1、第六十一章第六十一章 骨骨 折折 概概 论论 大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 骨科骨科王鸿飞王鸿飞第一节第一节 骨折的定义、成因、骨折的定义、成因、分类、移位分类、移位 一、骨折定义一、骨折定义(Fracture) ： 骨的完整性或连续性中断称为骨折骨的完整性或连续性中断称为骨折。二、骨折成因二、骨折成因 直接暴力：直接暴力： 骨折发生在暴骨折发生在暴力直接作用的部位。力直接作用的部位。 (车轮碾压胫腓骨车轮碾压胫腓骨) 间接暴力：间接暴力： 暴力作用使远处暴力作用使远处发生骨折发生骨折(colles骨骨折折) 。肌肉拉力：肌肉拉力： 肌肌肉附着处骨折肉附着处骨折(髌骨髌骨在未直接着
2、地发生的在未直接着地发生的骨折骨折) 。 积累性劳损：积累性劳损： 长期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折长期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨骨折及腓骨下如远距离行军易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折称为疲劳性骨折。骨折称为疲劳性骨折。 v以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生的，称为的，称为外伤性骨折外伤性骨折 病理性骨折：病理性骨折： 骨骼疾病骨骼疾病,轻微外力即可发生。轻微外力即可发生。(肿瘤、感染肿瘤、感染) 三、骨折分类三、骨折分类 （一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为为 1、
3、闭合性骨折：、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 2、开放性骨折：、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。 三、骨折分类三、骨折分类 （二）根据骨折的程度和形态分根据骨折的程度和形态分 1、不完全骨折：、不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断1）裂缝骨折：）裂缝骨折：骨质发生裂隙无移位。（颅骨、肩胛骨）2）青枝骨折：）青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（与青嫩的树枝被折断相似）三、骨折分类三、骨折分类 （根据骨折的程度和形态分）（根据骨折的程度和形态分） 2、完全骨折：完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。按骨折线的方向及形态可分为：1）横形骨折横形
4、骨折： 骨折线与骨干纵轴接近垂直。（如右图）三、骨折分类三、骨折分类 （根据骨折的程度和形态分）根据骨折的程度和形态分）2）斜形骨折斜形骨折： 骨折线与纵轴成一定角度。（如右图） 三、骨折分类三、骨折分类（根据骨折的程度和形态分）（根据骨折的程度和形态分）3）螺旋形骨折螺旋形骨折： 骨折线成螺旋状。（如右图）三、骨折分类三、骨折分类 （根据骨折的程度和形态分）（根据骨折的程度和形态分）4）粉碎性骨折粉碎性骨折： 骨碎裂成二块以上。（如右图）三、骨折分类三、骨折分类 （根据骨折的程度和形态分）（根据骨折的程度和形态分）5）嵌插骨折嵌插骨折： 骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即坚质骨嵌插于松质骨
5、内。（见右图）6）压缩性骨折压缩性骨折：骨质因压缩而变形。多见于松质骨。如脊椎骨，跟骨。（见右图）三、骨折类型三、骨折类型 （根据骨折的程度和形态分）（根据骨折的程度和形态分）7）凹陷性骨折凹陷性骨折： 骨折片局部下陷，多见于颅骨。8）骨骺分离骨骺分离： 经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。三、骨折分类三、骨折分类（三）根据骨折端稳定程度分（三）根据骨折端稳定程度分 1、稳定性骨折稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2、不稳定性骨折：、不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形
6、骨折、粉碎性骨折等。三、骨折分类三、骨折分类（*）临床按时间分为）临床按时间分为 1、新鲜骨折：、新鲜骨折：伤后数日至三周以内。 2、陈旧骨折：、陈旧骨折：三周以上。v*涉及关节的属关节内骨折：复位要求按解剖复位标准。四、骨折段移位四、骨折段移位 发生的因素有发生的因素有暴力大小及作用力的方向、性质。肢体远侧段的重量。肌内牵拉力量。搬运和处理不妥当。四、骨折段移位四、骨折段移位 临床常见的移位临床常见的移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位第二节第二节 骨折的临床表现骨折的临床表现及及X线检查线检查 全身表现全身表现 休克休克 发生可能：大的骨折、发生可能：大的骨折、严重的开放骨折严重的
7、开放骨折 原因：广泛的软组织伤、原因：广泛的软组织伤、剧烈疼痛、大量出血、剧烈疼痛、大量出血、内脏损伤内脏损伤 体温体温 血肿血肿,一般不超过一般不超过38 局部表现局部表现 一般表现：一般表现： 局部疼痛、肿胀、功能障碍。局部疼痛、肿胀、功能障碍。 特有体征：特有体征：q畸形畸形q异常活动异常活动q骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感v三者有其一即为骨折三者有其一即为骨折v三者均无不等于没有骨折三者均无不等于没有骨折 骨折的骨折的X线检查线检查 具有重要的诊断和治疗价值，应常规进具有重要的诊断和治疗价值，应常规进行摄片。行摄片。 要求包括邻近关节的常规正、侧位片。要求包括邻近关节的常规正、侧位片。必
8、要时要加特殊位置及健侧相应部位对必要时要加特殊位置及健侧相应部位对比片。比片。第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症 （一）早期并发症（一）早期并发症 休克休克 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 内脏损伤内脏损伤(肺、肝、肺、肝、脾、膀胱、尿道、脾、膀胱、尿道、直肠直肠) 重要周围组织损伤重要周围组织损伤（重要血管损伤、周（重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓围神经损伤、脊髓损伤）损伤） 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（常见前臂掌侧和（常见前臂掌侧和小腿）小腿） （二）晚期并发症（二）晚期并发症 坠积性肺炎坠积性肺炎 褥疮褥疮 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 感染（化脓性骨髓炎）感染（化脓性骨髓炎
9、） （二）晚期并发症（二）晚期并发症 损伤性骨化损伤性骨化创伤性关节炎创伤性关节炎关节僵硬关节僵硬急性骨萎缩急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性骨坏死缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 第四节第四节 骨折骨折愈合愈合过程过程 第一阶段：血肿机化演进期第一阶段：血肿机化演进期(2周周)骨折端骨坏死骨折端骨坏死 组织出血的血凝块组织出血的血凝块 无菌性炎症反应无菌性炎症反应(_新生毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞新生毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞) 肉芽组织肉芽组织 纤维组织纤维组织 血肿机化演进期示意图血肿机化演进期示意图第二阶段：原始骨痂形成期第二阶段：原始骨痂形成期(4-8周周)内、外骨膜的成骨细胞内、外骨膜的
10、成骨细胞 骨样组织骨样组织 内骨痂、外骨痂内骨痂、外骨痂断端间和髓腔内的纤维组织断端间和髓腔内的纤维组织 软骨组织软骨组织 环状骨痂、腔内骨痂环状骨痂、腔内骨痂 骨折愈合骨折愈合膜内化骨膜内化骨 软骨内化骨软骨内化骨 膜内化骨过程短、愈合快膜内化骨过程短、愈合快 ，临床上应防止较大血肿，临床上应防止较大血肿 。原始骨痂形成期示意图原始骨痂形成期示意图第三阶段：骨板形成塑型期第三阶段：骨板形成塑型期(8-12周周)骨小梁的排列不规则骨小梁的排列不规则 规则规则 应应 力力骨骨板板形形成成塑塑型型期期示示意意图图骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无压痛及纵向叩击痛； 局
11、部无反常活动；（勿试）局部无反常活动；（勿试） X片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；过骨折线； 连续观察两周骨折处无异常；连续观察两周骨折处无异常； 去除外固定后，上肢向前平举去除外固定后，上肢向前平举1kg达达1分分钟，下肢平地行走钟，下肢平地行走3分钟，不少于分钟，不少于30步。步。第五节第五节 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 一、全身因素一、全身因素 年龄年龄 年轻愈合快年轻愈合快 健康状况健康状况 二、局部因素二、局部因素 骨折类型和数量骨折类型和数量 骨折部位的血液供应骨折部位的血液供应 软组织损伤程度软组织损伤程度 软组织嵌入软组织嵌入
12、 感染感染 三、治疗方法的影响三、治疗方法的影响 反复多次的手法复位反复多次的手法复位(损伤软组织和骨外膜损伤软组织和骨外膜) 切开复位切开复位(切开软组织、剥离骨外膜切开软组织、剥离骨外膜) 开放性骨折清创不当开放性骨折清创不当(摘除碎骨造成骨缺损）摘除碎骨造成骨缺损） 持续牵引过度持续牵引过度 固定不确实固定不确实(干扰骨痂生长干扰骨痂生长) 功能锻炼功能锻炼(过早和不当过早和不当) 第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 目目 的的 用简单有效的方法用简单有效的方法 抢救生命、抢救生命、 保护患肢、保护患肢、 安全迅速转安全迅速转运 抢救休克：抢救休克： 保温、呼吸道通畅保温、呼吸道通畅 包
13、扎伤口：包扎伤口： 相对清洁的布类、止血带（必要时）、外露骨端相对清洁的布类、止血带（必要时）、外露骨端不应复位。不应复位。 妥善固定：妥善固定： 骨折急救处理最重要一项，其作用是避免进一步骨折急救处理最重要一项，其作用是避免进一步损伤、减轻疼痛、便于运输，就地取材。损伤、减轻疼痛、便于运输，就地取材。 迅速转运迅速转运第七节第七节 治疗骨折的原则治疗骨折的原则 v 治疗骨折的三大原则治疗骨折的三大原则q复位复位q固定固定q功能锻炼功能锻炼 一、复位一、复位 手法复位手法复位 基本准备基本准备 ：局麻镇痛、松弛肢位、远端对近端：局麻镇痛、松弛肢位、远端对近端 基本手法基本手法 拔伸牵引：贯穿于
14、复位过程中的基本手法拔伸牵引：贯穿于复位过程中的基本手法(缩短、成缩短、成角、旋转角、旋转) 手摸心会：在拔伸牵引中的体会手摸心会：在拔伸牵引中的体会 回旋反折：回旋反折：(尖长骨折端、背向移位尖长骨折端、背向移位) 端提捺正：端提捺正：(侧方移位侧方移位) 分骨扳正：分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折前臂等多根骨部位的骨折) 复位标准复位标准 解剖复位：矫正了各种移位解剖复位：矫正了各种移位,恢复了正常的解剖恢复了正常的解剖关系关系 ，对位对线完全良好时。对位对线完全良好时。 对位：两骨折端的接触面对位：两骨折端的接触面 对线：两骨折段纵轴间的关系对线：两骨折段纵轴间的关系 功能复位：临床上
15、有时虽尽了最大努力功能复位：临床上有时虽尽了最大努力,仍未能仍未能达到解剖复位达到解剖复位,但愈合后对肢体功能无明显影响。但愈合后对肢体功能无明显影响。临床上应争取解剖复位，但受条件所限，有时临床上应争取解剖复位，但受条件所限，有时做不到。用粗暴、反复手法复位、滥用切开复做不到。用粗暴、反复手法复位、滥用切开复位位 ，都是错误的，都是错误的 功能复位标准功能复位标准 旋转移位、分离移位：必须纠正旋转移位、分离移位：必须纠正 成角移位：关节运动方向轻微可以成角移位：关节运动方向轻微可以,侧侧方成角必须纠正方成角必须纠正 缩短移位：成人缩短移位：成人1cm,儿童儿童2cm 对位：骨干至少对位：骨干
16、至少1/3,干骺端至少干骺端至少3/4 前臂双骨折要求对位对线都好前臂双骨折要求对位对线都好 切开复位切开复位 手术指征手术指征 骨折端有软组织嵌入骨折端有软组织嵌入(肌肉、骨膜等肌肉、骨膜等)、手法复位失败者手法复位失败者 关节内骨折手法复位不好者关节内骨折手法复位不好者 手法复位未达到功能复位标准者手法复位未达到功能复位标准者 并发主要血管、神经损伤并发主要血管、神经损伤 多处骨折为了便于护理及治疗多处骨折为了便于护理及治疗 切开复位优缺点切开复位优缺点 优点：优点：复位效果好，复位效果好，固定可靠，固定可靠，早期活动早期活动 缺点：缺点：破坏血运，破坏血运，可能感染，可能感染，内固定器材
17、如选择不当术中困难或固内固定器材如选择不当术中困难或固定不当，定不当，需要二次手术需要二次手术 二、固定二、固定 外固定外固定 小夹板小夹板 石膏绷带石膏绷带 各种支架、支具各种支架、支具 持续牵引持续牵引 骨外固定器骨外固定器 内固定内固定接骨板接骨板螺丝钉螺丝钉髓内钉等髓内钉等 三、功能锻炼三、功能锻炼 v治疗骨折的重要一环，易被忽视，应循序治疗骨折的重要一环，易被忽视，应循序渐进渐进 早期早期(血肿机化演进期血肿机化演进期)：肌肉舒缩活动：肌肉舒缩活动,关节不动关节不动 中期中期(原始骨痂形成期原始骨痂形成期)：逐渐被动活动关节：逐渐被动活动关节 后期后期(骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期)
18、：加强关节的主动锻炼：加强关节的主动锻炼 第八节第八节 开放性骨折的处理开放性骨折的处理 开放性骨折的最大危险是感染。开放性骨折的最大危险是感染。 按软组织损伤程度分三度按软组织损伤程度分三度 第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破 第二度：皮肤被割裂或压碎第二度：皮肤被割裂或压碎,软组织中度损伤软组织中度损伤 第三度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉严重第三度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉严重损伤损伤,常合并神经血管损伤常合并神经血管损伤 清创术时限清创术时限 6-8小时，创口仅受污染小时，创口仅受污染,可一期缝合可一期缝合 8-24小时，可清创小时，可清创,缝合与否视
19、情况而定缝合与否视情况而定 超过超过24小时，一般不清创（寒冷、污染小时，一般不清创（寒冷、污染轻者例外）轻者例外） 清创术要点清创术要点 清理：清理： 止血带最好不用。止血带最好不用。 清洗清洗 切除创缘、失活组织，切除创缘、失活组织， 保留神经、血管保留神经、血管,多切脂肪，多切脂肪， 污染并挫伤的关节囊切除。污染并挫伤的关节囊切除。 骨外膜尽量保留，骨外膜尽量保留， 骨折端凿除骨折端凿除0.5-1cm,不轻易摘除骨块，不轻易摘除骨块， 再次清洗、更换敷料再次清洗、更换敷料 修复修复 骨折的固定骨折的固定简单的内固定外固定简单的内固定外固定三度开放性骨折及三度开放性骨折及6-8小时以上的二
20、度骨小时以上的二度骨折，一般不做内固定折，一般不做内固定 血管的修复：应首先修复血管的修复：应首先修复(吻合或移植吻合或移植) 神经的修复：一期或二期修复神经的修复：一期或二期修复 肌腱的修复：一期或二期修复肌腱的修复：一期或二期修复 创口的闭合创口的闭合直接缝合直接缝合减张缝合减张缝合植皮植皮延迟闭合延迟闭合 术后用抗生素术后用抗生素,破伤风抗毒素破伤风抗毒素 第九节第九节 开放性关节损伤开放性关节损伤处理原则处理原则 根据损伤程度及预后情况分为三度根据损伤程度及预后情况分为三度 第一度：皮肤及关节囊锐性小伤口第一度：皮肤及关节囊锐性小伤口,关节功能关节功能可保存可保存 第二度：钝性暴力第二
21、度：钝性暴力,软组织及软骨、骨骼中度软组织及软骨、骨骼中度受损受损,有异物有异物,关节功能部分受损关节功能部分受损 第三度：各种组织严重受损第三度：各种组织严重受损,脱位、血管神经脱位、血管神经受损受损,关节功能差关节功能差 处理处理 一度：清创闭合一度：清创闭合,不探查关节不探查关节,外固定外固定,有感染时有感染时进行有关处理进行有关处理 二度：清创二度：清创,更换手套器械后探查关节，取异更换手套器械后探查关节，取异物、骨折固定、缝合关节囊、闭合冲洗物、骨折固定、缝合关节囊、闭合冲洗 三度：清创三度：清创,敞开创面放油纱敞开创面放油纱,延期缝合或融合延期缝合或融合 第十节第十节 骨折延迟愈合
22、、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合不愈合、畸形愈合 概概 念念X 线线 片片治疗与预后治疗与预后延迟愈合延迟愈合骨折经治疗，骨折经治疗，超过平均愈合超过平均愈合时间，未愈合时间，未愈合骨折线明显骨骨折线明显骨折端无硬化折端无硬化有愈合可能有愈合可能去除原因、去除原因、延长时日可延长时日可愈合愈合不愈合不愈合骨折经治疗，骨折经治疗，超过平均愈合超过平均愈合时间，未愈合时间，未愈合骨折线明显骨骨折线明显骨折端萎缩光滑，折端萎缩光滑，髓腔封闭髓腔封闭没有愈合可没有愈合可能一般需要能一般需要手术治疗手术治疗畸型愈合畸型愈合已经愈合已经愈合骨折线模糊或骨折线模糊或消失消失影响功能需影响功能需要手术矫正要手
23、术矫正 延迟愈合：延迟愈合： 骨折经治疗后骨折经治疗后,超过一般愈合所需时间而仍未超过一般愈合所需时间而仍未愈合愈合,线骨端无硬化线骨端无硬化,及时去除妨碍愈合的因及时去除妨碍愈合的因素素,仍有愈合可能。仍有愈合可能。 不愈合：不愈合： 骨折经治疗后骨折经治疗后,超过一般愈合所需时间而仍未超过一般愈合所需时间而仍未愈合愈合,线骨端被浓密化的骨质所封闭线骨端被浓密化的骨质所封闭,需手术需手术植骨和内固定植骨和内固定,或用电磁场治疗方可愈合。或用电磁场治疗方可愈合。 畸形愈合：畸形愈合： 骨折愈合的位置未达到功能复位的要求骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,严重严重者需要重新骨折治疗。者需要重新骨折治疗。 谢谢大家
