1、,作者 : 黄富国,单位 : 四川大学华西医院,第六十四章,周围神经损伤,第一节 概 论,第二节 上肢神经损伤,第三节 下肢神经损伤,第四节 周围神经卡压综合征,重点难点,周围神经损伤的临床表现；桡神经、正中神经、尺神经、腓总神经损伤的诊断和治疗；肘管综合征、腕管综合征的诊断和治疗,臂丛神经、坐骨神经、股神经、胫神经损伤的诊断和治疗；旋后肌综合征、梨状肌综合征的诊断和治疗,周围神经损伤分类；各个周围神经的应用解剖特点,概 论,第一节,神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索、髓鞘和施万（Schwann）鞘组成,外科学（第9版）,一、应用解剖,神经纤维结构,1.暂时的感觉、运动丧失 2.神经纤维无结构
2、改变 3.数日或数周内功能便自行恢复,（一）神经传导功能障碍 （neuropraxia）,外科学（第9版）,二、神经损伤的分类,1.断裂的轴索远端变性或脱髓鞘 2.神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢 3.神经功能障碍多可自行恢复,（二）神经轴索中断（axonotmesis）,外科学（第9版）,二、神经损伤的分类,1.神经功能丧失 2.需经手术修复,（三）神经断裂（neurotmesis）,外科学（第9版）,二、神经损伤的分类,1.神经纤维远端发生华勒（Waller）变性 2. 施万细胞增生 3. 神经胞体改变，称为轴索反应 4. 运动终板、感觉小体等发生变性萎缩,（一）病理变化,外科学（
3、第9版）,三、病理和再生,1. 伤后1周，近端轴索长出再生的支芽 2. 每天12 mm的速度生长 3. 施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘 4. 神经远端释放神经活性物质，诱导近端再生的神经纤维定向长入远端,（二）神经再生,外科学（第9版）,三、病理和再生,肌肉呈弛缓性瘫痪 肌萎缩逐渐发生,（一）运动功能障碍,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,皮肤感觉消失 检查以神经的绝对支配区为准,（二）感觉功能障碍,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,以交感神经功能障碍为主 早期表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等 晚期表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变光滑，指甲增厚、纵嵴、弯曲，生长缓慢等
4、,（三）植物神经功能障碍,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,局部按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射 从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性是神经恢复的表现,（四）叩击试验（Tinel征）,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,1. 肌电图,（五）神经电生理检查,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断神经肌肉所处的功能状态,2. 体感诱发电位,刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，以了解感觉通路是否处于正常生理状态,1. 观察3个月,（一）闭合性损伤,2. 期间可进行必要的
5、药物和物理治疗,外科学（第9版）,五、治 疗,3. 采用Tinel征和肌电图检查评估,1.一期修复,（二）开放性损伤,2.延期修复,外科学（第9版）,五、治 疗,3. 二期修复,（1）伤后68小时内手术 （2）适宜污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件,（1）伤后24周 （2）未行一期修复神经，且伤口无感染者,（1）为伤后24个月 （2）适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤,1. 神经松解术,（三）手术方法,2. 神经缝合术,外科学（第9版）,五、治 疗,对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除，以解除神经压迫,（1）神经外膜缝合术 （2）神经束膜缝合术,神经外膜缝合术,3. 神经移植术,（
6、三）手术方法,外科学（第9版）,五、治 疗,（1）神经移植为体表感觉神经 （2）修复的神经干较粗，可采用多股移植神经行电缆式缝合 （3）若神经缺损过长（10cm），则采用吻合血管的神经移植,神经电缆式缝合,4.神经移位术,（三）手术方法,外科学（第9版）,五、治 疗,将功能不重要的神经近断端移位到功能重要的损伤神经远断端，以恢复肢体的重要功能,5.神经植入术,（1）将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内 （2）再生的运动终板重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能,上肢神经损伤,第二节,1.上肢神经源自臂丛神经，由颈5颈8神经根及胸1神经根前支组成 2. 颈5、颈6组成上干，颈7延续为中干，
7、颈8、胸1组成下干 3. 三干向外下方延伸，各干分为前后两股 4. 上、中干前股组成外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束 5. 各束在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后束分出腋神经和桡神经 6. 单独颈7神经根或中干损伤少见，常合并上干或下干损伤,外科学（第9版）,一、应用解剖,2. 冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌、肱二头肌麻痹,（一）上臂从损伤,3. 肩外展和屈肘功能障碍,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 颈5、颈6神经根或上干损伤,2. 尺神经支配肌肉麻痹及部分正中神经和桡神经功能障碍,（二）下臂从损伤,外科学（第9
8、版）,二、臂丛神经损伤,1. 颈8、胸1神经根或下干损伤,2. 臂丛神经根性撕脱可出现Horner征，即患侧眼睑下垂、眼裂变窄、瞳孔缩小、额面部无汗等,（三）全臂从损伤,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 整个上肢肌呈弛缓性麻痹,2. 开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复,（四）治疗,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术,3. 闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查,4. 晚期臂丛神经损伤或修复后功能无恢复者，可行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能,（一）临床表现,外科学（第9版）,三、正中神经损伤,1. 腕部损伤致鱼际
9、肌和蚓状肌麻痹，拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失,2. 肘上损伤还致前臂肌麻痹，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,三、正中神经损伤,1. 闭合性损伤，应予短期观察，无恢复表现则手术探查,2. 开放性损伤应争取行一期修复，或延期修复,3. 神经修复后功能无恢复，行肌腱移位重建拇对掌功能,（一）临床表现,外科学（第9版）,四、尺神经损伤,1. 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍,2. 肘上损伤另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现
10、为屈曲无力,（二）治疗,外科学（第9版）,四、尺神经损伤,1. 尽早神经探查，采用显微外科技术修复,2. 晚期可通过功能重建矫正爪形手畸形,（一）临床表现,外科学（第9版）,五、桡神经损伤,1. 该处骨折时容易引起桡神经损伤，表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及虎口区感觉异常，垂腕畸形,2. 桡神经在肘下损伤仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,五、桡神经损伤,1. 肱骨骨折所致桡神经损伤，应首先复位骨折、固定。若肱桡肌功能恢复，则可继续观察，否则应手术探查。,2. 晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能,下肢神经损伤,第三节,（一）临床表现,外科
11、学（第9版）,一、股神经损伤,1. 股四头肌麻痹,2.膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,一、股神经损伤,1. 闭合牵拉性股神经损伤可观察,2. 开放性锐器伤应一期手术修复,3. 伸膝功能无恢复者可行股二头肌腱与半腱肌腱移位重建,（一）临床表现,外科学（第9版）,二、坐骨神经损伤,1. 高位损伤：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失,2. 股后中、下部损伤：膝关节屈曲功能保存，仅踝、足趾功能障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,二、坐骨神经损伤,1. 高位损伤预后较差，应尽早
12、手术探查,2. 根据情况行神经松解或修复手术,（一）临床表现,外科学（第9版）,三、胫神经损伤,1. 小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹,2. 踝跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,三、胫神经损伤,1. 此类多为挫伤，应观察23个月,2. 无恢复征象应手术探查,（一）临床表现,外科学（第9版）,四、腓总神经损伤,1. 小腿前外侧伸肌麻痹,2. 踝背伸、外翻功能障碍，足内翻下垂畸形。伸踇、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,1. 尽早手术探查,2. 功能无恢复者，可行肌腱移位矫正
13、足下垂畸形,四、腓总神经损伤,周围神经卡压综合征,第四节,（一）应用解剖,外科学（第9版）,一、腕管综合征,1. 腕管是由腕骨构成底和两侧壁，屈肌支持带为顶的一个骨-纤维隧道。正中神经在腕管内受压而表现出一组症状和体征,腕横韧带处的解剖关系,（一）应用解剖,外科学（第9版）,2. 腕管内有拇长屈肌腱，25指的指深、浅屈肌腱和正中神经通过,3. 正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间,一、腕管综合征,腕管横断面,（二）病因,外科学（第9版）,4. 职业因素,3. 管腔内容物增多、体积增大,1. 外源性压迫,2. 管腔本身变小,木工、厨工等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化，引起
14、正中神经发生慢性损伤,一、腕管综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,1. 中年女性多见，男性常有职业病史。,2. 桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂,一、腕管综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,4. 电生理检查：大鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征,3. 拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel征阳性,屈腕试验（Phalen征）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90，1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70%左右,一、腕管综合征,腕关节活动
15、对正中神经的影响,（四）治疗,外科学（第9版）,1.非手术治疗,（1）早期，腕关节中立位制动 （2）腕管内注射醋酸泼尼松龙可收到较好效果，禁用于肿瘤和化脓性炎症者 （3）辅以药物或物理治疗,一、腕管综合征,（四）治疗,外科学（第9版）,2. 手术治疗,（1）由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术 （2）若发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术,一、腕管综合征,（一）应用解剖,外科学（第9版）,二、肘管综合征,1. 尺神经沟为肱骨内髁和内上髁之间的背侧骨性凹面，其上有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带覆盖，两者之间的通道称为肘管。尺神经在肘部尺
16、神经沟内因慢性损伤而产生一系列症状和体征,2. 肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松弛,（二）病因,外科学（第9版）,1.肘外翻,（1）最常见的原因 （2）幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形 （3）肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，称为迟发性尺神经炎,二、肘管综合征,（二）病因,外科学（第9版）,2. 尺神经半脱位,（1）先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外 （2）反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤,3.肱骨内上髁骨折,4.创伤性骨化,二、肘管综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,1. 手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺
17、侧半皮肤感觉异常,2. 小指对掌无力及手指收、展不灵活,3. 手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪状畸形。夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性，Froment征阳性,4. 电生理检查：肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常,5. 基础疾病表现,二、肘管综合征,（四）治疗,外科学（第9版）,1. 手术探查尺神经,2. 如果该段尺神经较硬或有狭窄，应行神经外膜或束间松解，并将尺神经移出尺神经沟，置于肘内前方,二、肘管综合征,（一）应用解剖,外科学（第9版）,三、旋后肌综合征,1. 旋后肌起于尺骨上端后方桡侧，向外、下、前斜行止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层,2. 桡神经深支经旋后肌
18、两层之间穿过。在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，桡神经深支易在此处受压，致前臂伸肌功能障碍,桡神经深支与旋后肌关系,（二）临床表现,外科学（第9版）,三、旋后肌综合征,1. 桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，25指掌指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻,3. 虎口区感觉正常,2. 腕关节可以主动伸直，但偏向桡侧,4. 电生理检查见以上肌的失神经改变和前臂段桡神经运动传导速度减慢，而感觉传导速度正常,（三）治疗,外科学（第9版）,三、旋后肌综合征,1. 行神经探查术,3. 必要时作神经松解,2. 切开旋后肌腱弓减压、切除致压物,（一）应用解剖,
19、外科学（第9版）,四、梨状肌综合征,1. 坐骨神经约85%经梨状肌下缘出骨盆，向下行于上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之间，然后移行于大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉,2. 坐骨神经在臀部受到卡压，在下肢神经慢性损伤中最为多见,（二）病因,外科学（第9版）,1. 臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成,2. 注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩,3. 髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压,4. 少数病人坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当髋外旋时肌肉强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以久产生坐骨神经慢性损伤,四、梨状肌综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,1. 坐骨神经痛：疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。疼痛较剧烈,2. 有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常,3. 有时臀部可扪及条索状（纤维瘢痕）或块状物（骨痂）,4. 4字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel征可阳性,5. 髋臼骨折病史者线片上可显示移位骨块或骨痂,四、梨状肌综合征,（四）治疗,外科学（第9版）,1. 早期可经保守治疗而得到缓解,2. 如病因不能解除，已形成较重瘢痕粘连或有骨痂压迫、神经行径变异则需手术治疗,四、梨状肌综合征,
