1、从指南到实践-2014 ASCVD胆固醇管理新策略2控制心血管疾病，中国面临巨大挑战大幅下降全部心血管疾病全部心血管疾病冠状动冠状动脉疾病脉疾病卒中卒中卒中卒中冠状动冠状动脉疾病脉疾病中美心血管疾病死亡率对比逐年攀升3归因于降低胆固醇其中，24%CHD死亡下降归因百分比 (%)-20%0%20%40% 糖尿病：-10%BMI：-8%胆固醇：24%吸烟：12%血压：20%体力活动：5%ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98CHD死亡减少341,7451980年2000年美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大4中国：冠心病和脑卒中他汀等二级预防
2、药物使用率低Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris抗血小板药6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究WHO对中国慢病防控策略的提议：针对风险人群，重点提及降低胆固醇控烟+控酒+降低胆固醇创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告控烟+控酒+降低胆固醇+多种药物联合干预如何降低胆固醇升高的危害？1. 积极检测、及时发现重点检测人群：已有冠心病（心绞痛、心肌梗死）或中风者有心肌梗死或
3、中风家族史者高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者有高血脂家族史者绝经后女性45岁以上男性如何降低胆固醇升高的危害？2. 健康生活、有效预防不吸烟 迈开腿管好嘴好心态3. 遵循指南、规范治疗降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病他汀类药物是防治ASCVD的重要药物中华心血管病杂志，2007，35(5):390-410ESC 2013:Eugene Braunwald 教授总结心脏病学领域十大历史事件1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman
4、与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物。这些心血管药物的研发延长了数千万心血管疾病患者的寿命。8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪以往多项指南一致推荐：CHD患者都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平2006 ESC稳定性心绞痛指南 所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险高，而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2011 ACC/AHA冠脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南 在生活方式干预基础上，
5、所有无禁忌症或无不良反应的患者均应处方他汀Circulation published online November 3, 2011降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南降低心血管疾病风险生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管风险评估指南STEMI管理指南2013年是管理ASCVD指南年稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南IAS立场报告：管理血脂异常全球建议降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南降低心血管疾病风险生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管风险评估指南STEMI管理指南管理ASCVD风险，三大指南值得关注稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南IAS立场报告：管理血脂异常全球
6、建议2013ACC/AHA新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.三大指南涵盖了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期SCADACSSCADACC/AHA ASCVD胆固醇指南ESC SCAD指南IAS立场报告：管理血脂异常全球建议一级预防
7、2013 ESC SCAD指南：针对ASCVD稳定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期SCADACSSCADACC/AHA ASCVD胆固醇指南ESC SCAD指南IAS立场报告：管理血脂异常全球建议一级预防ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的:缓解症状 & 预防事件稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296指南推荐，预防事件，所有SCAD患者应使用他汀预防事件所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀European Heart Journaldoi:
8、10.1093/eurheartj/eht296ESC指南同时推荐，SCAD患者是高危患者，也应强化他汀治疗确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标50%。European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht2962013 ACC/AHA 胆固醇管理指南：同时针对ASCVD一级和二级预防的指南正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期SCADACSSCADACC/AHA ASCVD胆固醇指南ESC SCAD指南IAS立场报告：管理血脂异常全球建议一级预防ACC/AHA指南开宗明义
9、：制定指南的目的直指ASCVD风险降低 专家组使用临床对照试验（RCTs）及其系统性回顾和荟萃分析的证据更新治疗胆固醇临床实践的推荐，目的是降低动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉疾病 ASCVD包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者1. 临床存在ASCVD者指南的重要更新之一：明确了4类他汀获益人
10、群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者2013 AHA/ACC 新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.1. 已存在ASCVD 如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀2. LDLC 190
11、mg/dL 如无禁忌症，启动高强度他汀3. 糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL 如无禁忌症，启动中等-高强度他汀4. 无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险7.5%如无禁忌症，启动中等-高强度他汀指南的重要更新之二： 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值 缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险 他汀获益和他汀风险的定量比较（净获益概念） 非他汀治疗未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险降低的获
12、益或安全性Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告：针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期SCADACSSCADACC/AHA ASCVD胆固醇指南ESC SCAD指南IAS立场报告：管理血脂异常全球建议一级预防2013 IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这
13、些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。2013 IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石综观三大指南的血脂管理：具体推荐不同，但核心理念一致
14、 核心目标：降低ASCVD事件 降低ASCVD事件，他汀是首选 针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀依据指南，全程管理ASCVD风险，如何进行血脂干预？正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标） 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1
15、995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据他汀历经二十年循证之路，他汀历经二十年循证之路，旨在探索
16、如何更多降低旨在探索如何更多降低ASCVD事件事件二十年循证,强化对他汀治疗价值的认知降胆固醇稳定/逆转斑块降低ASCVD单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。 前ACC主席 Steven Nissen 医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚
17、缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. DoveSLD_LPT_140801_4065 有效期：2015年7月31日2014年7月 英国NICE血脂指南发布将阿托伐他汀作为CVD预防一线治疗推荐BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014)2014年7月， 2014 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(风险评估10%)阿托伐他汀 20mg1型糖尿病阿托伐他汀 20mg2型糖尿病(风险评估10%)阿托伐他汀
18、 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg 或能够耐受的最大剂量慢性肾脏疾病(CKD)(EGFR60 ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mg注：在中国请根据患者具体情况酌情选择合适剂量对于不同类型的ASCVD患者，他汀被证实广泛获益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血压阿托伐他汀MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT（+）瑞舒伐他汀无无无无无辛伐他汀A to Z （-）4S（+）无 HPS（+）无普
19、伐他汀PACT（-）LIPID（+） CARE（+）ALLHAT-LLT（-）无无氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）无无无*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）阿托伐他汀长期使用被证实能有效降低ACS患者 CV事件研究MIRACL1PROVE IT2TNT-PCI亚组3入选患者不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗急性心梗或不稳定性心绞痛稳定性心绞痛接受PCI治疗治疗干预ATV 80mg/d vs 安慰剂ATV 80mg/d vs 普伐他汀40mg/dATV 80mg/d vs ATV 10mg/d 治疗时间4个月2年4.9年事件降低P=0.04816%
20、P=0.00516%P=0.00821%1. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-17182. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:14955043. Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317对于CHD患者他汀被证实显著减少事件ACSCHD阿托伐他汀阿托伐他汀MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+） RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）辛伐他汀辛伐
21、他汀ATOZ （-）4S（+）HPS（+）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀PACT（-）LIPID（+） CARE（+）氟伐他汀氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）常用他汀在中国获批适应症一览各产品适应症详细内容请参见说明书立普妥被证实具有良好的安全性立普妥瑞舒伐他汀肾病患者无需调整剂量13亚裔人群无需调整剂量13高剂量不增加肌痛风险23与华法令无临床相关的相互作用131. 立普妥产品说明书. 2014年4月11日版2. Newman CB et al. Am J Cardiol 2006;97:61-673. 可定产品说明书. 2011年01月05日版小结 回顾2013 新指南，具体推荐不同，核心理念一致： 核心目标：降低ASCVD事件 降低ASCVD事件，他汀是首选 针对已有ASCVD的高危患者，需强化他汀 依据2013新指南，管理ASCVD风险如何干预血脂？ 生活方式干预是基石 ASCVD一/二级预防应选择适合剂量的他汀治疗 临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀,如阿托伐他汀谢 谢！
