学生寒假居家健康监测情况记录卡（1 月）监测内容监测日期及结果（1 月份）22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日学生姓名体温是否出门是否有发热、咳嗽等症状是否离开 XX 大市（到何地）是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察是否属确诊、疑似病例或无症状感染者家庭成员寒假相关情况说（1 月）称谓姓名开学前，是否有发热、咳嗽等症状开学前是否去过境外、国内中高风险地区开学前，是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触，如接触，接触时该类人员是否已解除集中隔离或居家隔离？开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触开学前，是否被集中隔离观察是否属于确诊、疑似病例或无症状感染者填表说明：1学生如果外出，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况；2如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况。开学入校时，请将此表交给班主任。如家庭成员较多，请另附表格如实填写上报。家长签字：
