1、血液灌流操作技术-抗凝HA单纯全血灌流操作流程单纯全血灌流操作流程1、物品准备：、物品准备： HA一次性使用血液灌流器；一次性使用血液灌流器；动力装置（灌流机、透析机或动力装置（灌流机、透析机或CRRT机等）；机等）；透析用血液回路；透析用血液回路；动静脉穿刺针或双腔血透导管；动静脉穿刺针或双腔血透导管； 肝素肝素3支，地塞米松支，地塞米松10 mg，生理盐水，生理盐水3500ml，5%葡萄糖葡萄糖500ml等。等。HA单纯全血灌流操作流程单纯全血灌流操作流程2、预冲：预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐、预冲：预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐的顺序。的顺序。 1）、先用）、先用5
2、00ml葡萄糖预冲（选用，葡萄糖预冲（选用， HA血液灌流器对血液灌流器对糖基本没有吸附作用，故可选用或不用），糖基本没有吸附作用，故可选用或不用）， 2）、再用含肝素）、再用含肝素10-15mg/500ml的生理盐水的生理盐水2500ml预预冲，以不高于冲，以不高于100ml/min的速度预冲。的速度预冲。 3）、最后用含肝素）、最后用含肝素100mg生理盐水生理盐水500ml以小于以小于50ml/min的速度缓慢预冲。的速度缓慢预冲。 3、无肝素生理盐水冲洗管路、无肝素生理盐水冲洗管路HA单纯全血灌流操作流程单纯全血灌流操作流程3、推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始、推荐肝素用量及药物用
3、量：灌流治疗开始前十分钟给予首剂肝素前十分钟给予首剂肝素0.5-1.0mg/kg体重，体重，灌流治疗过程中每小时追加灌流治疗过程中每小时追加1620mg维持维持量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白一般备白中和肝素（鱼精蛋白一般备50 mg，中和，中和肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素中和）。中和）。HA单纯全血灌流操作流程单纯全血灌流操作流程5
4、、灌流治疗时宜以、灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后在上机后15分钟内查分钟内查APTT、PT值，调整维值，调整维持量肝素用量。持量肝素用量。n要进行血液灌流，必须建立体外循环。为使血液不要进行血液灌流，必须建立体外循环。为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时间保持在凝血时
5、间保持在45456060分钟分钟比较安全，不至于发生比较安全，不至于发生出血。出血。 数据来源数据来源血液净化学血液净化学第第355355页页/ /第十三章第十三章 血液血液灌流灌流/ /五、操作方法五、操作方法/ /（二）肝素化的方法（二）肝素化的方法抗凝的必要性抗凝的必要性常用抗凝剂常用抗凝剂、肝素肝素普通肝素（普通肝素（UHUH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH)LMWH)2、枸橼酸盐（RCA）：常为枸橼酸钠3%-46%，一般用于透析，透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为25-45ml/h,可使静脉ACT延长至基础值115 % -12
6、4%;无钙透析时同时从外周静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。3、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用，起始剂量5ng/kg.min，每20分钟增加1ng/kg.min，最大剂量为10-20ng/kg.min。普通肝素（UH）的优缺点 UH 优点是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处：个体之间差异很大，无法预测，容易引发出血。 HP时常规肝素使用方法n全身肝素化法（最常用）：由于吸附剂表面较透析膜粗糙，而且比表面积（800-1000/g)比一般透析膜（0.8-1.5)大,故与血液接触面也显著增加,因此H
7、P时的肝素量也应该比普通透析要大,首次剂量为1.0-2.0mg/kg体重，然后8-10mg/半小时，在灌流结束前30分钟停用。摘自血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法注意 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体差异较大；尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素用量个体化。低分子肝素（LMWH）优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测，使用简便只需一次给药。缺点 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋
8、白中和，价格比普通肝素高。HP时应用低分子肝素需注意 正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升,如果建立体外循环,至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝，应常规用肝素盐水预冲排气，使树脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的发生。HP时应用低分子肝素需注意 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及使用量也存在较大差异；时可根据厂家使用说明书中用于透析的用量稍大一些使用。n灌流用药方案灌流用药方案 血液灌流是采用吸附原理，其吸附剂与透析膜有明显不同，吸附剂表面较透析膜粗糙，血流阻力大，灌流时
9、血液速度较血液透析低，且吸附剂有可能吸附部份药量。推荐剂量：6000-9000 IU，HP前510分钟从静脉推注，不需追加剂量。血液灌流凝血原因分析n (1)病人肝素用量不足；n（2）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸附血液中的肝素；n（3）环境温度太低n（4）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体外循环引血量不足；n（5）充足的血容量和血流速度很重要： 血容量不足的病人可考虑前补液毫升； 由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至 毫升分； 治疗，治疗时间尽量不要脱水，防血液浓缩； 注意血路的建立，保证血流量；n（6）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。 血灌使用过程中凝血了怎么办？n处理：早期当血液粘滞度增加时，立即调低动脉端血流速度，如病情允许立即从动脉端输液口输入肝素生理盐水稀释血液，适当补充肝素用量并及时解除导致凝血的原因：调整血流速度；调整管路及穿刺针；调整环境温度；对症处理后可继续完成灌流，如己凝血，更换灌流器后再进行治疗。鱼精蛋白鱼精蛋白的作用及使用的作用及使用 一般肝素与鱼精蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。 （摘自王质刚血液净化学）（摘自王质刚血液净化学）
