1、外周经静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）罗尚书PICC pIcc定义12PICC优越性、适应症及禁忌症PICC穿刺血管、穿刺部位及穿刺导管的选择3PICC操作规程4PIC操作步骤及术后护理5PICC定义经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3处的中心静脉导管。PICC适应症 有缺乏血管同道倾向的患者 须长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。 高渗药液：胃肠外营养（TPN）、脂肪乳等。 有刺激性药物的治疗（化疗药物等）。 23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）PICC禁忌症 缺乏外周静脉通路(无合适的穿刺血管）。 穿刺部位有感染和损
2、伤。 插管途径有放疗史，血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者。 上腔静脉压迫综合症。PICC置管的优点 可避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血气胸。 减少频繁的静脉穿刺给患者带来的痛苦。 有效的保护了患者的外周静脉。 操作方便，可在患者的床旁进行操作。 留置的时间长，最长可保留1年。 发生的感染率较CVC（26%-30%)低3%。 适合医院、社区及需长期输液治疗的人群。PICC静脉选择主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉PICC静脉选择-贵要静脉 90%的PICC放
3、置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择-肘正中静脉 粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择-头静脉 前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。上肢静脉血管名称、直径、长度及上肢静脉血管名称、直径、长度及血流量血流量 静
4、脉名称静脉名称血管直径（血管直径（mm)血管长度（血管长度（cm)血流量血流量(ml/min)头静脉63840贵要静脉82495腋静脉1613333锁骨下静脉196800无名静脉 196800上腔静脉2072000-2500穿刺点的位置选择 过低易致过低易致 过高易致过高易致 浅表浅表 最佳穿刺点最佳穿刺点 淋巴淋巴 血管损伤血管损伤 肘窝下两横指肘窝下两横指 神经损伤神经损伤 导管的选择 原则原则 在输液流速允许的情况下在输液流速允许的情况下 应选择最小最细型号的腔最少的导管应选择最小最细型号的腔最少的导管PICC导管的规格和流速型号型号(Fr）导管导管穿刺针穿刺针导入鞘导入鞘导管容积导管容
5、积（ml）流速（流速（ml/h)1.922G21G19G0.27353.020G19G17G0.32150-2754.019G17G15G0.39300-5005.018G15G14G0.44600-10005.0双腔18G15G14G0.3每个腔200-350（每个腔）成人选择4Fr-5Fr,儿童选择3Fr,婴儿选择1.9Fr目的 建立静脉通道，保证患者治疗与抢救 避免刺激性药物及液体对外周血管产生的刺激，有效的保护外周血管。PICC穿刺前评估 治疗方案（疗程、药物特性、用药方式） 患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择） 患者血小板计数、血糖指标 上腔静脉综合征患者 患
6、者的心里状态及合作程度护理目标 患者及家属了解PICC置管目的，能够配合置管。 患者达到预期治疗效果。 患者置管处无不良反应。病人的准备 心理护理心理护理：紧张会使血管收缩，给置管带紧张会使血管收缩，给置管带 来障碍。做好心理护理，获得病人的配合来障碍。做好心理护理，获得病人的配合 签署置管同意书签署置管同意书：即尊重病人的知情权、选择即尊重病人的知情权、选择权，也增强了护士的自我保护权，也增强了护士的自我保护 穿刺部位的准备穿刺部位的准备：清洗穿刺部位的皮肤，必要清洗穿刺部位的皮肤，必要时剔除体毛时剔除体毛 配合配合：及时进行必要的血液指标的检查，穿刺时及时进行必要的血液指标的检查，穿刺时体
7、位的配合体位的配合。若病儿哭吵若病儿哭吵, ,可使用镇静剂可使用镇静剂, ,在安静在安静状态下有利于送管状态下有利于送管. .护理人员的准备患者及家属签置管同意书。护士准备：穿戴整齐，洗手戴口罩，穿一次性手术衣。用物准备：治疗车上备皮肤消毒液，中心静脉导管及无菌穿刺置管包一套，无菌棉签，无菌无粉手套，注射器2ml一具，10ml一具，无菌纱布，NS250ml，2%利多卡因一支，肝素帽或正压接头一个，胶布，软尺。穿刺场所的准备操作步骤穿 刺 过 程 确定穿刺点确定穿刺点 摆放摆放体位体位 测量臂围测量臂围 测量测量长度长度 建立建立无菌区无菌区 预冲导管预冲导管 修剪导管修剪导管 结扎结扎止血带止
8、血带 局部麻醉局部麻醉 穿刺穿刺 送管送管 撤导入鞘撤导入鞘 撤离导丝撤离导丝 确定回血和封管确定回血和封管 固定包扎固定包扎1 1、确定静脉及穿刺、确定静脉及穿刺点点 摆放体位摆放体位 穿刺侧上肢适度外展，取病人和操作穿刺侧上肢适度外展，取病人和操作者舒适的体位。穿刺部位暴露充分。者舒适的体位。穿刺部位暴露充分。 有严重呼吸困难不能平卧的患者，可有严重呼吸困难不能平卧的患者，可 取半卧位取半卧位 测量臂围：测量臂围：肘窝以上肘窝以上4横指横指 或肘窝上10cm，做标记做标记 测量长度测量长度 从穿刺点开始量至右胸从穿刺点开始量至右胸锁关节再加锁关节再加3cm 建立无菌区建立无菌区 戴戴手套手
9、套, ,穿刺穿刺点的点的消毒消毒先三次先三次75%75%酒精，然后酒精，然后三次碘伏三次碘伏 （顺逆时针消毒法）（顺逆时针消毒法） （消毒剂自然干燥）（消毒剂自然干燥） 范围不小于范围不小于20cmx20cm 更换冲洗手套，更换冲洗手套， 铺治疗巾，建立穿刺铺治疗巾，建立穿刺 无菌操作无菌操作面面打开穿刺打开穿刺包。包。预冲导管，润滑亲预冲导管，润滑亲水性导丝水性导丝 插管前将导管插管前将导管用肝素用肝素稀释液预冲减少稀释液预冲减少送管送管的阻力的阻力,减轻对减轻对血管血管内膜内膜 的的损伤。损伤。 修剪导管修剪导管 撤出导丝比预计长度撤出导丝比预计长度 短短0.51cm。剪切导管。剪切导管
10、时不要切到导丝，否时不要切到导丝，否 则导丝将损坏导管，则导丝将损坏导管， 送管时伤及血管内膜送管时伤及血管内膜结扎止血带结扎止血带: 在距离预穿刺点在距离预穿刺点10cm处扎止血带处扎止血带 压力以压力以80120mmHg时充盈最佳时充盈最佳 时间时间40120s为最佳穿刺时间为最佳穿刺时间局部麻醉：在穿刺点下方 进行局部麻醉（2%利多卡因0.1ml） 穿刺穿刺 绷紧皮肤， 以以20-30度度角进针，直刺血管见角进针，直刺血管见回血后降低角度再进回血后降低角度再进0.2cm，再送导入鞘，再送导入鞘（右手持针柄不动，（右手持针柄不动，左手送鞘入血管内）左手送鞘入血管内） 穿刺穿刺 松止血带松止
11、血带 抽出穿刺针抽出穿刺针 送管送管 不要用镊子过紧不要用镊子过紧 夹持导管夹持导管 力量要均匀缓慢，每力量要均匀缓慢，每 次次送入送入1cm1cm 当导管到达患者肩部或送当导管到达患者肩部或送入入20cm 20cm 嘱患者头转向穿嘱患者头转向穿刺侧肩部，下颌靠紧肩部刺侧肩部，下颌靠紧肩部 撤导入鞘撤导入鞘 置入导管余置入导管余1015cm 之后退出套管之后退出套管 劈开套管并从置入的劈开套管并从置入的 导管上剥下导管上剥下 抽出导丝抽出导丝 导管送至导管送至0刻度后见回刻度后见回血可轻轻退出导丝。血可轻轻退出导丝。 确定回血和封管确定回血和封管 用生理盐水注射器用生理盐水注射器 抽吸回血，确
12、定是抽吸回血，确定是 否通畅。否通畅。 肝素盐水正压封管肝素盐水正压封管 固定包扎胶带固定：用无菌透明胶带固定：用无菌透明敷贴固定导管尾端，导敷贴固定导管尾端，导管尾端的圆盘用管尾端的圆盘用3根胶根胶布固定。布固定。 导管尖端定位导管尖端定位上腔静脉的下上腔静脉的下1/3 观察记录观察记录观察穿刺点有无出血v 液体流速是否通畅 v 病人有无心慌等不适v 记录导管名称、型号、置入 长度 、体外位置、穿刺者姓 名、穿刺日期等。健康指导健康指导PICC术后护理-评估 每次每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。 每班每班观察局部情况。PICC术后护理-冲
13、管 必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管PICC术后护理封管 封管步骤：封管步骤：静脉留置针 SASSASHPICC SASHS：指生理盐水：指生理盐水 A：指给药：指给药 H：指稀释肝素液：指稀释肝素液 封管封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液ml正压封管（当剩余0.51ml时一边推封管液一边拔针头推液速度大于拔针速度，以确保肝素帽内是封管液而不是药液）。结语 PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广。抢救时机值得推广。
