1、WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则WHOWHO“ 三阶梯”止痛的制定背景? 对癌症患者疼痛的认识不统一? 疼痛的影响因素复杂? 对吗啡成瘾性的担心? 镇痛药物选择复杂? 缺乏统一的、合理用药的指导原则? 对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO 三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3WHOWHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回顾?19801980年年?19801980年年?19821982年年WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案可行的止痛方案英国英国NAPPNAPP公司
2、研发了以公司研发了以 CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了 WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“20002000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHOWHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则?19841984年年?19861986年年疼痛疼痛定义定义“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上
3、的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。疼痛的分类疼痛的分类? 依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：? 急性疼痛：疼痛存在，少于急性疼痛：疼痛存在，少于2 2月月? 慢性疼痛：持续慢性疼痛：持续3 3个月或以上个月或以上? 依病理学特征依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样
4、疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛科学评估疼痛科学评估疼痛是规范化治疗的关键是规范化治疗的关键疼痛评估的原则疼痛评估的原则?相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估内容疼痛评估内容?疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002疼痛的评估疼痛的评估? 疼痛强度的评估方法疼痛强度的评估方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据
5、主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸（脸谱法）脸（脸谱法）数字分级法数字分级法(NRS)13轻度疼痛，轻度疼痛，46级中度疼痛，级中度疼痛，710重度疼痛。重度疼痛。VRS法（患者主诉简易分级法）法（患者主诉简易分级法） 0 0级：无痛；级：无痛； 级级( (轻度轻度) )：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级级( (中度中度) )： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干
6、扰；干扰； 级级( (重度重度) )： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)?划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛无痛剧痛剧痛?由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸
7、?脸谱评分法：用于脸谱评分法：用于7 7岁以下儿童和弱智的成年人岁以下儿童和弱智的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛 中度疼痛重度疼痛剧痛快速判断疼痛强度快速判断疼痛强度? 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛? 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药1 14 4个体化给药个体化给药口服给药口服给药2 25 5注意具体细节注意具体细节按时给药按时给药3 3WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药? 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三
8、阶梯? 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物? 第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等? 第一、二阶梯用药有天花板效应? 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”WHOWHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛重度重度中度中度NO PainNO Pain强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物轻度轻度疼痛疼痛基本原则：基本原则：非甾体消炎药辅助药物非甾体消炎药辅助药物1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药； 2 2、口服；、口服； 3 3、按时
9、给药；、按时给药； 4 4、个体化；、个体化； 5 5、注意具体细节、注意具体细节3 3 “byby”: by the ladder, by the mouth, by the clock: by the ladder, by the mouth, by the clock2 2 “oneone”: One route, one drug: One route, one drugWHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二? 口服给药口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严
10、重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径者才考虑其它给药途径WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药口服给药口服给药?最易接受最易接受?吸收影响因素少吸收影响因素少?吸收完全吸收完全?不易接受不易接受?直肠影响吸收直肠影响吸收?吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等值等影响影响?吸收较完全吸收较完全?无首过效应无首过效应?建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗?吸收影
11、响因素多吸收影响因素多?吸收不完全吸收不完全?不易调整剂量不易调整剂量?影响生活习惯影响生活习惯?调整剂量方便调整剂量方便?经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好?但有首过效应但有首过效应?建议首选建议首选?吸收完全吸收完全?调整剂量容易调整剂量容易?首过效应少首过效应少?无法口服患者或无法口服患者或?无首过效应无首过效应?卫生经济学劣势卫生经济学劣势?不能口服的选择不能口服的选择之一之一儿童的选择儿童的选择口服给药治疗疼痛的优势口服给药治疗疼痛的优势? 简单，经济，方便简单，经济，方便? 药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量? 疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高?
12、 易于剂量调整易于剂量调整? 患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则3 3三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无论给药当时病人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。证疼痛连续缓解。WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则3 3三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三?按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期及作用时间，定
13、时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱? 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量PRNPRN给药方案给药方案时间时间持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法时间时间Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twyc
14、ross, 1982.WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则4 4三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的用药，辅助用药和突发痛的?对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量处理处理根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物，对药物的耐受性、的耐受性、偏爱性、经济承偏爱性、经济承受能力受能力，个体化的选择药物，个体化的选择药物，确定剂量，确定剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反凡能使疼
15、痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量应最低的剂量就是最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则5 5三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五? 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应? 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量提高患者的生活质量疼痛缓解的评定：分为四级疼痛缓解的评定：分为四级?完全缓解完全缓解(CR)(CR)：治疗后完全无痛：治疗后完全无痛：?部分缓解部分缓解(PR)(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正
16、常生活；正常生活；?轻度缓解轻度缓解(MP)(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：受干扰：?无效无效(NR)(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。止痛药物的选择与用药步骤止痛药物的选择与用药步骤? 第一步：止痛药物第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类非阿片类、阿片类)? 第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训麻醉药品临床使用和规范化管理培训止痛药物分类止痛药物分类? 非阿片类即非甾体抗炎药非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤
17、害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸花生四烯酸NSAIDsNSAIDs?阿片类药物阿片类药物环氧化酶环氧化酶（）（）疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递（）（）前列腺素前列腺素+ +白三烯白三烯 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 非阿片类药物非阿片类药物? 非阿片类药物：非阿片类药物： NSAIDsNSAIDs治疗基础用药治疗基础用药 解热、止痛及
18、抗炎作用解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性 有剂量极限性有剂量极限性( (天花板效应天花板效应) ) 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应?血液系统血液系统COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素 A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血可致出血?胃肠道反应胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致
19、溃疡，胃出血对肾脏的影响对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰?肝功能的影响肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人老年人 体内代谢能力下降，而致血药浓度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌
20、缺血癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 阿片类药物分类阿片类药物分类? 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物? 按对按对受体受体的作用分类：的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮阿片类药物阿片类药物? 阿片类药物：阿片类药物： 癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性无剂量极限性(无天花板效应无天花板效应) 剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显 首选
21、口服途径给药首选口服途径给药-对弱阿片药物的认识? 弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少? 弱阿片类药物: 以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛?可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱? 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药? 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量? 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降-对弱阿片药物的认识?大部分弱阿片类药物只联合使用( 如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。? 虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应, 但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限
22、制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）辅助药物的使用辅助药物的使用? 辅助用药：辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢显效多缓慢(除皮质醇类外除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准辅助药物类型辅助药物类型? 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿? 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗惊厥药，神经病理性疼痛有效? 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠? NMDANMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效受体拮抗剂，提高吗啡疗效? 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效THANK YOU !
