1、,赵广跃 zhaogyue 第一附属医院外科学教研室,手外伤 Hand Injury,外科学（第八版）：762-772,手人类进化的产物,2,劳动器官 感觉器官 社交工具 美容器官,3,平武县南坝镇,4,严重的手外伤,5,完整的手，像人们的面孔一样给人以美好的感觉和印象,6,手部损伤,7,皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨关节韧带,Anatomy,8,皮 肤,掌侧厚 纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小 感觉灵敏 感觉神经末梢丰富 皮纹明显 切口重要标记 背侧薄 移动性大,9,抓握 感觉 灵活,屈指深肌腱,屈指浅肌腱,屈拇长肌腱,蚓状肌,屈肌腱,10,屈肌腱分区,I区 深肌腱抵止
2、区：中节指骨中部至指深层肌腱止点，只有指深屈肌腱 II区 腱鞘区：远侧掌横纹至中节指骨中部，位于腱鞘内 III区 手掌区：腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹，蚓状肌附着指深屈肌腱 IV区 腕管区 V区 前臂区,11,12,拇长屈肌腱分区,I区 近节中部至未节基底 II区 掌指关节至近节中部，位于腱鞘内 III区 腕掌横韧带至掌指关节，包在滑膜鞘内 IV区 腕管区 V区 前臂区,13,肌腱的滑动结构,腱周组织 疏松网状结缔组织，使肌腱与周围组织分开，便于滑动,14,滑液鞘系统,16,指纤维鞘管 肌腱包围在纤维鞘管内，鞘管背侧附着在指骨掌面。掌骨头，远节中部，中节中部增厚，形成滑车,伸拇长肌腱 伸拇短肌腱
3、 伸指总肌腱 示指固有伸肌腱 小指固有伸肌腱,骨间肌,伸肌腱,17,伸肌腱装置 亦称指背腱膜结构：伸指总肌腱，骨间肌肌腱，蚓状肌肌腱,18,伸肌腱的分区,I区 中节指骨中远1/3抵止处：近止点处肌腱呈膜状，并与关节囊融合 II区 近节指骨近端中节指骨中远1/3分为三束，近指间关节近端形成腱帽位置突出，易损伤 III区 伸肌支持带近节近端 IV区 腕背鞘管内，分别行于6个骨性纤维鞘内 V区 前臂,19,20,尺神经,正中神经,指总神经,指神经,神 经,21,神经,22,桡神经,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半手指,正中,桡,神经 感觉,2
4、3,正中神经 拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 尺神经 小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头,神经 运动,24,指骨：14块 掌骨：5块 腕骨：8块,25,骨骼和韧带,骨骼和韧带,26,掌深弓,掌浅弓,指总动脉,指动脉,血 管,27,手的功能位 手发挥最大功能的位置,腕关节背伸20-250、尺偏 拇指对掌位、掌指及指间关节微屈 2-4指掌指关节半屈位、30-400 2-4指近侧指间关节屈曲、60-800 2-4指远侧指间关节轻微屈曲、10-150,手的姿势及功能,28,手的休息位 静止状态肌力平衡的体位,腕关节背伸10-150、轻度尺偏 掌指、指间关节半屈位 远
5、侧指间关节轻微屈曲 手指指尖指向腕舟骨结节,29,Example 03,Example 04,损伤原因,锐器伤,钝器伤,挤压伤,火器伤,30,止血 加压包扎 止血带 创口包扎 局部固定,31,创口部位与性质 皮肤缺损的估计 活力的判断,手部皮肤,32,皮肤活力判断,颜色和温度 毛细血管回流 皮瓣形状大小 皮瓣长宽比例 皮缘出血情况 皮瓣的方向,33,屈 指 肌 腱,屈指深肌腱 屈指浅肌腱,手部肌腱,34,伸 指 肌 腱,手部肌腱,拇长伸肌腱 示指固有伸肌腱 小指固有伸肌腱,35,诊断与处理,I区：远指间关节不能屈曲，“垂状指” 手术治疗：开放伤 非手术治疗：戳伤 石膏固定：近指间关节屈曲，远指
6、间关节过伸 II区：三束全断：近指间关节不能主动伸直 中央囊或一侧断裂：仍可伸直，易漏诊 石膏固定：腕轻度背伸，掌指，指间关节伸直位。,36,III区：腱间联合，于联合腱近端某一肌腱断裂，仍有伸直，但力量弱，易漏诊 石膏固定：伸腕、伸指位 IV区：处理：切除部分韧 带和滑膜鞘，减少粘连,37,诊断与处理,正中神经 尺神经 桡神经,手部神经损伤,38,正中神经损伤,大鱼际肌萎缩、对掌障碍 桡侧3个半指掌面感觉障碍,猿手畸形,手部神经损伤,39,尺神经损伤,爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹 尺侧1个半指感觉障碍 夹纸试验阳性,手部神经损伤,爪形畸形,40,桡侧3个半指背侧感觉障碍 垂腕、指畸形、伸
7、拇丧失? ，,桡神经损伤,桡神经皮肤支配区,手部神经损伤,41,是高位桡神经损伤的表现不是手部桡神经损伤的表现,手指颜色（C） 手部温度（T） 毛细血管回流（C） 血管搏动（P） Allen试验（A） 超声多普勒,手部血管损伤,42,畸形 反常活动 骨擦音与骨擦感 影像学检查,手部骨关节损伤,43,44,开放性手部损伤处理原则,早期彻底清创，防止感染 正确处理深部组织损伤 一期闭合伤口 正确的术后处理,45,开放性手部损伤处理过程,麻醉 局麻或臂丛 清创 伤口清洗 由外及里，由浅入深 全面系统检查损伤组织, 估计损伤程度和范围,46,处理顺序 骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉 神经、肌腱修复 血
8、管修复 闭合伤口,47,闭合伤口 手部循环丰富，抗感染能力强 直接缝合 游离植皮：创面基底血运好，骨质、 肌腱无外露 皮瓣覆盖：骨质、肌腱较大裸露,48,49,50,51,52,53,54,目的 使开放污染的伤口转变为接近无菌 的手术切口，为修复深层组织和闭 合伤口创造条件 要点 清除伤口的异物和失活组织 由浅入深，由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创 注意 抗生素代替不了彻底清创,清 创,Debridment,55,清创应尽可能在68小时之内 清创应强调无创、彻底 对于重要的组织清创应姑息 游离大骨片应尽可能保留 创面应尽可能一期闭合 手部组织清创应以毫米计算,清创原则,清 创,56,一
9、期修复 尽可能一期修复 二期修复 污染重或时间超过12小时 处理顺序 骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉 神经、肌腱修复 血管修复,深部组织损伤的处理,57,直接缝合 延期缝合 皮肤，皮瓣移植,闭合伤口,58,Kleinert法掌侧VY 皮瓣,闭合伤口,59,指尖缺损足趾趾端移植指尖再造,闭合伤口,60,腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损,闭合伤口,异位皮瓣腹部皮瓣,61,早期复位、固定 闭合创口防止感染 早期功能锻炼,目的是保持和恢复关节的活动功能,手部骨折与脱位,62,末节指骨骨折,手部骨折与脱位,63,中节指骨骨折,手部骨折与脱位,64,交叉克氏针固定中节指骨骨折,指骨骨折手术治疗,手部骨折与脱
10、位,65,手部骨折与脱位,指骨基底部骨折开放复位内固定,66,手部骨折与脱位,近节骨骨折开放复位内固定,67,掌骨骨折,手部骨折与脱位,68,掌骨骨折开放复位内固定,屈指肌腱,屈指深、浅肌腱均应修复 修复时机 应一期修复， 如不 能 一期修复，一个月内二期修复 良好的骨支架 早期功能锻炼,肌腱损伤,69,肌腱缝合方法,改良Kessler缝合法,改良Bunnell缝合法,70,伸指肌腱,一般使用“8”字缝合,清创寻找远近端,正常的解剖关系,精确吻合,71,肌腱损伤术后处理,固定时间 3周 早期保护性功能锻炼,弹性支具的应用,72,最好一期修复 修复越早，恢复越好 二期修复 神经缺损，行神经移植,
11、神经损伤,73,神经修复方法,神经损伤,神经外膜吻合术,神经束膜吻合术,74,病例讨论,患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。,75,问题一 假如你在现场，如何进行急救？,答案：用清洁的物品，如衣物等加压包扎伤口，并把患肢抬高，减少出血。紧急送往医院,76,问题二 假如你是第一次接诊这个患者的医生，根据患者受伤的部位，可能会有那些损伤？,答案：首先明确有皮肤裂伤； 根据手指休息位伸直的改变，怀疑屈指肌腱断裂； 不能排除有指神经，血管及骨的损伤,77,问题三 需要做那些检查？,答案： 固定手指，嘱患者主动活动远指间关节及近指间关节，诊断屈指深肌腱及屈指浅肌腱损伤的情况； 检查示指的感觉并与健侧对照，判断有无指神经损伤； 根据示指远端的颜色，温度，皮肤及甲床充盈反应，判断有无动脉损伤； 手部X线检查，排除骨折,78,检查结果,1.示指远指间关节及近指间关节不能主动屈曲活动 2.示指尺侧感觉明显减退 3.示指血运正常 4.X线未见异常,79,问题四 诊断？,答案： 1.皮肤裂伤 2.示指屈指深肌腱伤 3.示指屈指浅肌腱伤 4.示指尺侧指神经伤,80,问题五 手术原则？,答案： 清创后一期修复示指尺侧指神经，示指屈指深浅肌腱，一期缝合伤口。术后石膏固定，三周后锻炼,81,谢 谢！,82,
