1、 急诊病人数量明显，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22% 北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008） 危重症数量也明显增加： 114例/月（2004）；235例/月（2007） 危重症标准？ Case Mix 病人管理、分流（分诊，Triage）一、背景一、背景分诊（分诊（Triage） Triage来自于法语Trier 起源于战争时期伤员捡诊 现代分诊缘于病人流增加分诊首要目标分诊首要目标决定谁应该最先被接诊；考虑病人能等候多长时间?分诊第分诊第2目标目标“分诊分诊”系统系统系
2、统系统国家国家分级分级意义意义BWH 分级（分级（1999） Emergent: 1% 需要紧急评估和处理需要紧急评估和处理 Urgent: 65% 能耐受在急诊候诊室等候一段时间能耐受在急诊候诊室等候一段时间 需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（体构成危险（ENA） Non-urgent: 35% 病情轻微，在病情轻微，在6小时内处理即可小时内处理即可 时间不是主要问题（时间不是主要问题（ENA）Gao 1993协和医院急诊病人分级标准协和医院急诊病人分级标准类别类别定义定义意义意义类（危急）生命体征不稳定，须立刻进行抢救治
3、疗心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤急救车转来明确心梗；血糖60 mg/dL立即安排病人进入抢救室类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动性出血立即监护重要生命体征，安排病人优先诊（10分钟）类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（普通）有急诊情况但病情稳定安排急诊流水顺序就诊（2小时内）护士每30分钟评估候诊病人病情。除非病情变化，否则候诊时间较长V类（非急诊） 病人的医疗问题不
4、属于真正的急诊范畴. 可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、慢性皮科情况、更换敷料等病人无需急诊处理.如要求在急诊处理，可等待就诊 ESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数急诊危重指数 ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH 是急诊病人病情评估的工具 ESI 分级：level 1 （最重）- level 5 （最少的医疗资源） 现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性 现在在欧美的许多急诊科广泛应用 也是急诊研究的重要工具也是急诊研究的重要工具ESI研究先驱研究先驱Richard C. Wuerz
5、, MD（1960-2000）气管插管病人气管插管病人/无呼吸无呼吸/无脉搏病人无脉搏病人急性意识改变病人；无反应病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人需要采取挽救生命干预措施病人气道/呼吸BMV通气支持气管插管外科气道急诊CPAP急诊BiPAP 氧疗：鼻导管吸氧非重复呼吸式面罩吸氧电生理措施除颤心脏电转复体外起搏心电监护临床操作张力性气胸胸腔穿刺开胸手术心包填塞心包穿刺骨髓腔内输液通路建立ECG实验室检查超声检查创伤腹部超声筛查稳定血流动力学措施容量复苏输血稳定血流动力学控制大出血建立静脉通路生理盐水封管药物纳络酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素
6、止痛剂受体激动剂ESI Level 1实例实例 心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫，SpO2 90% 创伤病人，无反应 药物过量（呼吸6bpm） 心动过缓/过速+低血压 创伤需要容量复苏 胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg 心率30bpm+头晕/乏力 严重过敏反应 无反应病人+强烈酒味 低血糖病人+意识改变7/10病人是否处于高危状态的理解病人是否处于高危状态的理解? 第六感 “ 这是我一生中经历过最严重的头痛” 现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level 2 举例: 化疗病人+发热 自杀病人或杀人/伤人倾向病人消化系统老年腹痛消化道出血严重疼痛，
7、生命体征稳定，心动过速呕血/血便心脏胸痛主动脉病变心包积液感染性心内膜炎持续或间断胸痛，生命体征稳定远端脉搏搏动消失胸痛和气短药物滥用史呼吸急性会厌炎重症哮喘胸腔积液自发性气胸流涎严重呼吸困难严重呼吸困难突发呼吸困难泌尿生殖系统睾丸扭转急性肾衰突发睾丸疼痛不稳定，不能去透析中心透析妇产科异位妊娠自然流产妊免试验+，严重下腹痛出血，心动过速，但血流动力学稳定神经系统需除外脑膜炎脑血管病头痛，发热，意识障碍包括出现多次脑血管意外的病人 建立急诊建立急诊“Fast Track”模式模式 非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下 研究显示，当不与重症
8、病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱 Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率 Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域 Level3 病人去候诊区；或送Level4，Level5病人至UC区 “我这儿有个Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level 3，4，5去急诊妇产科诊室等病情分级Case Mix住院率ED-LOSLevel 1125（2%）73%2.4hLevel 21756（22%）54%4.0hLevel 33173（39%）24%3.4hLevel 42197（27%）2%2.0hLevel 5812（10%）0.003%1.4h总计8063急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧 掌握科学临床决策方法
