1、兰溪市中医院急诊ICU张卫军l人工气道为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接 l分类：上人工气道： l口咽气道l鼻咽气道下人工气道l气管插管l气管切开l目的：保持患者气道的通畅呼吸道分泌物的清除进行机械通气l应用指征取决于：呼吸功能状况循环功能状况中枢神经系统功能状况 l经口气管插管经口气管插管 l经鼻气管插管经鼻气管插管 l困难插管术困难插管术逆行气管插管术逆行气管插管术 纤支镜引导的气管插管术喉罩通气l严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开l不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险l下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差l
2、存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸l患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气l张口困难或口腔空间小，无法经口插管l无法后仰（如疑有颈椎骨折）l紧急抢救，特别是院前急救l严重鼻或颌面骨折l凝血功能障碍l鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等l颅底骨折l若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管l在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管l适应征适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管插管l禁忌征：禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等无法张口穿刺点肿瘤或感染
3、严重凝血功能障碍不合作者l机械通气患者建立人工气道可首选经口机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（气管插管（ D级）级） 存在争议！l1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）：10天以内者优先选择气管插管21天者则优先选择气管切开术10-21天者则应每天评估l“早期”切开 2周内可考虑气管切开周内可考虑气管切开减少机械通气天数和ICU住院天数减少呼吸机相关性肺炎的发生率改善预后Michael Z, Rolando B. Tracheostomy in the critically ill patient:who, when, and how?. Clin Pulm Med .2006,
4、13: 111120.l短期内不能撤除人工气道的患者应尽早短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（行气管切开（ C级级 ）一、一、及时评估气道内是否有分泌物集聚，并及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引通过正确方式的气道吸引，确保分泌物的充确保分泌物的充分引流。分引流。二二 、维持正确的气囊内压（、维持正确的气囊内压（ 25cmH2O-30cmH2O）l最小闭合压lGranja在一项95人的前瞻临床试验：每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄l气道压对套囊最小封闭压的影响 Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高
5、仍可造成气道粘膜缺血性损伤l有人工气道的患者应常规进行气囊压力有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（监测（ C C级）级）l有人工气道的患者条件允许时应进行持有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引续声门下吸引( (B B级级) )l主动湿化主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）l被动湿化被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。l与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，l能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其
6、是撤机困难因素的患者应用l机械通气时应在管路中常规应用气道湿机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置化装置, ,但不推荐在吸痰前常规进行气道但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化内生理盐水湿化( (C C级级) )l吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用应用 lFink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22）l另有两项临床研究也得出类似的结论(23,24) l呼吸机管路可以每
7、周更换一次，若有污呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除（除（B B级级 ）l通气治疗的实施最主要是要根据病人病理生理基础和临床具体情况,正确选择和调整通气机参数和通气模式.l通气机参数的调整应该以明确的治疗终点作为指导.l维持有效的肺泡通气l改善V/Q及氧合l尽量减少副作用l通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气检查结果。l潮气量和每分通气量: 定容型:潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整.一般为512ml/kg
8、，每分通气量在610L/min. 定压型:实际输送的潮气量取决于预设压力水平,气道阻力,肺内顺应性 有效潮气量与有效每分通气量更有意义 选择潮气量设置时应避免肺泡过度膨胀 Ppeak40cmH2O，Pplat30-35cmH2O.l呼吸频率: 成人一般为1220次/分 不同病因可有所不同 应用辅助控制模式时预设的呼吸频率根据通气模式、死腔/潮气量比、 代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定. 对吸、呼气时间的影响:呼吸频率主要影响呼气时间.l吸、呼时间比(I:E ):预设I:E时要考虑通气对血流动力学的影响,氧合状态和自主呼吸水平. 自主呼吸患者I:E=1：1.51:2, Ti：0.81
9、.2s; 控制呼吸患者可适当延长吸气时间或增加吸呼比. 设置方法:直接设置（拉斐尔呼吸机）; 设置吸气时间（伟康等）;设置吸气时间百分比.l吸气暂停时间 I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间平台压平台压气道峰压气道峰压气气道道压压力力时时 间间吸气期吸气期l吸气暂停时间的意义: 有利于气体在肺内的再分布 有助于计算静态顺应性和气道阻力 有利于雾化吸入的药物在肺内的弥散 l吸气流速: 常用的预设吸气流速为4060L/分. 容控模式时可直接设置,并根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整; 压控模式时吸气流速由选择的压力水平,气道阻力及患者的吸气努力决定l吸气流速可影响: 气体在肺内
10、的分布; CO2排出量; 影响PaO2; Ppeak和Ti l流速波形通常选用减速波或方波.l吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度。l吸气触发灵敏度: 压力触发 -0.5-1.5cmH2O（PEEP以上） 流速触发 25L/min 容积触发容积触发（Respironics Viston，Drager Babylog等）等）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发食管压力触发呼吸阻抗触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变运动触发运动触发（如（如NPB infrasonics）应用
11、运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发膈肌电图触发呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式lBranson等人的研究: 10例急性呼吸衰竭恢复期患者以CPAP模式通气,分别在Veolar和 PB7200呼吸机上以压力触发和流速触发, 结果表明:无论哪种呼吸机以流速触发时病人呼吸作功都比压力触发低. Chest, 1994 Aug;106(2):540-4触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）持续流量持续流量flow-by（不可调）（不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-by（
12、可调）（可调）流速触发时，吸气和呼气阀流速触发时，吸气和呼气阀均保持开放均保持开放好处好处节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能无效触发指同一吸气用力触发指同一吸气用力触发2次或次或2次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气延长呼吸机吸气时间可延长呼吸机吸气时间可避免此现象发生避免此现象发生通常发生于患者吸气用力很强且通常发生于患者吸气用力很强且持续时间较长，而呼吸机设置的持续时间较长，而呼吸机设置的吸气时间很短，在呼吸机完成送吸气时间很短，在呼吸机完成送气以后，遇患者强有力吸气产
13、生气以后，遇患者强有力吸气产生的气道压达触发阈值，又产生一的气道压达触发阈值，又产生一次触发呼吸机送气，导致输送于次触发呼吸机送气，导致输送于患者的患者的VT和通气频率分别是预置和通气频率分别是预置VT和患者自主呼吸频率的和患者自主呼吸频率的2倍倍呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能重复触发l吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前提下越小越好.l压力上升时间的调节 吸气上升时间吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（
14、流量增加太慢），导致人导致人- -机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要如西门子，如西门子，BearBear，NPBNPB，HamiltonHamilton，BirdBird和和DragerDrager等可手控等可手控“rise time %”rise time %”，“pressure slope”pressure slope”或或“acceleration %”acceleration %”，但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此但要恰当
15、的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此是很难做到的。伟康、是很难做到的。伟康、C500C500纽帮可自动调节吸气上升时间纽帮可自动调节吸气上升时间 Pramp 压力上升时间压力上升时间 Pramp 概概 念念 : 调整达到呼吸机设定调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。的供气压力值所需的时间。 有时在治疗有时在治疗ARDS患者使用患者使用PCV时设时设置较低的置较低的Pramp值可快速升高压力而产值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。相协调。 有时设置较高的有时设置较高的Pramp值可令气道值可令气道压缓慢上升压缓慢上升,而
16、不至于使大多数顺应性好而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力产生应力。Pramp压力上升时间压力上升时间50200低低Pramp高高Prampl呼气触发灵敏度(Esens):PSV模式时吸气流速降至最大吸气流速的一定百分比或实际吸气流速为若干L/分时转为呼气. PB840: Esens 145%可调节Flow原吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40% ETS 概 念 ：PSV压力支持通气时压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定呼吸机需保持压力恒定, 若若ETS=25%当病人吸当病人吸气流速减少到最高流速的气流速减少到最高流速的
17、25%时吸气停止时吸气停止,呼气开始。呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换决定病人吸气与呼气间的切换。 临临 床床 ： 降低降低ETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间,获得较大的潮气量获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间吸气时间, 常规常规ETS 设在设在25%可能会造成吸气时间提前结束可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下在这种情形下,较低的较低的ETS如如15%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPD病人则相反病人则相反,其其ETS设定值可能要大于设定值可能要大于25%,让病人较早开让病人较早开始呼气。始呼气。ETS设置值设
18、置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%) v在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。v不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为峰流量的25%（固定），PB7200定为5L/min。这种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。v如COPD患者，因阻力和顺应性增加慢时间常数（RC），流量降至ETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。v如Jubran等测定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸机还在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。PflowToo late switchoverProper
19、 switchoverToo early switchoverETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsq 研究表明：PSV时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的PSV水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。q这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。故有必要研究和发展自动调整ETS功能。）为克服气管插管的阻力，我们常加用为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的的PS来代偿。但导管的阻力与来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，其管径和流量相关
20、。流量大时阻力增加，5cmH2O的的PS可能代偿不足，流量过小可能代偿不足，流量过小可能代偿过度。可能代偿过度。Autoflow可加用于各种可加用于各种容量预置型通气模式，容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于降低气道压，也可用于反比通气时，降低人反比通气时，降低人-机机对抗时气压伤的危险。对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者气量和吸气时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当自动调节是按照设
21、置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的气相或呼气相，患者均可无干扰的自主呼吸（开放活瓣）。自主呼吸（开放活瓣）。持续气道正压（持续气道正压（CPAP），是在），是在患者完全自主呼吸的基础上加患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果让自主呼一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平的气道上进吸在两个不同水平的气道上进行 ， 即 为 双 相 气 道 正 压行 ， 即 为 双 相 气 道 正 压（BIPAP）或气道压力释放通）或气道压力释放通气（气（APRV）。）。压力支持通气（压力支持通气（PSV），），在此基础上近年发展了多在
22、此基础上近年发展了多种新模式：如压力调节容种新模式：如压力调节容量控制（量控制（PRVC）、容量）、容量支持通气（支持通气（VSV）、容量）、容量保 障 压 力 支 持 通 气保 障 压 力 支 持 通 气（VAPSV）、适应性支持）、适应性支持通气（通气（ASV）和成比例辅）和成比例辅助通气（助通气（PAV）。）。lPEEP:功能 增加肺泡内压和功能残气量, 有利于氧向血液内弥散,增加氧合; 对肺水的分布产生有利影响 ; 改善通气/血流比例; 使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放;增加肺顺应性,减少呼吸功 . l副作用:增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,增加静脉压和颅内压.l高气
23、道平台压增加了气压伤的危险.l对13例阻塞性肺病患者测定PEEPi,其均值为9.544.3cmH2O, 加用PEEP可部分抵消PEEPi, 而对VT影响不大. Applied PEEP during pressure support reduces the inspiratory threshold load of intrinsic PEEP Chest, 1997, Jan, 111(1):188-93.lPEEP的设置: 下限通常设在P-V曲线下拐点之上2cmH2O 外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%.l叹气：机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大潮气量以防止肺泡萎陷的
24、方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。l根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标l心功能和血流动力学状况心功能和血流动力学状况l为达到并维持PaO2目标值的呼吸机参数调整: 增加FiO2,尽快纠正严重缺氧; 加用PEEP,从352开始逐渐增加,直至达目标值; 延长吸气时间,增加I:E值,直至反比通气; 增加潮气量; 降低氧耗(如止惊、退热、镇静等); 增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量). l为维持恰当PaCO2和PH目标值的呼吸机参数调整: 最直接的方法是调整通气量,可以在VT不变情况下,通过调节通气频率来增加或降低Vmin;也可在频率不变情况
25、下改变VT,或VT和频率同时改变。 l在ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时,允许PaCO2逐渐增加,但希望增加的速度最好控制在10mmHg/h的水平 l在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时,希望维持PaCO2在2530mmHg之间,以便降低颅内压 l为加强患者呼吸机协调的呼吸机参数调整: 增加触发敏感度或用流速触发; 增加设置的峰流速、试用不同的吸气流速波形; 试用压力控制或压力支持通气; 试用较高或较低的VT; 试用较高或较低的通气频率等; 必要时还可酌情应用镇静剂. 呼吸机正压通气可引起肺损伤(VILI),其中最主要的原因是肺泡反复开放和闭合产生的剪切力. 1992年Lac
26、hmann首先提出了“开放肺通道”的概念, 目的是减少周期性的肺泡萎陷和重新开放,保持肺泡处于稳定状态,避免导致低V/Q比和分流.l方法1:每分钟内几次周期性增加PEEP值,直至SpO2上升.l方法2:控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3040s 、 I:E为12:1, PEEP至少10-20cmH2O.l方法3:直接用CPAP模式,3540cmH2O持续时间3040s. 在肺复张过程中观察血气结果, 再减低吸气压力或PEEP.l动物实验和临床试验都显示: 肺复张术可以明显改善氧合. Current Opinion in Critical Care, 2001, 7:15-20. Critical Care Medicine, 1999,27:1946-52.
