据？分类干预的依据？干预分几类？干预分几类？3.1.4 3.1.4 记录和报告记录和报告（基层医疗卫生机构）n应按照国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规
8、范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表n按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神重性精神疾病患者随访表疾病患者随访表3.1.4 3.1.4 记录和报告记录和报告（基层医疗卫生机构）n随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登重性精神疾病失访（死亡）患者登记表记表 （表1-5）,每月定期上报县级精防机构n应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度
9、报表 （表1-6），上报县级精防机构。重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明n对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。所变更时，要及时修订。n监护人姓名监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。n监护人住址及监护人电话监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。n初次发病时间初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。n既往主要症状既往
10、主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。n既往治疗情况既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明填表说明1.目前症状：目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失自知力缺失：患者
11、否认自己有病n患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。n实验室检查：实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。n服药依从性：服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为
12、未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。n药物不良反应：药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。n此次随访分类：此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。n是否转诊：是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。n用药情况：用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。n康复措施：康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。n下次随访日期：下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访
13、时间，并告知患者和家属。重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表填表说明填表说明n填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院n报表时间：每月报报表时间：每月报n报送单位：县级精防机构报送单位：县级精防机构n失访原因选项：失访原因选项： 死亡死亡 外出打工外出打工 迁居他处迁居他处 走失走失 连续连续3 次失访次失访 其他（请说明）其他（请说明） 躯体疾病躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、
14、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 他杀（他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 并发症并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 其他其他（请说明）n 死亡原因选项死亡原因选项重性精神疾病社区
15、重性精神疾病社区/ /乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表n填报单位：精神卫生医疗机构填报单位：精神卫生医疗机构n填报时间：每季度填报时间：每季度n报送时间：每年报送时间：每年4 4 月、月、7 7 月、月、10 10 月和次年月和次年1 1月月15 15 日以前日以前n报送单位：当地县级精防机构报送单位：当地县级精防机构互动：问题及解答我们都是什么表？我们都是什么表？填报间隔是多少？填报间隔是多少？谁来填，往哪报？谁来填，往哪报？这些大家全知道？这些大家全知道？ 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/ /乡镇
16、管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则n定义：定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划个案管理计划”ISPISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。n对象：对象：只对本工作规范“3.1 患者基础管理”中的不同病期的患者实行重点不同发分级个案管理。3.2 3.2 患者个案管理患者个案管
17、理3.2.1 3.2.1 实施实施ISPISP的人员的人员n团队效应：成组成队，分工合作团队效应：成组成队，分工合作n主力成员：精防医师、精防护士主力成员：精防医师、精防护士n专业辅助：社会工作者、心理卫生人员专业辅助：社会工作者、心理卫生人员n本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。护士参加。n外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员民政
18、干事、民警、助残员、村、居民委会人员社区卫生服务的结构与人员社区卫生服务的结构与人员社区服务中心社区服务中心公卫医生公卫医生全科医生全科医生护士护士社区服务站社区服务站责任医生责任医生社区服务站社区服务站全科医生全科医生责任医生责任医生护士护士士士乡镇、街道乡镇、街道村、居委会村、居委会个案管理的团队个案管理的团队全科医生全科医生CDC医生医生社会工作者社会工作者/残联残联/民政民政社区工作者社区工作者职业培训师职业培训师/工疗站工疗站家属家属警察警察病人俱乐部病人俱乐部家属家属/看护人看护人家属联谊会家属联谊会护士护士心理学心理学工作者工作者精神科精神科医生医生精神病人精神病人个案管理可能形
19、成的服务结构个案管理可能形成的服务结构县区以上机构县区以上机构精神科医生精神科医生其他部门其他部门职业培训师职业培训师民警民警民政干事民政干事、助残助残员员社区服务中心社区服务中心心理学工作者心理学工作者护士护士全科医生全科医生公卫医生公卫医生社区服务站社区服务站村居干部村居干部责任医生责任医生患者家属患者家属村居民村居民互动：问题及解答个案管理的目的是什么？个案管理的目的是什么？个案管理的队员可以有那些人？个案管理的队员可以有那些人？3.2.2 3.2.2 个案管理计划的制定个案管理计划的制定n精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定同制定n
20、用药方案由精神科执业医师制定。用药方案由精神科执业医师制定。nISP分医疗和康复计划两部分分医疗和康复计划两部分n医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等物不良反应，治疗方案等n康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。复措施等。3.2.3 3.2.3 个案管理计划的实施个案管理计划的实施nISP首先从医疗计划开
21、始制定与实施首先从医疗计划开始制定与实施n有条件的地方，逐步增加康复计划有条件的地方，逐步增加康复计划n个案管理员负责指导、督促和帮助患者与个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行家属执行 互动：问题及解答谁主导制定谁主导制定ISPISP？你觉得患者能通过你觉得患者能通过ISPISP回归社会吗？回归社会吗？3.2.3.1 3.2.3.1 六级危险性评估六级危险性评估n0 0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 级中的任何行为。级中的任何行为。n1 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。n2 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行
22、为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。劝说制止。n3 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。能接受劝说而停止。n4 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。人，不能接受劝说而停止。n5 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合共场合。n对象：新进入个案管理的患者对象：新进入个案管理的患者n时间：每次随访时时或有需要时时间：每次随访
23、时时或有需要时n频度调整：危害行为（危险性评估在频度调整：危害行为（危险性评估在1 1 级和级和2 2 级）级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时应及时请精神科执业医师会诊，请精神科执业医师会诊，同时向同时向个案管理组长报个案管理组长报告，告，增加随访频度，至少增加随访频度，至少1 1 次次/ /周。周。n住院评定：发现患者危险性评估在住院评定：发现患者危险性评估在3 3 级以上，级以上，应应及时请精神科执业医师会诊及时请精神科执业医师会诊，同时，同时向个案管理组向个案管理组长报告，长报告，实时紧急住院治疗。实时紧急住院治疗。3.2.3.1 3.2.
24、3.1 评估对象及频度评估对象及频度3.2.3.2 3.2.3.2 管理分级管理分级n患者的个案管理共分四级患者的个案管理共分四级n一级管理（危险性评估为一级管理（危险性评估为1-5 1-5 级）级）n二级管理（危险性评估为二级管理（危险性评估为0 0 级）级）n三级管理（危险性评估为三级管理（危险性评估为0 0 级）级）n四级管理（危险性评估为四级管理（危险性评估为0 0 级）级）一级管理（符合下列其中之一）一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为1-5 1-5 级）级）n半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为n半年内出现过自杀行
25、为或明显自杀企图者半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者n半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国中华人民共和国治安管理处罚法治安管理处罚法的其它行为）的其它行为）n半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者二级管理（符合下列其中之一）二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为0 0 级）级）n经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；以上、两年以内，基本
26、能按照医嘱维持治疗；n曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；n病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；企图、无影响社会或家庭的行为者；n治疗或者个人生活料理需要别人协助者。治疗或者个人生活料理需要别人协助者。三级管理（符合下列其中之一）三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为
27、（危险性评估为0 0 级）级）n病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；内，按照医嘱维持治疗者；n病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。庭的行为者。四级管理四级管理 （危险性评估为（危险性评估为0 0 级）级）n病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无
28、影响社会或家庭的行为者。自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。3.2.3.3 3.2.3.3 分级干预与报告分级干预与报告n个案管理员按照个案管理员按照“患者基础管理患者基础管理”中分类干预的中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管患者个案管理记录手册理记录手册（附件（附件2 2）n基层医疗卫生机构应每基层医疗卫生机构应每3 3 个月定期将个案管理患个月定期将个案管理患者的随访情况填写者的随访情况填写重性精神疾病社区重性精神疾病社区/ /乡镇个乡镇个案管理情况季度报表案管理情况季度报表（表（表1-71-7），上报县级精），上报县级精防机构。防机构。
29、互动：问题及解答患者危险性评估分几级？患者危险性评估分几级？患者管理分几级？患者管理分几级？一级管理一级管理 执行执行“危重情况紧急处理危重情况紧急处理”和和“病情不稳定患病情不稳定患者者”的随访时间要求的随访时间要求二、三级管理二、三级管理执行执行“病情基本稳定患者病情基本稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求四级管理四级管理执行执行“病情稳定患者病情稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求3.2.3.3 3.2.3.3 分级干预与报告：分级干预与报告： 随访时间要求随访时间要求n执行患者基础管理的随访内容和要求。执行患者基础管理的随访内容和要求。n评估患者危险性和各项心理社会功能，提评估患者
30、危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。出个案管理计划更改建议。n提出管理等级更改建议。提出管理等级更改建议。n如发现患者病情变化或者有发生危险性行如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。神科执业医师报告。3.2.3.3 3.2.3.3 分级干预与报告：分级干预与报告： 随访内容要求随访内容要求n患者病情不稳定病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。n发现患者和家属存在疾病的不良心理反应不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。n发
31、现患者功能缺陷患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。n对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。n与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理争取家属参与个案管理。3.2.3.3 3.2.3.3 分级干预与报告：分级干预与报告： 个案管理注意事项个案管理注意事项危险性行为与处置（参考）危险性行为与处置（参考） 危险性评估危险性评估0行为行为无无口头口头能劝阻能劝阻不能劝阻不能劝阻持续行为持续行为持管制性危持管制性危险武器险武器处置处置一般处置一般处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急
32、处置报告报告组长组长组长组长组长民警组长民警组长民警组长民警组长民警组长民警随访随访按分级标按分级标准准-每周一次每周一次转诊转诊/住院住院住院住院住院住院住院护送住院护送家属家属家属家属家属家属家属民警家属民警家属民警家属民警民警民警（强制性）（强制性）随访人员随访人员个案管理员个案管理员邀民警参与邀民警参与民警介入民警介入3.2.3.4 3.2.3.4 会商与专业指导会商与专业指导个案管理组成员的工作个案管理组成员的工作n每每3 个月会商个月会商“病情基本稳定者病情基本稳定者”的情况的情况n会商内容包括：会商内容包括：根据评估结果，修订个案管理计划。根据评估结果，修订个案管理计划。调整患者
33、管理类别调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题。解决诊疗工作中其它问题。如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。精神科执业医师参加。精神科医师的工作精神科医师的工作n检查社区检查社区/ /乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。况，制定或更改治疗用药方案。n指导个案管理组制定或更改个案管理计划。指导个案管理组制定或更改个案管理计划。n帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。导个案管理计划实施。3.
34、2.3.4 3.2.3.4 会商与专业指导会商与专业指导明确问题n根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中n不同阶段主要问题可能不同n每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜n例如，某病人出院后在家不愿出门不愿见人，那当前主要问题应该是治疗问题或者心理问题确定目标n根据第1栏中明确的问题，有针对性的进行康复。n所有责任人包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论共同设定相应的可行的近期目标和远期目标填入第2栏。n如某病人问题是始动性差，生活懒散被动，他的近期目标就是料理个人生活，帮助家人劳作，增加工作学习兴趣等指定指标n根据确定的目标制定几个细化的客观指标
35、来检验康复的效果记录在第2栏。n指标要切合实际，有可操作性n如懒散的病人可以制定指标：按时起床，每周洗澡一次，剪指甲一次，自己洗衣服，打扫房间的卫生采取策略n医疗部分：病史的采集，患者的精神、躯体状况，危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估制定用药方案n生活职业能力康复：患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性和主动性检查评估，提出康复措施等n记录在第3栏个案管理明细计划单n一、现况评估 明确问题n1、精神分裂症：病人孤僻懒散不愿接触人，不愿工作学习，不知料理个人卫生，抵触服药，睡眠差，对家人漠不关心，不能料理个人生活，敌意，攻击性，幻觉妄想。
36、n2、抑郁症 双相障碍：自卑，没有信心，因病带来的压力和羞耻感，学习能力下降，与家人的关系紧张。n3、躁狂症：话多兴奋，管闲事n4、双相障碍：精神分裂症的治疗n氯氮平25mg 150mg bid 口水多 便秘 焦虑 白细胞下降n氯丙嗪25mg 100mg bid 口水多 便秘 颤抖 嗜睡n奋乃静4mg 8mg bid 口水多 颤抖 吐字不清n奥氮平10mg 15mg qn 口水多 便秘 焦虑 n利培酮1mg 2mg bid 颤抖 说话吐字不清 口水多 n喹硫平0.1 0.2bid 嗜睡 焦虑n联用 n苯海索2mg 2mg bid抑郁症n帕罗西汀20mg 20mg qd n氟西汀20mg 20m
37、g qdn舍曲林 50mg 50mg qdn氯米帕明 25mg 50mg bid n西酞普兰20mg 20mg qd躁狂症n碳酸锂 0.25 0.5 bidn丙戊酸钠0.2 0.4bidn卡马西平0.1 0.2 bid睡眠抗焦虑药n氯硝西泮0.5mg 1mg bidn阿普唑仑0.4mg 0.8mg bidn艾司唑仑1mg 2mg qnn劳拉西泮1mg 1mg bid互动：问题及解答各级干预的随访间隔时间？各级干预的随访间隔时间？会商与专业指导中精神科医师会商与专业指导中精神科医师的工作是什么？的工作是什么？ 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3
38、.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 一、药物治疗依据一、药物治疗依据n临床诊疗指南精神病学分册n精神疾病诊疗指南n中国精神疾病防治指南二、药物治疗注意事项二、药物治疗注意事项n处方：处方：由精神科执业医师出具n知情同意书：知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署n不良反应说明：不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策n依从性：依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。3.3 3.3 社区社区/ /
39、乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n安全安全n早期早期n适量适量n全程全程n有效有效n个体化个体化3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.1.3.3.1.安全性安全性（1）全面考虑患者全面考虑患者症状特点特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。（2）考虑药物作用的特点药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。（3）排除用药禁忌证排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌。（4）及时识别和处理药物不良反应处理药物不良反应。（5）必
40、要时请上级医疗单位做血药浓度检测血药浓度检测。3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.2 3.3.2 及时性及时性一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。 3.3.3 3.3.3 有效性有效性 根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。3.3.4 3.3.4 经济性经济性 选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.5 3.3.5 个体化个体化 用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效； 用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受
41、为目标。3.3.6 3.3.6 单一性单一性 除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用； 急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用。3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.7 3.3.7 系统性系统性 在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期）后评价疗效； 有换药指征者合理换药。3.3.8 3.3.8 长期性长期性 坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗 要特别注意功能恢复。3.3 3.3 社区社区/ /乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 互动：问题及解答药物治疗的药物治疗的4 4项注意事项？项注
42、意事项？药物治疗的原则药物治疗的原则8 8性？性？3.4 3.4 效果评估效果评估 3.4.1 3.4.1 个体效果评估个体效果评估n患者治疗有效性、遵医嘱情况；n患者心理功能、社会功能损害减轻情况；n患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；n患者客观处境和自我感受改善情况等方面。3.4.2 3.4.2 群体效果评估群体效果评估（1 1）患者管理率患者管理率n患者管理率患者管理率所有登记在册的确诊患者数/辖区内15 岁及以上人口总数患病率100%n注：按照浙江省、河北省调查15 岁及以上人群中重性精神疾病患病率为为1%1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率。（2 2）患者规
43、范管理率）患者规范管理率n患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（3 3）显好率）显好率n显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（4 4）社会活动参与率）社会活动参与率n参与率=（最近一次随访时参与社会活动患者数/每年按照规范要求进行管理的患者数）100%n（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）（5 5）管理患者轻度滋事率）管理患者轻度滋事率n管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%n（轻度滋事：是指公安机
44、关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）（6 6）管理患者肇事肇祸率）管理患者肇事肇祸率n管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%（7 7）患者肇事肇祸率）患者肇事肇祸率n患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15 岁及以上人口总数患病率100%n肇事肇祸肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。n肇事行为肇事行为 是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的；n肇祸行为肇祸行为 是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的结束语结束语谢谢！谢谢！
