1、RCARCA案例分析之给药错案例分析之给药错误误准备灌肠准备灌肠 一、事件是怎么发生的一、事件是怎么发生的？呼叫铃响呼叫铃响更换点滴更换点滴没再次核对，没再次核对，拿起肝素钠封拿起肝素钠封管液去灌肠管液去灌肠l20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。l同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。l回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。l21:00与当事人一起上班的主管护师要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询
2、问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。结果结果l错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠怎样避免事件再次发生怎样避免事件再次发生进行进行RCARCA分析分析二、二、RCARCA分析的依据分析的依据该事件归类为药物事件（给药错误）在某种情况下还会发生，病人需要额外的观察和简单处理如抽血，对病人造成中度伤害三、成立三、成立RCARCA小组小组l病人安全委员会成员4人，科室护士长1人四、事件调查四、事件调查l1、调查步骤：收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其他护士记录：不良事件报告单、
3、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录制度指引流程：护理核心制度、用药安全核对流程和标准工作指引、护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准2 2、调查结果、调查结果l1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响，遂去给一病人换输液点滴。l2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了，没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核对药液名称。l3）调查当晚与当事人一
4、起上班的主管护师，回忆当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。l4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。3 3、时间序列表、时间序列表时间事件补充资料正确做法差异或问题点某护士配置生理盐水肝素钠封管液 在药物瓶身写上时间、日期及药物名称，放在配药室出门右手边的台面上封管液应贴有明显标签并放置在固定位置封管液标签不明显，无固定摆放位置20:30当事人准备执
5、行灌肠医嘱 当事人开了一瓶500ml生理盐水，套好网套放在配药室出门右手边的台面上准备给病人灌肠,同时呼叫铃响，当事人接铃后去给另一病人更换点滴 到病人处置室去准备灌肠液，灌肠液另外分开放置，不同时进行两个操作，请其他上班人员更换点滴 灌肠液与接瓶液体、封管液放置在同一台面上，操作不可避免被打断时，没有提高风险意识，加强核对 3 3、时间序列表、时间序列表时间事件补充资料正确做法差异或问题点21:00发现错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠与当事人一起上班的主管护师找不到肝素钠封管液，询问当事人后发现当事人错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠21:05报告值班医生及护士长上报后观察病人情况并复查凝血功能21:
6、40复查凝血功能正常病人解黄白色稀水样便一次，无自觉不适五、原因分析五、原因分析1、鱼骨图人机机物物给药错误给药错误法法环境环境护士查对不到位上级护士缺乏风险意识固定思维思考问题，责任心不够双人查对制度监管不到位标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作灌肠液未固定位置放置肝素钠盐水特殊药物无固定位置放置药物标签不醒目科室未进行安全文化教育，提高护士风险意识病人多工作压力大呼叫铃不停的响护士容易分心病人不能理解护士工作，不停催促护士长未合理增加上班人员2 2、5WIH5WIH（五次要因分析）（五次要因分析）错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水灌肠特殊药物未定位放置，护士安全意识淡薄，上级护士
7、质量监管缺乏未依照护理操作流程指引进行操作病人多，工作量大，护士分身乏术科室管理应对机制不完善，未根据工作量合理安排上班人员护理操作流程及指引未完善，教育培训不足科室缺乏护理安全文化教育六、根本原因分析六、根本原因分析Why给药错误未依照护理操作流程指引进行操作护士安全意识不足护理操作流程及指引未完善无规范化教育培训及质量监察缺乏护理安全教育护士未认真核对教育培训不足护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系统原因七、怎样避免同类事件再次发生七、怎样避免同类事件再次发生特殊药物定位放置标签醒目推广护理安全文化教育 建立相应的护理质量监察标准 完善护理操作规范标准及指引 监察操作标准的落实 根据标准对护理人员进行规范培训考核 避免事件再次发生八、效果评价八、效果评价通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目护理人员实行层级管理，上级护士 对下级护士护理工作质量进行监察护士能按照护理操作标准及指引进行操作组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高同类事件无再发生
