1、 人工气道人工气道 南楼呼吸科南楼呼吸科 来纯云来纯云 - - 安全管理安全管理 意识到人工气道存在的一些安全隐患；意识到人工气道存在的一些安全隐患； 正确掌握处理护理方法；正确掌握处理护理方法； 重视人工气道安全隐患重视人工气道安全隐患 ！关注隐患！关注隐患！ 人工气道导管的脱出；人工气道导管的脱出； 人工气道导管堵塞；人工气道导管堵塞； 人工气道导管气囊管理人工气道导管气囊管理 ； 可吸引导管应用；可吸引导管应用；一、人工气道导管脱出一、人工气道导管脱出死亡率死亡率25%25% 声门声门 食道和气管食道和气管之间之间链接的重要过度器官。链接的重要过度器官。 插管深度插管深度：经口经口 22
2、-24cm22-24cm 经鼻经鼻 26-28cm26-28cm 插入声门约插入声门约 3-5cm 3-5cm 导管脱出导管脱出5cm 如何判断如何判断 ？ 皮层、脂肪、肌肉、气管壁皮层、脂肪、肌肉、气管壁发生意外脱管或拔管发生意外脱管或拔管时时立即呼叫值班医生到场立即呼叫值班医生到场评估呼吸状况，迅速评估呼吸状况，迅速判断管道脱出情况判断管道脱出情况安抚患者安抚患者保持镇定保持镇定管道未脱出声门管道未脱出声门管道已脱出声门管道已脱出声门1.1. 管道脱出长度管道脱出长度 5cm5cm5cm；2.2. 导管无气流或较弱气流出入（手导管无气流或较弱气流出入（手感或棉絮）；感或棉絮）；3. 3.
3、明显缺氧症状（脉氧低明显缺氧症状（脉氧低/ /紫绀）紫绀）。意外脱管（气管插管）时的应急流程意外脱管（气管插管）时的应急流程经导管吸氧，松气囊，经导管吸氧，松气囊，协助医生缓慢回送管道协助医生缓慢回送管道管道管道未脱出未脱出声门声门管道管道已脱出已脱出声门声门拔除气管插管，观察拔除气管插管，观察患者自主呼吸情况患者自主呼吸情况无自主呼吸者立即无自主呼吸者立即应用简易人工呼吸器应用简易人工呼吸器有自主呼吸时给予面有自主呼吸时给予面罩或双鼻导管吸氧罩或双鼻导管吸氧充气囊，加大氧浓度，充气囊，加大氧浓度，呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气不需要重新置管不需要重新置管需要立即重新置管需要立即重新置管 建立静
4、脉通道，建立静脉通道， 遵医嘱用药遵医嘱用药 建立静脉通道，做好急建立静脉通道，做好急救准备，准备气管插管用物。救准备，准备气管插管用物。协助医生重新置管协助医生重新置管加强巡视，重点交班加强巡视，重点交班分析拔管原因分析拔管原因制订预防措施制订预防措施防止再次拔管防止再次拔管做好病情观察及病情记录做好病情观察及病情记录建立静脉通道，遵医建立静脉通道，遵医嘱用药嘱用药建立静脉通道，准备建立静脉通道，准备气管插管用物。气管插管用物。协助医生重新置管协助医生重新置管 气管切开术气管切开术1 1周后，周后， 窦道已经形成窦道已经形成发生意外脱管或拔管时发生意外脱管或拔管时立即呼叫值班医生到场立即呼叫
5、值班医生到场安抚患者安抚患者保持镇定保持镇定 切开术后切开术后1 1周内，周内， 窦道尚未形成窦道尚未形成双鼻头或面罩给氧双鼻头或面罩给氧窦道给氧（吸氧管双鼻头剪掉，将导窦道给氧（吸氧管双鼻头剪掉，将导管直接插入窦道管直接插入窦道2-3cm2-3cm给氧）给氧）做好抢救气管插管准备，做好抢救气管插管准备，115115呼叫耳鼻喉科值班呼叫耳鼻喉科值班做好病情观察及病情记录做好病情观察及病情记录同插管同插管 更换导管顺窦道重新置入，更换导管顺窦道重新置入，接用呼吸机接用呼吸机协助耳医生置管协助耳医生置管意外脱管（气管切开）时的应急流程意外脱管（气管切开）时的应急流程 注：注： 1. 机械通气患者，
6、房间备有吸氧导管；机械通气患者，房间备有吸氧导管； 2. 2. 不能停呼吸机患者，房间备有简易呼吸器。不能停呼吸机患者，房间备有简易呼吸器。 （脱管、呼吸机故障）（脱管、呼吸机故障）二、人工气道导管堵塞二、人工气道导管堵塞按需按需/ /有效吸痰有效吸痰加强湿化加强湿化/ /人工人工鼻鼻报道：人工气道患者有报道：人工气道患者有50%50%以上都有并发症以上都有并发症; ;而分而分泌物阻塞气管导管的发生率占第二位。泌物阻塞气管导管的发生率占第二位。 气管堵塞气管堵塞4 4分钟就可毙命分钟就可毙命人工气道堵塞的应急流程人工气道堵塞的应急流程患者呼吸困难、紫绀；患者呼吸困难、紫绀；呼吸机气道压高限报警
7、呼吸机气道压高限报警脱机、松气囊，中流量吸脱机、松气囊，中流量吸氧氧吸痰、充气囊、接机吸痰、充气囊、接机深部吸痰至管道通畅，症深部吸痰至管道通畅，症状缓解状缓解接机，床旁观察接机，床旁观察1010分钟分钟管道堵塞未改善管道堵塞未改善做好拔管复插准备做好拔管复插准备制订护理措施，重点落实制订护理措施，重点落实通知值班医生通知值班医生, ,安抚患者安抚患者/ /家属保持镇定家属保持镇定气管切开者调整套管位置，气管切开者调整套管位置，吸痰吸痰协助医生向家属交待病情协助医生向家属交待病情做好心理沟通做好心理沟通症状未缓解，简易呼吸器症状未缓解，简易呼吸器人工呼吸人工呼吸痰管插入困难时，反复湿痰管插入困
8、难时，反复湿化化 提示气道有阻塞，可能有痰提示气道有阻塞，可能有痰痂或导管位置扭曲；痂或导管位置扭曲； 每分通气量不足；每分通气量不足； 病人烦躁、呼吸急促、费力病人烦躁、呼吸急促、费力喘憋、出冷汗喘憋、出冷汗 、心率增快。、心率增快。 充分给氧，防止低氧血症充分给氧，防止低氧血症; ;切开者调整套管位置，吸痰切开者调整套管位置，吸痰 湿化罐温度调至湿化罐温度调至33 33 3535 反复湿化并反复吸痰反复湿化并反复吸痰; ;堵管现象仍未能消失，做好堵管现象仍未能消失，做好重新插管准备。重新插管准备。三、气囊管理三、气囊管理 封闭气道封闭气道，是实施机械通气的必要条件；是实施机械通气的必要条件
9、； 固定导管固定导管 防止声门下间隙分泌物误入肺内。防止声门下间隙分泌物误入肺内。气囊的作用气囊的作用-安全隐患安全隐患充气充气 不不足足通气不足通气不足充气过多充气过多气道并发症气道并发症 充气不足充气不足 松气囊操作不正确松气囊操作不正确VAPVAP发生率增高发生率增高肉芽肿气道并发症气道并发症 气囊内压增高气囊内压增高-气道粘膜缺血气道粘膜缺血-坏死坏死-气管食管瘘；气管食管瘘； 气囊充气不当气囊充气不当-气囊气量不断增加气囊气量不断增加-气管软化；气管软化； 囊压增高囊压增高-缺血缺血-局部营养匮乏局部营养匮乏-不良刺激不良刺激-肉芽肿肉芽肿 。 一例气道肉芽肿患者一例气道肉芽肿患者重
10、点重点-如何管理好气囊？如何管理好气囊？气囊气囊 充气充气 放气放气 气囊充气气囊充气-手捏气囊估测法手捏气囊估测法定量充气法定量充气法气囊压力表测量法气囊压力表测量法 70-80% 70-80% 错误错误 未考虑到个体差异未考虑到个体差异: : 型号型号/ /粗细粗细 盲目注气盲目注气 理想充气技术理想充气技术科学精确科学精确科学实用科学实用 1 1次次/ /周检测囊压周检测囊压利用气囊测压表：利用气囊测压表：科学精确科学精确 低压水平：低压水平：10cmH10cmH2 20 0 常压水平：常压水平：20cmH20cmH2 20 0 高压水平：高压水平：35cmH35cmH2 20 0 压力
11、表压力表 绿区：绿区：22-32cmH22-32cmH2 20 0 气囊压力气囊压力 (CP)(CP)每周测压每周测压1 1次次气囊压力影响因素气囊压力影响因素 气囊注气量、气管套管类型、型号气囊注气量、气管套管类型、型号7 7、8 8号号 病人自身因素：气管粗细、大小、体位：平卧、侧卧病人自身因素：气管粗细、大小、体位：平卧、侧卧 病人状态病人状态 清醒、睡眠清醒、睡眠 大、放 气管套管使用时间气管套管使用时间（时间长弹性差）（时间长弹性差） 观点观点1 1：因此注气量要根据因此注气量要根据需要量需要量来定，由于个体差异不来定，由于个体差异不同，每个人气囊需要量也就不同。同，每个人气囊需要量
12、也就不同。 关键关键观点观点2 2：气囊压力不足即漏气，不能随意补气气囊压力不足即漏气，不能随意补气（0.5ml/100.5ml/10以上以上 应松气囊重新注气应松气囊重新注气（均匀）（均匀） 。 关键关键气囊充气气囊充气-理想充气技术理想充气技术 理想充气技术理想充气技术（最小闭合技术）（最小闭合技术） （minimal occlusive volume MOV minimal occlusive volume MOV ） 气囊用最小的气体量来封闭气道气囊用最小的气体量来封闭气道 最小闭合技术最小闭合技术（ MOV MOV ）气管周围完全听不到气流声气管周围完全听不到气流声 气囊抽气气囊抽气
13、 (0.5ml)(0.5ml) 听到少量的气流逸出听到少量的气流逸出 注气注气0.2 0.3ml0.2 0.3ml 理想气体量理想气体量最小闭合技术最小闭合技术（ MOV MOV ）气管周围完全听不到气流声气管周围完全听不到气流声 气囊抽气气囊抽气 (0.5ml)(0.5ml) 听到少量的气流逸出听到少量的气流逸出 注气注气0.2 0.3ml0.2 0.3ml 理想气体量理想气体量最小闭合技术最小闭合技术（ MOV MOV ）气管周围完全听不到气流声气管周围完全听不到气流声 气囊抽气气囊抽气 (0.5ml)(0.5ml) 听到少量的气流逸出听到少量的气流逸出 注气注气0.2 0.3ml0.2
14、0.3ml 理想气体量理想气体量最小闭合技术最小闭合技术（ MOV MOV ）气管周围完全听不到气流声气管周围完全听不到气流声 气囊抽气气囊抽气 (0.5ml)(0.5ml) 听到少量的气流逸出听到少量的气流逸出 注气注气0.2 0.3ml0.2 0.3ml 理想气体量理想气体量最小闭合技术最小闭合技术（ MOV MOV ）气管周围完全听不到气流声气管周围完全听不到气流声 气囊抽气气囊抽气 (0.5ml)(0.5ml) 听到少量的气流逸出听到少量的气流逸出 注气注气0.2 0.3ml0.2 0.3ml 理想气体量理想气体量气囊放气气囊放气 -每日每日1 1次次 声门下间隙：插管声门下间隙：插管
15、 3.63.62ml 2ml ；切开切开 10.510.55ml5ml 分泌物分泌物（细菌定植，多为耐药菌（细菌定植，多为耐药菌） 0.01ml=10 0.01ml=10亿微生物亿微生物少量分泌物误吸少量分泌物误吸严重肺部感染严重肺部感染 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎( ( VAPVAP) ) 反复肺部感染主要原因反复肺部感染主要原因 气囊放气：二人配合气囊放气：二人配合气囊放气：气囊放气：二人配合二人配合 护士甲护士甲护士乙护士乙痰管突出导管痰管突出导管1cm1cm痰管插入深度痰管插入深度-痰管突出导管痰管突出导管1cm1cm 痰管痰管=45cm45cm 插管插管=35cm35cm+1+
16、1 痰管痰管=45cm45cm 套管套管=14cm14cm+1+1 充气：充气：根据根据需要量需要量充气充气（理想充气技术）（理想充气技术） 个体差异，气囊需要量也就不同。个体差异，气囊需要量也就不同。1关键关键 放气：放气：二人配合二人配合; ; 清除气囊上滞留物至关重要。清除气囊上滞留物至关重要。 2重要重要四、可吸引冲洗式气管导管四、可吸引冲洗式气管导管可吸引冲洗式气管导管可吸引冲洗式气管导管 导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物，降低
17、呼吸机相关性肺炎分泌物，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)的发生率。的发生率。声门下间隙声门下间隙吸引口吸引口 腔开口腔开口可吸引冲洗式气管导管可吸引冲洗式气管导管 导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物，降低呼吸机相关性肺炎分泌物，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)的发生率。的发生率。声门下间隙声门下间隙吸引口吸引口 腔开口腔开口可吸引冲洗式导管可吸引冲洗式导管 目前，临床为减少声门下分泌物误吸，降低呼吸机相关性肺目前，临床为减少
18、声门下分泌物误吸，降低呼吸机相关性肺炎炎(VAP)(VAP)的发生率，广泛应用的发生率，广泛应用可吸引冲洗式气管导管。可吸引冲洗式气管导管。国外，有超过国外，有超过4848小时的插管或气切，应考虑可吸引冲洗导管小时的插管或气切，应考虑可吸引冲洗导管 操作方法操作方法-吸引吸引1.1. 一次性注射器一次性注射器 每每2-32-3小时抽吸一次，最简单；小时抽吸一次，最简单；2. 2. 用负压吸引用负压吸引 每每2-32-3小时抽吸一次。小时抽吸一次。连接连接EVACEVAC吸引泵、持续吸引泵、持续 24 24 小时吸引小时吸引/ /天。天。 套囊充盈对气道有良好的密闭是可冲洗的前提；套囊充盈对气道
19、有良好的密闭是可冲洗的前提； 注意注意: : 冲洗冲洗EVACEVAC管前要检查管前要检查 气管导管气囊的压力气管导管气囊的压力 囊压囊压30-35cmH30-35cmH2 20 0v 5 5毫升生理盐水菌蒸馏水毫升生理盐水菌蒸馏水冲洗冲洗EvacEvac管，冲洗后再接上管，冲洗后再接上吸引。吸引。v 冲洗频率冲洗频率： Q4h Q4h v 冲洗目的防止痰痂堵塞。冲洗目的防止痰痂堵塞。！-加重误吸加重误吸 注意事项注意事项 若抽取的分泌物极少，有如下可能：若抽取的分泌物极少，有如下可能：v 声门下的分泌物本身不多声门下的分泌物本身不多v 吸引管的头部被分泌物堵塞吸引管的头部被分泌物堵塞可用注射
20、器注入空气推开可用注射器注入空气推开v 分泌物粘稠不易被抽吸分泌物粘稠不易被抽吸可用注射器注入可用注射器注入1 12ml2ml生理盐水稀释生理盐水稀释 可吸引导管是临床应用新型导管，缺乏规范操作流可吸引导管是临床应用新型导管，缺乏规范操作流程标准；程标准；应用中存在的问题应用中存在的问题 问题问题1 1：体位不当或吸引方式不同，分泌物不能体位不当或吸引方式不同，分泌物不能吸出或病人出现剧烈咳嗽、心率加快、吸出或病人出现剧烈咳嗽、心率加快、血氧饱和度降低等，增加了患者痛苦，血氧饱和度降低等，增加了患者痛苦，造成间隙局部粘膜受损。造成间隙局部粘膜受损。 问题问题2 2： 1 1次次/2/2小时冲洗
21、，但每次冲洗液小时冲洗，但每次冲洗液注入后，不能完全抽吸出来，注入后，不能完全抽吸出来，因此，随着冲洗次数越多，分因此，随着冲洗次数越多，分泌物滞留量也会增多：泌物滞留量也会增多：加重误吸，加重误吸，VAPVAP发生率增高。发生率增高。导管吸引效果受诸多影响因素导管吸引效果受诸多影响因素 探讨导管吸引效果的影响因素探讨导管吸引效果的影响因素 不同不同冲洗频次冲洗频次的效果观察的效果观察 不同吸引不同吸引方式方式的效果观察的效果观察 不同吸引不同吸引体位体位的效果观察的效果观察 采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：不同吸引不同吸引压力压力的效果观察的效果观
22、察 不同体位的实验研究不同体位的实验研究 平卧位吸引平卧位吸引时较侧位和半卧位吸引压力均匀，吸引效时较侧位和半卧位吸引压力均匀，吸引效果好；果好； 平卧位吸引平卧位吸引时间隙腔周围粘膜时间隙腔周围粘膜 均匀受力，均匀受力， 刺激小，较其他刺激小，较其他 体位痛苦轻，患者易接受。体位痛苦轻，患者易接受。 声门下间隙声门下间隙吸引体位吸引体位 平卧位平卧位 不同压力实验研究不同压力实验研究 负压控制在负压控制在-15 -15 至至-20kpa-20kpa时，时，压力适宜，压力适宜，吸引时吸引时刺激小，刺激小，分泌物清除彻底，患者痛苦较小，因分泌物清除彻底，患者痛苦较小，因此，吸引效果满意。此，吸引
23、效果满意。吸引压力吸引压力 -15-15至至-20ka-20ka 理想压力理想压力 不同吸引方式实验研究不同吸引方式实验研究 注射器吸引时，注射器吸引时，10ml10ml注射器吸引效果好；注射器吸引效果好； 负压吸引与注射器吸引比较；负压吸引与注射器吸引比较； 负压控制在负压控制在-15 -15 至至-20kpa-20kpa时时, , 与与10ml10ml 射器吸引效果相同，均可达到射器吸引效果相同，均可达到满意的吸满意的吸 引效果。引效果。注射器吸引注射器吸引 10ml10ml注射器注射器 不同冲洗频次实验研究不同冲洗频次实验研究 冲洗的方法对降低冲洗的方法对降低VAP VAP 发病率方面并
24、无意义，发病率方面并无意义，可以可以 认为冲洗的意义在于认为冲洗的意义在于防止附加腔及腔开口堵塞防止附加腔及腔开口堵塞； 研究发现研究发现 必要时冲洗必要时冲洗（度重度粘稠） 既保持导管通常又减少不良并发症既保持导管通常又减少不良并发症 发机率，因此是发机率，因此是合理有效的。合理有效的。冲洗频次冲洗频次 必要时冲洗必要时冲洗 探讨导管吸引效果的影响因素探讨导管吸引效果的影响因素 找出最佳吸引方式、压力、适宜吸引体位及恰当冲洗次数找出最佳吸引方式、压力、适宜吸引体位及恰当冲洗次数不同冲洗频次的效果观察不同冲洗频次的效果观察 不同吸引方式的效果观察不同吸引方式的效果观察 不同吸引体位的效果观察不
25、同吸引体位的效果观察 采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：不同吸引压力的效果观察不同吸引压力的效果观察 吸引规范吸引规范 可吸引冲洗导管护理操作规范建立可吸引冲洗导管护理操作规范建立 注：注：度度- -重度粘稠：导管壁大量滞留，不易冲洗。重度粘稠：导管壁大量滞留，不易冲洗。负压吸引负压吸引 注射器吸引注射器吸引压力压力 体位体位注射器类型注射器类型 -15-15至至-20ka-20ka平卧位平卧位 10ml10ml注射器注射器 冲洗规范冲洗规范冲洗频次冲洗频次气囊状态气囊状态必要时冲洗必要时冲洗度度( (重度粘稠重度粘稠) )气囊封闭状态气囊封闭状态囊压囊压30-35cmH2030-35cmH20应用可吸引冲洗式气管应用可吸引冲洗式气管导管规范导管规范加长导管的应用加长导管的应用 今天你收获到什么？今天你收获到什么？小小 节节 人工气道导管的脱出处理流程；人工气道导管的脱出处理流程； 人工气道导管堵塞处理流程；人工气道导管堵塞处理流程； 人工气道导管气囊正确管理；人工气道导管气囊正确管理； 可吸引导管正确应用。可吸引导管正确应用。
