1、1. 颅内压(intractable pressure , ICP )是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力, 可 通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺来测定。成人正常 ICP 为 0.7-2.0kPa 。引起 颅内压增高的原因主要有:颅腔内容物体积增大; 颅内空间相对变小; 颅 腔容积缩小。2. 库欣反应(Cushing response) :颅内压急剧增高时,病人出现血压升高(全身 血管加压反应) 、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发 生变化,这种变化即成为库欣反应。3. 颅内压增高的“三主征” :头痛(最常见) 、呕吐(多呈喷射状) 、视神经盘水 肿(
2、IICP 客观征象) ,是颅内压增高的典型表现。4. 成人每日补液总量不宜超过 2000ml , 其中含钠溶液不超过 500ml , 并保持每日 尿量不少于 600ml 。5. 防止颅内压骤然升高:休息;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘; 及时控制癫痫发作;躁动处理:寻找并解除患者躁动的原因。6. 常用治疗方式:降低颅内压,减轻脑水肿;激素治疗:遵医嘱给予糖皮质 激素并观察有无不良反应; 冬眠低温疗法或亚低温疗法 (停用冬眠低温治疗时, 应先停物理降温,然后停冬眠药物) 。7. 病情观察:评估意识状态:Glasgow 昏迷评分法 (E/V/M) ; 监测生命征象:观察顺序是先呼吸,次脉搏,再
3、血压,最后体温,以防止患者受刺激后出现躁动 而影响观察结果的准确性;观察瞳孔的直接、间接对光反射;监测颅内压。8. 脑室引流护理:妥善固定引流管:引流管口高于侧脑室平面 10-15cm ,以维 持正常的颅内压; 控制引流速度:术后早期尤应注意控制引流速度, 若引流过 快过多,可使颅内压突然减低,导致意外发生;保持引流通畅:防止引流管受 压、扭曲、成角、折叠;若引流管无脑脊液流出,应查明原因,及时处理;观 察引流液的颜色、 量和形状; 预防感染; 拔管:若患者无头痛、 呕吐等症状, 即可拔管;否则,需重新放开引流;拔管后应观察切口处有无脑脊液漏出。9. 小脑幕切迹疝的临床表现:颅内压增高症状:剧
4、烈头痛,进行性加重,伴烦 躁不安, 频繁呕吐; 进行性意识障碍; 瞳孔改变:患侧瞳孔变小, 逐渐散大, 直接和间接对光反射均消失, 并有上眼睑下垂及眼球外斜; 运动障碍:病变对 侧肢体肌力减弱或麻痹, 病理征阳性; 当脑干严重受损时, 可出现双侧肢体自主 活动消失, 甚至去大脑强直发作; 生命征象变化:高热 (41) 或体温不升, 心率减慢或不规则,血压忽高忽低,呼吸不规则,大汗淋漓或汗闭,面色潮红或 苍白等,最终因呼吸、心跳相继停止而死亡。10. 枕骨大孔疝:剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直或强迫头位;生命征象紊 乱出现较早,意识障碍出现较晚,而呼吸骤停发生早;因脑干缺氧,瞳孔可忽 大忽小。11
5、. 大脑镰下疝的临床表现:对侧下肢轻瘫,排尿障碍。12. 脑疝的护理措施:迅速脱水疗法;密切观察尿量及脱水效果;保持呼 吸道通畅,给予氧气吸入 3mL/min;观察生命体征, 15-30分钟记录;做好 术前准备。13. 头皮损伤:是最常见的颅脑损伤,包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。 14. 治疗要点:头皮血肿:血肿较小者无须特殊处理, 1-2周可自行吸收;较大 血肿者可在无菌操作下,穿刺抽出积血,再加压包扎;头皮裂伤:立即加压包 扎止血,尽早清创缝合;头皮撕脱伤:应在加压包扎止血、防止休克的前提下 实施清创缝合术。15. 颅底骨折临床表现:骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅
6、前窝 鼻漏 框周、球结膜下(熊猫眼征) 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突区(Battle 征) 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁、枕下部少见16. 颅盖骨折:单纯线性骨折:无须特殊处理,关键是处理因骨折二引起的脑 损伤或颅内出血; 凹陷性骨折:有脑受压症状或颅内压增高表现、 开放性粉碎 性骨折时,应手术复位或全部摘除碎骨片。17. 颅底骨折手术指征:有无压迫脑神经,如视力减退、疑为骨折片血肿压迫 视神经时行视神经管探查减压; 脑脊液下漏大于 1夜未停止者, 考虑手术修补 瘘口。18. 脑脊液漏的护理:体位:采取床头太高 30卧位;保持局部清洁;防 止颅内压增高; 操作禁忌:有
7、脑脊液漏者, 禁止腰穿; 脑脊鼻漏者, 禁止鼻饲、 经鼻呼吸或行鼻导管给氧等;估计脑脊髓液漏出量。19. 脑震荡(cerebral concussion ) :为最常见的轻度原发性脑损伤,是指头部受伤 后出现的一过性脑功能障碍, 无肉眼可将的神经病理改变, 但在显微镜下可见脑 神经组织结构紊乱。20. 脑震荡的临床表现:意识障碍,出现逆行性遗忘;神经系统检查无阳性体征, 常有头痛、头昏、恶心、呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压下降、心动缓慢、呼吸 微弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失等伴随症状。21. 脑挫伤的临床表现:意识障碍:是脑挫伤最突出的临床表现;局灶症状 和体征:可出现相应的神经功能障
8、碍或体征,如失语、偏瘫等;头痛、呕吐; 颅内压增高和脑疝:因继发颅内血肿或脑水肿所导致。22. 颅内血肿的临床表现 (硬脑膜外血肿) :意识障碍:典型为伤后昏迷有 “中 间清醒期” ;患侧瞳孔先缩后散,对光反射消失;锥体征:对侧肢体肌力减 退、偏瘫;颅内压增高表现;生命体征:早期血压升高;脑萎缩,血供不 足。23. 脑震荡的治疗要点:一般不需要特殊治疗,卧床休息 1-2周,可完全恢复。 少 数患者长时间存在头痛、 头晕等症状, 可适当给予止痛、 镇静、 营养支持等处理。 24. 脑裂挫伤的治疗要点:防治脑水肿:是治疗脑挫伤的关键,采用脱水、利 尿剂和限水;促进脑功能恢复
9、:应用神经营养药物,如能量合剂等;严重者 可行脑减压术或局部病灶清除术。25. 脑损伤护理措施:(1)现场急救:保持呼吸道通畅:清除异物,头偏向一 侧,迅速清理口鼻分泌物、血液、呕吐物等;抗休克:快速补充血容量;包扎伤口:开放损伤可在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,避免脑组织受压; 做好记录:详细记录生命体征、意识、瞳孔情形。(2)病情观察:意识障碍:是最常见的变化之一;生命体征:应先测呼吸, 再测脉搏, 最后测血压; 若间脑或脑干损伤可导致体温调节紊乱, 出现体温不升 或中枢性高热;伤后数日体温升高,常提示有感性并发症;瞳孔:两侧瞳孔的 形状、大小对等和对光反射(伤后一侧瞳孔先缩小,继之进
10、行性散大,伴对侧肢 体瘫痪、意识障碍,提示脑受压和脑疝;双侧瞳孔散大、对光发射消失、眼球固 定,多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔缩小,对光发射迟钝,提示蜘网 膜下腔出血) ;神经系统体征:继发性脑损伤逐渐出现,进行性加重。26. 蜘网膜下腔出血:处理原则:出血期间绝对卧床;病因治疗:颅内动脉 瘤破裂引起。27. 脑卒中(brain stroke ) :是各种原因亲戚的脑血管疾病急性发作,造成脑的供 应动脉狭窄和闭塞以及非外伤性的脑实质出血,并引起相应临床症状和体征; 分 为出血性脑卒中和缺血性脑卒中。28. 缺血性脑卒中:短暂性脑缺血发作(transient ischemic attac
11、k , TIA )神经功 能障碍持续时间不超过 24小时,患者单侧肢体无力、感觉麻木、一时性的黑蒙 及失语;可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurological deficit , RIND ) ,神经功能障碍的持续时间超过 24小时,可达数日,也可完全恢复; 完全性脑卒中(complete stroke , CS )神经功能障碍长期不能恢复。29. 出血性脑卒中:患者突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清,一侧肢体无力, 半身麻木;严重者出现意识障碍和生命征象紊乱。第十五章 胸部疾病患者的护理1.紧急处理而不容许更多的检查:呼吸道梗阻;反常呼吸;开放性气胸;
12、 张力性气胸;大出血;急性心包填塞。2.胸部损伤的临床表现:胸痛:是主要症状,呼吸时加重,伴压痛;呼吸困 难;咯血;(失血性)休克。3.肋骨骨折(rib fracture ) :是指肋骨的完整性和连续性中断,是最常见的胸部损 伤;可分为单根或多跟多段骨折、多跟单段骨折,多见于第 4-7肋。4.气胸 (pneumothorax ) :是指胸膜腔内积气; 根据胸膜破口的情况及发生气胸后 对胸膜腔内压力的影响,可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。5.临床表现:闭合性气胸:胸闷、胸痛、气促和呼吸困难,气管向健侧移位, 叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸:呼吸困难,严重者出现发 绀、休克
13、,在伤口处听到“嘶嘶”声。张力性气胸:极度呼吸困难、口唇和面 部发绀、烦躁不安或濒死感,甚至休克。6.急救护理:开放性气胸应立即封闭胸壁伤口,阻止气体继续进入胸膜腔,用无 菌凡士林抹纱布加厚敷料于呼吸末封闭伤口,然后穿刺胸膜腔,抽气减压。 7. 凝固性血胸(coagulating hemothorax ) :是指由于去纤维蛋白作用不完全,积血 即可凝固成血块。8.进行性血胸(progressive hemothorax ) :是指持续大量出血所致胸膜腔积血。9.血胸患者成年人出血量在 500ml 以下(小量) , 500-1000ml (中量) , 1000ml 以上(
14、大量) ;若出现急性出血,可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量 减少等失血性休克表现。10.进行性血胸的征象:症状逐渐加重,持续脉搏加快,血压下降,或经输血 补液仍不稳定; 红细胞计数、 血红蛋白和血细胞比容进行降低; 胸膜穿刺抽 血后积血又迅速增加,或抽出的血液迅速凝固;胸部 X 线显示胸膜腔积液阴 影不断增大;胸膜腔闭式引流血量每小时超过 200ml ,持续 3小时以上。 11. 心脏破裂 (cardiac rupture ) :多由尖刀、 锐器、 弹片等穿透胸壁伤及心脏所致。 12. 心脏压塞征(cardiac tamponade ) :心包腔内压力升高,压迫心脏病限制心室 舒张,形
15、成心脏压塞征。13.Beck 三联征:静脉压增高,1.47kPa(15cmH2O) ;心音遥远、脉搏细弱; 脉压小,动脉压减低甚至很难测出。14.胸腔闭式引流的护理措施:(1)妥善固定与密封管道:使用前检查引流管是否通畅和整个装置包括皮肤切口处是否密封;水封并使玻璃管进入水中 3-4cm ,始终保持直立;搬运病人或更换引流管时需双重兼闭引流管以防空气进入;遇有导管连接处松脱或引流瓶损坏,应立即将近端胶管钳夹或折叠后捏紧,消毒连接处再连接新引流瓶;若引流管自胸壁伤口脱出, 应立即用手指捏紧引流口周围皮肤, 再用凡士 林纱布或胶布封闭引流口。(2)严格无菌操作:引流装置是否保持无菌。(3)保持引流
16、通畅:引流通常时,引流瓶长管水柱随呼吸上下波动 4-6cm , 并有气体或液体自引流管排出。(4)观察引流情况:观察水封瓶内的液体冒泡情况;定时观察引流管 是否通畅,引流液的色、质和量,并详细记录;观察玻璃管水柱随呼吸波动的 幅度(4-6cm ) ;胸壁引流伤口处敷料保持清洁干燥,一旦渗湿,及时更换; 引流量多、 持续呈现红色或伴有凝血块, 提示胸膜腔内有活动性出血, 应当立即 报告医生并做好开胸术前准备。(5)拔管:拔管指征:一般术后 48-72小时引流液量减少、颜色变淡, 24小时内引流液量少于 50ml 、脓液少于 10ml 、无气体溢出,患者无呼吸困难, 听诊呼吸音恢复,胸部 X 线提
17、示肺膨胀良好时即可考虑拔管。拔管后 24小时 内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难,局部有无漏气、出血和渗液等,有异常情 况应及时报告医生处理。15.肺癌:(1)按解剖部位划分:中央型肺癌:起源于主支气管、叶支气管的 肺癌,位置靠近肺门部;周围型肺癌:起源于肺段支气管以下部位的肺癌, 位 置在肺的周围部。(2)按细胞分化程度和形态特征分类:鳞状细胞癌,即鳞癌,最为常见; 小细胞癌:即未分化小细胞癌, 在各型肺癌中预后最差; 腺癌; 大细胞癌。 16. 肺癌的临床表现:咳嗽与咯血:多以阵发性刺激呛咳为早期症状,部分患 者以咯血为首发症状。胸痛:多为轻度钝痛,后期侵及肋骨与固定压痛。呼 吸困难。发热。
18、压迫症状:声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、 Horner 综合征、臂丛神经压迫综合征。17.肺癌的辅助检查: X 线检查:是诊断肺癌最基本的方法。 CT 检查:具有普通 X 线检查无法比拟的优点,分辨率高,能发现跟小 的早期病灶及普通胸片不能发现的隐蔽部位病灶。 MRI 检查:能较好地区分软组织和周围血管影,对明确纵膈淋巴结肿大有一定的意义。痰细胞学检查:是肺癌简单有效的早期诊断方法,尤其是中央型肺癌。 纤维支气管镜检查:是目前确诊肺癌的主要方法之一。18.肺癌治疗以手术治疗为主,配合放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、中药 治疗。19.肺癌的护理措施:减轻患者焦虑;纠正营养状况,维持营
19、养均衡;改 善肺泡通气与换气功能; 术前指导:腹式呼吸与有效咳嗽; 指导病人正确床上 活动、大小便;指导手术侧手与关节活动;介绍胸腔引流设备及各种管道;术 后护理:体位:给予半卧位或完全侧卧位(取健侧卧位,促进患侧肥厚张) ;观 察病情,维持生命体征稳定;保持呼吸道通畅:有效咳嗽排痰,必要时叩背排痰 或雾化吸入。20.食道癌进展期典型表现为进行性吞咽困难;多数患者因有不同程度的吞咽困 难而出现营养不良,故术前加强营养。21.胃肠减压护理:妥善固定胃管,如有胃管脱出,应严密观察病情,不应盲 目插入,以免戳穿吻合口;观察影流无的量、颜色、性状并准确记录,若引流 出大量鲜血或血性液体, 应考虑吻合口
20、出血, 立即报告医生及时处理; 保持引 流管通畅,如有胃管不通畅,可用少量生理盐水液低压冲洗并及时抽回冲洗液; 术后 3-4日胃肠蠕动或肛门排气后可考虑拔出胃管。22.食道癌并发症护理:(1)吻合口瘘:多发生在术后 5-10天,由于肌纤维纵行走向,易产生撕裂, 吻合口张力过大,营养不良引起,临床表现为呼吸困难,胸腔积液,全身中毒症 状。其护理措施:嘱患者立即禁食;行胸腔闭式引流并常规护理;遵医嘱 使用抗生素及营养支持;严密观察病情,出现休克症状;严密观察病情, 出 现休克症状,应积极抗休克治疗;需要再次手术的,积极完成术前准备。 (2)乳糜胸:常发生于术后 2-10天,引出的液体为淡血性或淡黄
21、色液体, 大量积聚于胸腔内,使纵膈向健侧移位,患者出现凶猛、心悸、气促甚至血压下 降。其护理措施:应严密观察病情,注意有无乳糜胸的症状;行胸膜腔闭式 引流;禁食,给予场外营养支持;行胸导管结扎术。第十七章 腹部疾病患者的护理1. 急性阑尾炎(acute appendicitis) 发病率居各种急腹症首位,病因主要有: (1) 阑尾管腔梗阻:是急性阑尾炎最为常见的原因。 阑尾管腔细, 开口狭小, 阑尾卷曲, 均是阑尾管腔易于梗阻的原因。 而最常见的原因是淋巴滤泡的明显增 生(60%) ,其次是粪石梗阻(35%) ,食物残渣、异物、炎性狭窄、寄生虫、肿 瘤等则少见。(2)细菌侵入:病菌通常为肠道内
22、的革兰阴性菌或厌氧菌,如大肠杆菌。(3)神经反射:肠道功能紊乱。2. 急性阑尾炎的临床表现:(1)局部表现:腹痛:是急性阑尾炎的主要症状,典型转移性右下腹痛。 胃肠道症状:恶心、呕吐;右下腹固定压痛:是急性阑尾炎的重要体征; 压 痛固定,部位常在麦氏(McBurney )点;腹膜刺激征;右下腹包块;辅 助检查:结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验和经肛门直肠指检。(2)全身症状:早期乏力,出现口渴、出汗、脉率加快、寒战高热等全 身中毒症状;急性化脓性、坏疽性阑尾炎,急性腹膜炎。3. 痔(hemorrhoid )是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和迂曲所 形成的静脉团。内痔根据其发展
23、可分为四度:度:排便时出血,便后出血自行 停止, 无痔块脱出; 度:常有便血, 排便时有痔块脱出肛门, 排便后自行回纳; 度:偶有便血,排便时痔块脱出肛门,无法自行回纳,需手辅助;度:偶见 便血,痔块平时就脱出于肛门,无法回纳或回纳后又立即脱出。4. 大肠癌 Duskes 分期:A 期:癌肿局限于肠壁,未突出浆膜层; B 期癌肿侵及浆 膜或浆膜外组织、器官,尚能整块切除,但未淋巴结转移; C 期癌肿侵及肠壁任 何一层, 有淋巴结转移; D 期:已发生远处转移或腹腔转移或广泛浸润邻近器官。 5. 结肠癌的临床表现:排便习惯和粪便性状改变:是最早出现的症状。 腹痛:为早期症状。肠梗阻:多为晚期症状
24、。腹部肿块:多数肿块质地较硬。 6. 直肠癌的临床表现:黏液血便:为最常见的症状;直肠刺激症状:里急后 重、肛门下坠和排便不尽感,晚期有下腹痛;粪便变细和排便困难。7. 直肠指诊:是直肠癌最主要、最直接的诊断方法;内镜检查是诊断大肠癌最有 效、最可靠的方法。8. 术前肠道准备:为了减少术中污染,防止术后腹胀和切口感染,术前应清洁肠 道传统肠道准备法、全肠道准备法、口服甘露醇肠道准备法。9. 结肠造口的护理:心理护理:做好安慰和解释工作,告之结肠造口对治疗的 必要性和重要性,并教会患者及家属进行结肠造口护理的相关知识; 饮食指导:进营养丰富、少渣易消化的食物,避免食用产气食物; 造口周围皮肤护理
25、:应及时清洗消毒,观察有无红、肿、破溃等现象; 保护腹部切口:取左侧卧位,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开,以避免 感染;观察腹部切口有无充血、水肿、疼痛及溃烂等;正确使用人工肛门袋:选择与造口相符的人工肛门袋,袋口与造口贴紧; 扩张造口:避免造口狭窄,在造口拆线愈合后,每周 2次用食指、中指沿 肠腔方向进行扩张造口,持续 3个月。10. 斜疝与直疝的鉴别:斜疝与直疝的鉴别要点斜疝直疝发病年龄多见儿童、青壮年多见老年突出年龄经腹股沟管，可进阴囊经直疝三角，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形、上部呈蒂柄状半球形，底宽压迫深环实验疝回纳后压深环疝块不再突出压深环后疝块仍突出精索与疝囊关系精索在疝囊后方精索在
26、疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多无或极少11. 手术修补是治疗腹股沟最有效的方法:传统疝修补术:手术的基本原则是 疝囊高位结扎、 加强或修补腹股沟管管壁; 无张力疝修补术; 经腹腔镜疝修 补术。12. 术后护理:体位与活动:取平卧位, 使髋关节微屈, 休息 3-5日后可考虑下 床活动;饮食:如无恶心、呕吐,一般于术后 6-12小时可进水及流食;防 止腹内压升高:剧烈咳嗽、用力排便、排尿困难或腹水等均可引起腹内压升高, 不利于伤口愈合; 预防阴囊水肿:术后可用沙袋压迫手术部位或丁字带将阴囊 托起; 预防切口感染:切口感染时疝复发的主要原因之
27、一,术后应严格无菌操10作,应用抗生素,保持敷料清洁、干燥,避免大小便感染,如发现敷料污染或脱 落,应及时更换;注意观察体温和脉搏的变化及切口有无红肿热痛。13. 原发性肝癌 (primary liver cancer ) :是指发生于肝细胞核肝内胆管上皮细胞的 癌肿,简称肝癌。14. 肝癌的临床表现:(1)局部表现:肝区疼痛是最常见和最主要的症状,为 首发症状,多呈持续性钝痛、胀痛或刺痛;消化道症状,食欲减退、腹胀、 恶 心、呕吐或腹泻等;肝大是中晚期肝癌的主要临床体征,肝呈进行性肿大、 质 地较硬、表面凹凸不平,有明显结节或肿块,边缘不规则。(2)全身表现:消瘦、乏力,晚期体重呈进行性下降
28、;晚期出现黄疸 和腹水,少数患者可有癌旁综合征(如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症和 高血钙等) ;主要并发症:肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及感染等。 15. 肝癌的辅助检查:血清甲胎蛋白(AFP ) :是目前最常用、最重要的方法, 正常值400g/L,持续 1周; b.AFP 200g/L, 持续 8周; c.AFP 由低浓度升高到高低不稳; d. 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺 胚胎源肿瘤等。超声:能发现直径为 2-3cm 或更小的病变,诊断正确率约达 90%,是目前肝癌定位检查中首选的方法; CT 和 MRI :CT 可检出直径 1cm 左右的微小病灶具有较高的分辨率,对肝癌的诊
29、断符合率可达 90%以上。 MRI 诊断价值与 CT 相仿。16. 肝癌手术患者术前 3日补充维生素 K 1,以改善凝血功能,预防手中、术后出 血;术后不鼓励早期下床活动。17. 介入治疗护理:(1)治疗前:向患者解释介入治疗方法,肝动脉插管化疗 的目的及注意事项;做好血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查, 判 断有无禁忌症; 行碘过敏试验和普鲁卡因过敏试验; 穿刺处皮肤准备, 床上 适应性训练;术前禁食、禁饮 4小时,术前半小时遵医嘱给予镇静剂,测血压 等。 (2)治疗后:术后 6小时可进食少量清淡饮食;术后绝对卧床休息:穿 刺处沙袋加压 6小时,穿刺侧肢体制动 24小时;导管护理并防
30、治并发症。 18. 门静脉高压症(portal hypertension ) :是指当门静脉血流受阻、血液瘀滞、压 力24cmH 2O ;正常值为 1.27-2.35kPa(13-24cmH2O) ;其临床表现:脾大及脾 功能亢进;呕血和黑便;腹水;其他:肝大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺增生、消瘦乏力、腹部膨隆、腹壁静脉怒张等。19. 门静脉高压患者预防上消化道出血的护理:休息与活动:注意休息,适当 运动,避免劳累;饮食:禁烟、酒,少喝浓茶和咖啡;饮食不宜过热;避免进 食粗糙、干硬、带骨、带刺的食物及油炸、辛辣食物;避免腹内压升高:避免 剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力便秘等。20. 超声检查是普
31、查和诊断胆道疾病的首选方法。21. 经皮肝穿刺胆管造影(percutaneouns transhepatic cholangiography , PTC ) :是 在 X 线或超声引导下,用穿刺针经皮肤穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆 道使整个胆道系统迅速显影的一种顺行性胆道造影的方法,并可置管引流胆汁。 22. 内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography , ERCP ) :是指在纤维十二指肠镜监视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或 (和) 胰管内进行造影的方法。23. 胆囊结石可在右上腹部触及肿大的胆囊,可在右上腹
32、部压痛,激发感染者 Murphy 征阳性。24. 夏科(Charcot )三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸。25. 胆管结石术后护理:(1)感染的预防和护理:采取合适体位,以利于引流; 加强皮肤护理, 防止胆汁浸润皮肤而引起炎症; 加强引流管的护理; 保持 引流通畅。(2)出血的预防和护理:术后应卧床 3-5日,以防过早活动致肝断面出 血; 遵医嘱予以维生素纠正凝血机制障碍; 加强观察, 术后若出现大量血性 引流液,或患者出现腹胀伴面色苍白、脉搏细速、血压下降等表现,提示患者可 能有腹腔内出血,应立即告知医生并进行相应处理。(3)胆瘘的预防与护理:妥善固定并保持 T 管或引流管通畅;加强观
33、察:术后若出现发热、 腹胀和腹痛等腹膜炎的表现, 或患者腹腔引流液呈黄绿色 胆汁样,常提示患者发生胆瘘,应及时告知医生并进行相应的处理。26. 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC )的临床表现:(1) 局部表现:腹痛:患者常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛, 可阵发性加重, 并向右肩胛下及腰背部放射; 腹膜刺激征, 可有肝大及肝区叩 痛,可扪及肿大的胆囊;胃肠道症状:恶心、呕吐。(2)全身症状:寒战、高热:体温呈持续升高达 39-40或更高,呈弛张 热;黄疸;神志改变:主要表现为神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清 神志昏迷;休克表现:呼吸急促,出冷汗、脉搏细速等。 (Reynolds 五联
34、征:除了 Charcot 三联症外,伴有休克和神经系统症状。 )27. 急性梗阻性化脓性胆管炎主要护理诊断 /问题与护理措施(1)主要护理诊断 /问题:体液不足,与呕吐、禁食、胃肠减压等有关; 体温过高, 与胆管梗阻并继发感染有关; 低效性呼吸型态, 与感染中毒有关; 营养失调:低于机体需要, 与胆道疾病致长时间发热、 肝功能损害与禁食有关。 (2)护理措施:营养支持:维持和改善营养状况,并遵医嘱给凝血机制 障碍患者予维生素 K 1。维持体液平衡:迅速建立静脉输液通路,补液扩容, 必要时应用血管活性药物;减低体温:采用温水擦浴、冰敷等物理方法;呼 吸护理:保持气道通畅,协助患者彩玉侧卧位,蜷曲
35、卧位,以减少耗氧量;心 理护理:应耐心倾听患者诉说,帮助减轻其痛苦与恐惧心理。28.T 管引流患者的护理:(1)引流目的:引流胆汁和减压,防止胆汁排出受 阻;支撑胆道,防止胆导管切口瘢痕狭窄、管腔变小;引流残余结石,尤其 是泥沙样结石;经 T 管溶石或造影等。(2)拔管护理:拔管指征:若 T 管引流出的胆汁色泽正常,且引流逐 渐减少至 200ml ,可在术后 10天左右,试行夹管 1-2日,夹管期间应注意观察 病情,患者无发热、腹痛。黄疸等症状,可经 T 管做胆道造影,如造影无异常 发现,在持续开放 T 管 24小时充分引流造影剂后,再次夹管 2-3日,患者仍无 不适时即可拔管;拔管后护理:拔
36、管后局部伤口以凡士林纱布堵塞, 1-2日后 可自行封闭。拔管一周内,观察患者体温。有无黄疸及腹部症状,警惕胆汁外漏 甚至胆汁性腹膜炎的发生。29. 急性胰腺炎(acute pancreatitis , AP )是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活, 对胰腺组织自身的“消化”所引起的急性化学性炎症; 胆道疾病是国内胰腺炎最 常见、最主要的病因。30. 胆源性胰腺炎(biliary pancreatitis ) :由于主胰管与胆总管下端共同开口于十 二指肠乳头, 当结石嵌顿等原因导致胆汁逆流入胰管时, 引起胰腺组织不同程度 的损害,称为胆源性胰腺炎。31. 腹痛是急性胰腺炎最早发现的症状,上腹呈持续性
37、、刀样性剧烈疼痛。 32. 急性胰腺炎的辅助检查:胰酶测定:血清、尿淀粉酶测定最为常用,血清 淀粉酶发病后 3个小时后开始升高, 24小时达到高峰, 5天后恢复正常; 尿淀粉 酶发病 24小时后升高, 48小时达到高峰,下降慢, 1-2周恢复正常;血生化检查:血钙下降, 主要与脂肪坏死后释放的脂肪酸与钙离子结合形成 皂化斑有关;血糖升高,与胰高血糖素代偿性分泌增多或胰岛素分泌不足有关; 血气分析指标异常等。33. 急性胰腺炎的非手术治疗(适应症:轻型胰腺炎)要点:禁食与胃肠减压;补液,防止休克;营养支持;抑制胰腺分泌及抗胰 酶疗法:奥曲肽、施他宁能有效抑制胰腺的外分泌功能;镇痛:杜冷丁肌注止
38、痛,禁用吗啡(可使 Odd 1括约肌痉挛) ,可用阿托品和杜冷丁同时使用;中 医中药治疗;腹腔灌洗。34. 急性胰腺炎并发症的护理:(1)出血:定时监测血压、脉搏;观察患者的排 泄物、呕吐物和引流液色泽;遵医嘱给予止血药和抗生素; (2)感染:监测患者 体温和白细胞计数,协助并鼓励患者定时翻身,深呼吸、有效咳嗽及排痰;加强 口腔和尿道口护理; (3)胰瘘、胆瘘或肠瘘:密切观察引流液的色泽和性质, 动 态监测引流液的胰酶值。35. 胰腺癌(cancer of pancreas )好发年龄为 40岁以上,早期诊断率不高,中期 手术切除率低,预后差,胰头癌最为常见。36. 胰腺癌的临床表现:(1)局
39、部表现:腹痛:是最常见的首发症状;消化 道症状:食欲下降、消化不良、恶心、呕吐;晚期可扪及上腹部肿块,质硬而 坚固;部分患者出现腹水或远处转移。 (2)全身表现:黄疸:梗阻性黄疸是 胰头癌的主要症状和体征,呈进行性加重,有波动性;消瘦和乏力;发热。 37. 急腹症“四禁”的护理:禁食;禁用止痛剂;禁用泻药和灌肠;经 热敷。第十八章 周围血管疾病患者的护理1. 下肢静脉曲张患者的检查:(1)大隐静脉及交通静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg test ) :患者仰卧, 患 肢抬高,使曲张静脉空虚,在大腿上 1/3处扎一根止血带,然后让患者站立。 若 在松解止血带前,大隐静脉即已充盈,提示
40、阻断以下部位交通支瓣膜功能不全; 若 10秒钟内松开止血带,大隐静脉立即自上而下充盈,提示大隐静脉瓣膜功能 不全。(2) 深静脉通畅试验 (Perthes test ) :患者站立, 在患侧大腿上 1/3处扎止血 带以阻断大隐静脉向心回流,嘱患者交替屈曲膝关节 10-20次,以促进下肢血液 从深静脉系统回流。 若曲张的浅静脉明显减轻或消失, 表示深静脉通畅; 若曲张 的静脉不减轻,甚至加重,说明深静脉阻塞。(3)交通支静脉瓣膜功能试验(Pratt test ) :患者仰卧,患肢抬高,用第一 根弹力绷带自足趾裹缠至腘窝使浅静脉血液排空, 在大腿根部扎止血带后从止血 带处向下缠绕第二根弹力绷带,让
41、患者站立,一边向下解开第一根弹力绷带, 一 边向下继续缠绕第二根弹力绷带。在两根弹力绷带之间的间隙出现任何曲张静 脉,即提示该处有瓣膜功能不全的交通静脉。2. 下肢静脉曲张常用护理诊断:(1)活动无耐力 与曲张静脉导致血液瘀滞有关(2)知识缺乏:缺乏下肢静脉曲张的防治知识;疾病的预防;弹力袜的使用。(3)潜在并发症:血栓性静脉炎、湿疹、慢性溃疡、急性出血。3. 下肢静脉曲张的护理(1)术前:避免长时间站立或行走;抬高患肢 3040;坐时双膝勿交叉过 久。皮肤护理,防感染。(2)术后:卧床期间抬高患肢 30。术后 2448小时如无异常,早期下床活 动, 防止深静脉血栓形成。 保持伤口敷料干燥清洁
42、。 使用弹力袜或弹力绷带。 4. 血栓闭塞性脉管炎(TAO ) :一种主要累及四肢中小动静脉的炎症性、节段性 和周期性发作的慢性闭塞性疾病, 以下至中小动脉为主。 好发于男性壮年, 吸烟 为诱发的主要原因。5. 血栓闭塞性脉管炎临床表现:(1)局部缺血期:动脉痉挛和狭窄所致。患肢间歇性跛行,麻木怕冷,酸胀易 疲劳,皮肤温度较低,较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱。(2)营养障碍期:动脉完全闭塞,仅靠侧枝循环维持肢体的血液供应,以器质 性变化为主。患肢持续性静息痛,夜间尤甚,提高加重,下垂减轻,色泽明显苍 白或或发绀,汗毛脱落,趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背或胫后动脉 搏动消失。(3)组织坏
43、死期:动脉完全闭塞,侧枝循环不足以维持肢体的血液供应。患者 持续剧烈的疼痛,经久不息,日夜屈膝抱足而坐,患趾断皮肤呈暗红或黑褐色, 产生经久不愈的溃疡或坏疽。6. 相关检查:(1)皮肤温度测定:若患肢皮温较健侧低 2以上,即表示血液供应不足。(2)肢体抬高试验:若抬高患肢后足趾和足底皮肤呈苍白或蜡黄色,下垂后足 部皮肤潮红或出现斑块状发绀即为 Buerger 征阳性,提示有动脉供血不足。 (3)远端动脉搏动情况:若搏动减弱或不能扪及,提示血流减少。7. 血栓闭塞性脉管炎的治疗要点:绝对戒烟;药物治疗;高压氧疗;创面处理; 手术治疗。8. 血栓闭塞性脉管炎的护理措施(1)患肢保暖,避免直接加温;
44、保护患肢;戒烟;取头高足低位。(2)疼痛护理:疼痛是本病最痛苦的症状。药物止痛,放松、诱导及生物反馈 等方法。(3)心理护理:鼓励安慰患者,给患者以心理支持,帮助患者树立战胜疾病的 信心,积极配合治疗和护理。(4)休息与活动: Buerger 练习和适当行走锻炼, 促进侧枝循环的建立和改善 周围循环。 Buerger 练习方法:患者平卧,患肢抬高 45,维持 23分钟, 然 后坐起,双下肢下垂床边 23分钟,并做足部旋转、伸屈和脚趾运动,再将患肢 平放休息 23分钟。(5)术后护理:静脉重建术者卧床制动 1周,患肢抬高 30;动脉重建术者卧 床制动 2周,患肢平放;在制动期间,常做足背伸屈活动
45、,以利于小腿深静脉的回流。观察患肢皮温、肤色。动脉搏动的强弱及有无异常感觉,做好记录。多运 动,以出现疼痛作为衡量指标。第十九章 泌尿、生殖系统疾病患者的护理1. 膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛。2. 排尿困难(dysuria ) :指尿液不能通畅地排出,表现为排尿延迟、射程短、费 力、尿线无力、变细、滴沥等。3. 尿流中断 (interruption of urinary stream ) :是指排尿过程中尿流突然中断, 常伴 有发射至远端尿道的剧烈疼痛,膀胱结石为主要原因。4. 留置导尿管的护理措施:妥善固定,防止牵拉和滑脱;定时观察尿液的颜 色、性状和尿量;保持引流通畅,勿使导管扭曲、受压
46、或阻塞。5. 膀胱损伤(injury of bladder )的临床表现:腹痛;血尿和排尿困难;尿 瘘;休克。6. 膀胱损伤导尿试验:经导尿管注入生理盐水 200ml , 5分钟后抽出,若抽出量 明显少于注入量,则提示膀胱破裂。7. 膀胱破损的主要护理诊断 /问题与护理措施:(1)主要护理诊断 /问题:焦虑 /恐惧:与膀胱损伤、血尿、排尿困难、担心 预后等有关;疼痛:与膀胱损伤、尿外渗有关;潜在并发症:感染;排尿 异常:与膀胱破裂有关。(2)护理措施:减轻焦虑与恐惧;维持体液平衡及有效循环血量;并发 症的预防与护理;排尿异常护理。8. 尿道损伤(urethral trauma )在泌尿系统损伤
47、中最为常见,多见于男性,早期处 理不当可引起尿道狭窄、尿瘘等并发症。9. 尿道损伤的临床表现:疼痛;尿道口滴血或血尿;排尿困难;血肿及 尿外渗;休克。10. 前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂:立即行经会阴尿道修补或断端吻合术,并 留置导尿管 2-3周;骨盆骨折致后尿道损伤:经抗休克治疗病情稳定后行耻骨上 高位膀胱造瘘术。为预防尿道狭窄,术后需定期做尿道扩张术。11. 前后尿道损伤的比较前尿道损伤 后尿道损伤病因 多因骑跨伤 多因骨盆骨折疼痛 伤处疼痛, 排尿时疼痛加重并 向尿道外口放射 下腹部疼痛及肌紧张、压痛,伴有骨 折者移动时疼痛加剧血尿 有尿道口滴血表现 初始血尿或终末血尿12. 尿道损伤导尿试验:严格无菌操作下轻缓插入导尿管试行导尿。若顺利进入 膀胱,说明尿道连续而完整;后尿道损伤伴骨盆骨折时一般不易插入导尿管。 13. 肾及输尿管结石(renal &ureteral calculi) 的临床表现:疼痛:上腹和腰部钝 痛(较大结石) 、肾绞痛(较小结石) ;血尿:有时活动后镜下血尿是上尿路结 石唯一的临床表现;发热、畏寒、脓尿并伴有肾区压痛。14. 膀胱结石典型症状为排尿突然中断并感疼痛,常伴有终末血尿,合并感染
