1、癌痛规范化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程 及病历评审标准及病历评审标准青岛大学附属医院青岛大学附属医院 肿瘤科肿瘤科目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享1. . 医院示范病房组织落实情况医院示范病房组织落实情况(10(10分分) ) (1) (1) 组织机构组织机构 (2(2分分) ) (2) (2) 制度建立制度建立 (3(3分分) ) (3) (3) 管理评估管理评估 (2(2分分) ) (4) (4) 人员参与人员参与 (3(3分分) )2.2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73(73分分) ) (1) (1) 组织管理组织管理 (
2、10(10分分) ) (2) (2) 疼痛评估疼痛评估 (16(16分分) ) (3) (3) 疼痛规范化治疗疼痛规范化治疗 (43(43分分) ) (4) (4) 患者教育患者教育 (4(4分分) )3. 3. 药剂管理药剂管理(15(15分分) ) (1) (1) 人员参与人员参与 (4(4分分) ) (2) (2) 药品配备药品配备(3(3分分) ) (3) (3) 处方管理处方管理(8(8分分) )4. 4. 麻醉科麻醉科 (2(2分分) )GPMGPM评分标准评分标准 （100100分分）3（6363分）分）诊疗流程1 1疼痛筛查疼痛筛查2 2疼痛评估疼痛评估3 3疼痛诊断疼痛诊断4
3、 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评估动态评估1 疼痛筛查疼痛筛查n疼痛-进一步全面评估n无痛-后续随访筛查 2 疼痛评估疼痛评估n评估依据：患者主诉n评估原则：常规、量化、全面、动态常规评估n医护人员主动询问有无疼痛n常规评估疼痛病情n进行相应的病历记录n鉴别爆发痛原因n列入护理常规监测和记录内容入院入院8小时内小时内体温单量化评估n最近24小时最严重及最轻的疼痛程度n通常情况n目前情况 入院入院8小时内小时内 量化评估n面部表情评估量表n数字分级法（NRS)n主诉疼痛分级法（VRS)无无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈
4、疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻最常用NRS+VRS全面评估n疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）n重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）n社会心理因素n既往史入院入院24小时内小时内（自评表要求（自评表要求8小时内）小时内）入院入院3天内或稳定后天内或稳定后不少于不少于2次次/月月BPI表3 疼痛诊断疼痛诊断n病因n肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛n抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛n非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛n病理生理分类n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛n神经病
5、理性疼痛神经病理性疼痛n特殊癌痛综合征4 规范治疗治疗方法n病因n药物治疗n非药物治疗药物治疗n三阶梯止痛原则n疼痛分度n药物转换n剂量滴定轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原方案剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs可以考虑阿片类药物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片类药物耐受剂量调整、药物转换、 滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型非阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物药物转换等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片n芬太
6、尼透皮贴剂：25ug/h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂 阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg 2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mg q12h阿片药物剂量滴定的目的n充分、迅速的疼痛控制n确定药物的合理治疗剂量n确保不同药物及剂型转换的平
7、稳过渡n全程掌握疼痛的解救量27成人癌痛治疗指南成人癌痛治疗指南疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID
8、或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见
9、未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效何时需要滴定何时需要滴定n未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗n对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者的患者n已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量现新的急性痛，需要更高剂量n由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者患者Mercadante S Europe
10、an Journal of Pain 2007滴定流程In速效吗啡滴定n依据卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）n与NCCN指南略有不同短效阿片滴定方法短效阿片滴定方法 第一步：起始剂量第一步：起始剂量首次给药后，注意动态评估首次给药后，注意动态评估 第二步：根据前第二步：根据前2424小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物并处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛并处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛IIII阶梯阿片类药物不能阶梯阿片类药物不能有效控制疼痛的成人有效控制疼痛的成人高龄、重病或未用过高龄、重病或未用过阿片类药物的患者阿
11、片类药物的患者非常高龄和体质弱非常高龄和体质弱2.5-5 mg 2.5-5 mg 吗啡吗啡每每4 4小时一次小时一次5-10 mg 5-10 mg 吗啡吗啡每每4 4小时一次小时一次2.5 2.5 吗啡吗啡每每4 4小时一次小时一次滴定流程IIn奥施康定滴定流程n参照卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）速效吗啡速效吗啡解救解救 奥施康定奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分疼痛评分4 4（见疼痛强度评分（见疼痛强度评
12、分PAIN-APAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）给药给药1h1h后后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法
13、（第二步）给药给药1h1h后后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分增加增加50%-100%50%-100%的的速释吗啡速释吗啡给予相同剂量的给予相同剂量的速释吗啡解救速释吗啡解救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处理；不需处理；12h12h后后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果2-32-3个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/ /或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗疼痛评分疼痛评分控制至控制至0-30-3次日总结前次日总结前24h24h总量，调整为奥施康定
14、日剂量总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的之后以日剂量的10-20%10-20%处理爆发痛处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）奥施康定剂量滴定的方法（第三步）预防处理不良反应n便秘：同时处方通便药物n恶心、呕吐n眩晕n过度镇静n瘙痒n尿潴留n谵妄n呼吸抑制患者及家属宣教n疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处n与医务人员交流至关重要n疼痛大多可通过药物缓解n按时服药n止痛药常见不良反应n罕见成瘾n镇痛需要合适的药物及合适的剂量难治性疼痛处理n三级医师查房n疼痛查房n专科或多学科会诊5 动态评估动态评估n疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估n不良反应：对症处理疗效目标患者疼痛评分患者疼痛
15、评分3 3分分2424小时内爆发痛小时内爆发痛次数次数3 3次次通过滴定控制疼痛通过滴定控制疼痛时间时间3天天目目 标标1236 出院随访出院随访n电话随访n门诊就诊n记录疼痛日记目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享病历n规范化治疗的体现n现场检查的依据癌痛病历专家评估记录表癌痛病历专家评估记录表项目项目评分细则评分细则分值分值扣除分扣除分数数 疼痛疼痛评估评估（1616分）分）入院入院记录记录及及首次首次病程病程症状中包含癌痛描述症状中包含癌痛描述3.53.5分分体格检查中有体格检查中有NRSNRS评分评分8 8小时内量化评估：小时内量化评估：2424小时最轻、最重疼痛、通常
16、疼痛及目前疼小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛痛8 8小时内全面评估：填写小时内全面评估：填写BPIBPI表表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况记录入院前止痛治疗情况入院记录n现病史：癌痛及治疗简述n体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程n全面评估需在24小时内完成n建议入院记录建议入院记录/首程中记录首程中记录n或入院后或入院后24小时内首次上级医师查房分析小时内首次上级医师查房分析记录记录n诊疗计划中有评估及治疗疼痛疼痛评估评估（1616分）分）病程病程记录记录常规常规把疼痛作为主要观察症状，在病
17、程中记录疼痛情况、用把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用药种类、药物疗效及副作用3 3分分量化量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分分1 1分分全面全面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每稳定者，至少每2 2周全面评估一次周全面评估一次0.50.5分分动态动态首次应用阿片类药物需行剂量滴定首次应用阿片类药物需行剂量滴定6 6分分有疼痛护理单，每日至少评估有疼痛护理单，每日至少评估1 1次（但不必要每日记病程）次（但不必要每
18、日记病程）至少每隔至少每隔3 3天有癌痛相关病程天有癌痛相关病程疼痛疼痛规范化规范化治疗治疗（4343分）分）知情同意知情同意抽查抽查3 3份住院病历，是否有麻醉药品使用知情同意书份住院病历，是否有麻醉药品使用知情同意书3 3分分实地询问实地询问3 3位患者和位患者和/ /或家属，是否知情或家属，是否知情病程病程记录记录三阶梯三阶梯止痛原止痛原则则口服给药口服给药 其他途径如注射剂或透皮贴剂给药需说明理由其他途径如注射剂或透皮贴剂给药需说明理由5 5分分按阶梯给按阶梯给药药轻度：轻度：NASIDsNASIDs6 6分分中度：弱阿片类或复方制剂或强阿片类中度：弱阿片类或复方制剂或强阿片类重度：强
19、阿片类，可联合重度：强阿片类，可联合NSAIDsNSAIDs如为中度及以上，则不能单独用如为中度及以上，则不能单独用NSAIDsNSAIDs如为重度，则不能单用如为重度，则不能单用NSAIDsNSAIDs或单用弱阿片类或单用弱阿片类或单用复方制剂或单用复方制剂治疗有效率不低于治疗有效率不低于75%75%（有效指用药后疼痛减轻（有效指用药后疼痛减轻50%50%，或，或NRS3NRS3）按时给药按时给药 如缓释剂为如缓释剂为q12hq12h，不得按需给药或错写为，不得按需给药或错写为bidbid6 6注意具体注意具体细节细节NSAIDsNSAIDs不超过日限制剂量；不得长期用药不超过日限制剂量；不
20、得长期用药5 5分分根据疼痛程度、患者具体情况个体化治疗根据疼痛程度、患者具体情况个体化治疗药物不良反应的防治药物不良反应的防治日常病程n时间：体现常规、动态评估n疼痛不稳定疼痛不稳定-分析记录分析记录n更换药物更换药物-分析记录分析记录n疼痛稳定疼痛稳定-至少每至少每3日记录日记录n内容：体现量化、全面评估nNRS评分评分n癌痛、治疗及不良反应癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用疼痛疼痛规范化规范化治疗治疗（4343分）分）病程病程记录记录爆发爆发痛痛须有记录爆发痛的病程（但不必须为当日记录）须有记录爆发痛的病程（但不必须为当日记录）5 5分分记录爆发痛部位
21、、性质、强度、可能原因、加重缓解因记录爆发痛部位、性质、强度、可能原因、加重缓解因素素是否需要解救，解救药物是否为速效制剂，用量是否合是否需要解救，解救药物是否为速效制剂，用量是否合理（前理（前2424小时总量的小时总量的10-20%10-20%），处理后是否缓解），处理后是否缓解记录发作次数、是否需调整缓释药物用量记录发作次数、是否需调整缓释药物用量会诊记录会诊记录难治性、大剂量、疼痛控制不良患者需请专科会诊或多难治性、大剂量、疼痛控制不良患者需请专科会诊或多科会诊科会诊3 3分分现场评审时需院方提供多科会诊病例，以疑难病例讨论现场评审时需院方提供多科会诊病例，以疑难病例讨论形式记录。形式记
22、录。科室主任或副主任为主持人。科室主任或副主任为主持人。爆发痛n有爆发痛及时（不是随时）记录病程n爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原因及诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分n目前治疗是否需要调整加用其他治疗难治性疼痛n专科会诊n多学科会诊多科会诊疼痛疼痛规范化规范化治疗治疗（4343分）分）出院出院记录记录治疗过程体现癌痛治疗，出院医嘱有癌痛治疗治疗过程体现癌痛治疗，出院医嘱有癌痛治疗2 2分分有出院后随访制度有出院后随访制度出院后随访率出院后随访率70%70%门诊门诊病历病历应有癌痛评估，且评估率应有癌痛评估，且评估率95%95%（不应只有开药处方而无疼痛（不应只有开药处方而无疼痛评估）
23、评估）5 5分分总体总体病历病历评估评估有癌痛评估和治疗流程有癌痛评估和治疗流程5 5分分规范化诊疗率规范化诊疗率80%80%备注：备注：1 1、癌痛病历评估细则包含自评表中、癌痛病历评估细则包含自评表中“癌痛评估癌痛评估”及及“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”两两部分，总分值部分，总分值5959分。分。 2 2、根据癌痛病历具体情况，不符合评估细则者扣除相应分值。（但患者无、根据癌痛病历具体情况，不符合评估细则者扣除相应分值。（但患者无相关内容，如无爆发痛时，则不适用，不减分）。相关内容，如无爆发痛时，则不适用，不减分）。 3 3、自评表中癌痛评估部分有出院随访项目，分值为、自评表中癌痛评估部
24、分有出院随访项目，分值为2 2分；规范化治疗部分分；规范化治疗部分又有出院随访项目，分值为又有出院随访项目，分值为5 5分。本细则中保留为分。本细则中保留为2 2分，另外分，另外5 5分用作爆发痛项目。分用作爆发痛项目。 出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录出院医嘱：癌痛治疗癌痛治疗副作用处理副作用处理院外随访院外随访联系电话联系电话出院病历自查n癌痛患者登记本nBPI表n麻醉药物使用知情同意书n医嘱单n病历书写规范n出院后随访目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享病例介绍n老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛-疼痛诊断：肿瘤复发引起的伤害感受性疼痛nNRS 4-6分-中度疼
25、痛n既往用药：n芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 8.4mg*2贴贴n美施康定美施康定 90mg q12hn氨酚羟考酮氨酚羟考酮 1片片 tid-不规范用药，拟行剂量转换及剂量滴定不规范用药，拟行剂量转换及剂量滴定剂量转换n原24小时药物总量转化为奥施康定 147.5mg q12h原药物转换比率奥施康定多瑞吉 16.8mg q72h芬太尼 4.2mg q72h=奥施康定 20mg q12h80mg q12h美施康定 90mg q12h美施康定 30mg=奥施康定 20mg60mg q12h氨酚羟考酮 1片 tid含羟考酮5mg *3=15mg7.5mg q12h剂量滴定n原24小时药物总量转化为奥
26、施康定 147.5mg q12h n确定滴定起始剂量为120mg q12hn首次给药120mg，1h后NRS 3分n12h后再次给予120mg，NRS3分n第二日仍以120mg q12h起始，晚上服药前出现爆发痛，NRS 6分，考虑为药物剂量不足。n解救治疗：吗啡15mg ih（日剂量的12.5%），NRS降至3分n第三日起始剂量为120mg+15mg140mg q12h，NRS稳定在1-3之间体会n奥施康定既有速效成分，快速缓解疼痛；又有缓释成分，q12h给药，依从性好n奥施康定滴定流程可在1-2天内达到稳定有效剂量，更方便快捷n耐受性好随访n疼痛加重n奥施康定加量至200mg q12hn后出现带状疱疹，加用加巴喷丁 0.3g tidn奥施康定逐渐减量至120mg q12h无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动 谢谢 谢谢 ！
