1、三门峡市中心医院RICU机械通气参数的机械通气参数的设置和调节设置和调节江万仓江万仓三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区呼吸过程呼吸过程呼气呼气吸气吸气三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区呼吸控制原理呼吸控制原理- -基本机制基本机制健康人的呼吸由健康人的呼吸由PaCO2控制控制为保持为保持 PaCO2 恒定恒定, 病人升高或降低病人升高或降低 MVMV 是潮气量和呼吸频率的乘积是潮气量和呼吸频率的乘积 (MV= Vtf)病人在疲劳时倾向于降低病人在疲劳时倾向于降低 Vt ,增加频率增加频率 支持过多支持过多(Vt 过大过大)情况下情况下, 病人倾向于降病人倾向于降低呼吸频率低呼吸频率三门峡市
2、中心医院RICU呼吸监护病区机械通气机械通气正压通气负压通气有创通气无创通气三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区5机械通气的目的机械通气的目的改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善气体交换功能，保障组织氧合减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳维持循环及心功能稳定三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区6维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合增加肺容积 吸气末肺扩张 适当的功能残气量减轻呼吸肌负荷三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区7改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容量关系 其他三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区8其他的临床目的其他的临床目的预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂
3、的应用减少全身/ 心肌的氧耗降低颅内压维持胸壁的稳定性避免并发症三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区通气参数设置的一般原则通气参数设置的一般原则维持有效的肺泡通气改善V/Q及氧合尽量减少副作用VentilatorCO2O2三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区通气参数设置与通气参数设置与调节调节的的依据依据临床情况基础疾病病人情况动脉血气等检查结果。个体状况初始通气后的反应及其并发症三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区常用正压有创呼吸机常用正压有创呼吸机Drger Evita XLT-BirdPB840Galileo GoldSiemens servo iSiemens 300系列系列Bird
4、VelaDrger Evita 4三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区呼吸机参数设置呼吸机参数设置 VTVT6 610ml/kg10ml/kgVEVE6 610L/min10L/min呼吸频率呼吸频率12122020次次/min/min吸气流速吸气流速363650L/min50L/minI I：E E1:1.51:1.51:21:2FiOFiO2 230%30%60%60%吸气流速波型吸气流速波型减速波减速波/ /方波方波通气方式通气方式根据具体情况选定根据具体情况选定呼吸机工作压呼吸机工作压约约6kPa6kPa（60cmH60cmH2 2O O）湿化器温度湿化器温度31313535气道压力上
5、界报警线气道压力上界报警线病人气道压上界加上病人气道压上界加上20%20%VEVE报警限报警限VEVE上下界的上下界的20%20%三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区呼吸机设置的流程呼吸机设置的流程了解病情了解病情呼吸机测试与准备呼吸机测试与准备选择合适的模式选择合适的模式设置相应的参数设置相应的参数观察反应观察反应报警设置建立人工气道调整三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区14通气模式的合理选用通气模式的合理选用了解参数特点： 触发，转换，容量，流量，时间，压力 （呼吸机之间的不同）了解病人的病理生理特点密切观察深入的临床研究三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区辅助控制通气（辅助控制通气（A
6、/C）切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区同步间歇指令通（同步间歇指令通（SIMV）切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术。缺点：可能导致通气支持不足可能增加呼吸作功患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟气管插管与呼吸机管道使阻力增加三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区压力支持通气（压力支持通气（PSV）部分通气辅助特点：完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程
7、度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区与与PSV相关的新通气模式相关的新通气模式容量支持（VSV）、成比例辅助通气（PAV）、容量保障压力支持（VAPSV）特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区与与PEEP相关的通气模式相关的通气模式PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素三门峡市中心医院RICU呼
8、吸监护病区适应性支持通气（适应性支持通气（ASV）参数： % MV（100%=0.1L/kg） 、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO2特点：调节容易、适用性广 Prof. BrunnerProf. Brunner：“对大多数人照一对大多数人照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好相机好”三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区通气参数的合理设置通气参数的合理设置三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区1 1、潮气量（、潮气量（VTVT）和每分通）和每分通气量（气量（V VE E）潮气量
9、为潮气量为6 610ml/kg10ml/kg，每分通气量在，每分通气量在6 610L/min10L/min静态和动态死腔静态和动态死腔有效潮气量与有效每分通气量有效潮气量与有效每分通气量疾病差异疾病差异避免肺损伤避免肺损伤 PpeakPpeak40cmH40cmH2 2O O，PplatPplat35cmH35cmH2 2O O三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区2 2、呼吸频率、呼吸频率不同通气方式不同通气方式不同病因不同病因与与V VT T相匹配相匹配对吸、呼气时间的影响对吸、呼气时间的影响三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区呼吸波形呼吸波形流速与压力流速与压力3 3、吸、呼时间比、吸、呼
10、时间比I I：E=1E=1：1.51.51 1：2 2吸气暂停时间吸气暂停时间 I I：E=E=（吸气时间（吸气时间+ +吸气吸气暂停时间）：呼气时间暂停时间）：呼气时间呼吸波形呼吸波形流速与压力流速与压力三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区4 4、吸气压力、吸气压力定压型：可调定压型：可调定容型：取决于定容型：取决于V VT T和流速和流速 三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区5 5、吸气流速及其波形、吸气流速及其波形 成人成人363650L/min50L/min，婴儿约婴儿约4 410L/min10L/min。重视生理效应重视生理效应 气体肺内分布、气体肺内分布、COCO2 2排出、排出、
11、VD/VTVD/VT和和QS/QTQS/QT、PpeakPpeak和和TiTi与其他参数相匹配与其他参数相匹配与肺部病变的力学特与肺部病变的力学特性的改变有关性的改变有关减速波减速波方波方波正弦波正弦波吸气流速波形吸气流速波形三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区6 6、吸氧浓度、吸氧浓度原则：维持原则：维持P Pa aO O2 2在在8.0kP8.0kPa a以上，尽以上，尽量减少吸氧浓度（量减少吸氧浓度（50%50%）。）。三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区7 7、触发灵敏度、触发灵敏度压力触发压力触发 -0.5-0.5-2cmH-2cmH2 2O O流量触发流量触发 1 14L/min4
12、L/min 触发三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区29当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区30呼气灵敏度呼气灵敏度 EsensEsens若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步如果吸入
13、气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷40% (Set)25% (Set)35% (Leak Rate)Flow三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区8 8、深吸气和、深吸气和PEEP深吸气（深吸气（sighsigh） 为为V VT T的的1.51.52 2倍，每小时倍，每小时6 61010次。次。PEEPPEEP：PaOPaO2 2555580mmHg80mmHgSpaOSpaO2 2888895%95% FiOFiO2 2PEEPPEEPFiOFiO2 2PEEPPEEP0.30.35 50.70.714140.40.45 50.80.8
14、14140.40.48 80.90.916160.50.510100.90.918180.50.510100.90.918180.60.610101.01.020200.70.712121.01.022220.70.714141.01.02424ARDSnetwork NEJM 2000;342:1301-1308三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区1010、湿化器湿化器 使病人气道开口处吸入气温度达使病人气道开口处吸入气温度达31-3531-35，应提供至少，应提供至少30mg/L30mg/L水蒸水蒸气，湿化量约每日气，湿化量约每日500ml500ml。 三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区
15、1111、报警界线的设置、报警界线的设置 VE的报警的上、下界线为预置的报警的上、下界线为预置VE的上下的上下20%30%左右。左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力加上气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。为宜。吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。左右。温度报警上限为温度报警上限为37，下限为，下限为30。 三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区1111、报警界线的设置、报警界线的设置三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区常见疾病的推荐参数常见疾病的推荐参数三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区36ARDSARDS推荐参数推
16、荐参数模式：VCV/PCV/PSV+PEEPTV：58ml/Kg (6ml/kg)f ：1618bpm; flow: 4860lpmPEEP：520cmH2OFIO2：0.61.0监测：生命体征、SaO2、EtCO2、ABG Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat Raw、 PEEPi及循环动力学指标三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区37ARDSARDS的通气新策略的通气新策略目标：适当pH/PCO2/PO2 预防肺损伤模式： 压力限制通气参数：TV（6ml/kg) PEEP 防止肺泡潮气损伤 保证OI (对照表） Pplt： 3035cmH2O I/E : Ti 反比通气 三门峡市中
17、心医院RICU呼吸监护病区38肺保护策略肺保护策略严格限制潮气量和吸气平台压可容性高碳酸血症： 7.107.20恰当的PEEP和保证呼气末肺容量 PV 曲线三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区39阻塞性肺病常用参数阻塞性肺病常用参数模式：不限 （SIMVPSV）TV：79 ml/kg流速： 60L/min频率：1620bpmPEEP：不常规应用（ 5cmH2O）控制性低通气和可容性高碳酸血症三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区40重症哮喘的通气治疗重症哮喘的通气治疗模式：VCV/SIMVPSVTV： 810ml/kg频率：1012bpm流速：95%)三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区让呼吸更
18、自由让呼吸更自由我们共同努力我们共同努力三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区1 1、潮气量（、潮气量（V VT T）和每分通气量（）和每分通气量（V VE E）吸气管路吸气管路病人病人呼气管路呼气管路管道顺应性：管道顺应性：23ml/cmH2O，动态死腔动态死腔=管道顺应性管道顺应性Ppeak三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区呼吸机内部结构示意图呼吸机内部结构示意图呼气阀门呼气阀门 吸气阀门吸气阀门通气机病人三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区45压力触发压力触发由患者吸气努力源于膈肌收缩吸气努力使管道内的压力发生改变(闭合系统)三门峡市中心医院RICU呼
19、吸监护病区Returned flow46流量触发流量触发在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒定气流 (开放系统)No patient effortDelivered flow三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区47流量触发流量触发膈肌收缩, 患者产生吸气努力当患者开始吸气, 部分气体进入患者气道内Returned flowDelivered flow三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区总结一下：总结一下：接触病人之后接触病人之后评估病情是否需要机械通气（无评估病情是否需要机械通气（无创、有创）创、有创）-如果需要有创通气：如何设定模式如果需要有创通气：如何设定模式及参数及参数再次评估病情（结合
20、原发病、病人目前再次评估病情（结合原发病、病人目前状况、动脉血气结果、医生的喜好）状况、动脉血气结果、医生的喜好）-设定合理设定合理的参数的参数复查动脉血气、胸片等再次评估复查动脉血气、胸片等再次评估-调整调整参数参数时机成熟尽早撤机。时机成熟尽早撤机。呼吸机构成三部分：主机、空气压缩机、湿化灌呼吸机构成三部分：主机、空气压缩机、湿化灌模式三种：完全机控、部分机控、自主呼吸模式三种：完全机控、部分机控、自主呼吸评估病情看三种参数：设定的参数、报警设置、评估病情看三种参数：设定的参数、报警设置、实际参数实际参数任何一种模式都是最好的！也都不是最好的！任何一种模式都是最好的！也都不是最好的！三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区
