1、,作者 ： 秦永德、刘立水,单位 ： 新疆医科大学第一附属医院,第十六章,呼吸系统,第一节 肺灌注与通气功能显像,第二节 临床应用,第三节 下肢深静脉显像,第四节 与其他影像学检查的比较,重点难点,肺灌注/通气显像的原理、方法；肺栓塞的诊断；肺灌注/通气显像在COPD、肺切除术前后肺功能的评价与预测中的应用价值。,肺灌注/通气显像的不同显像方式：平面，断层及融合显像，图像分析与结果判断，各种显像方式的优缺点；肺栓塞治疗监测的临床价值。,其他影像学技术在呼吸系统中的应用。,核医学（第9版）,呼吸系统,肺灌注与通气功能显像,第一节,核医学（第9版）,（一）肺灌注显像原理与方法,显像原理： 循环通路
2、-肺微血管栓塞,核医学（第9版）,（一）肺灌注显像原理与方法,核医学（第9版）,（一）肺灌注显像原理与方法,核医学（第9版）,正常肺灌注平面图像,（一）肺灌注显像原理与方法,图像分析,核医学（第9版）,（一）肺灌注显像原理与方法,图像分析,核医学（第9版）,（二）肺通气显像原理与方法,显像原理,核医学（第9版）,（二）肺通气显像原理与方法,核医学（第9版）,（二）肺通气显像原理与方法,核医学（第9版）,正常肺通气图像,（二）肺通气显像原理与方法,图像分析,核医学（第9版）,（二）肺通气显像原理与方法,图像分析,临床应用,第二节,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由内源性或外
3、源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。 PE作为肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程，存在许多疾病的严重并发症，临床资料表明，凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于2%8%，而未被及时诊断和治疗者死亡率达30%，因此，早期诊断肺栓塞是临床极为重要的问题。急性肺栓塞早期病理生理特点常为多发肺血管栓塞，出现血流灌注中断或减低，而肺通气功能仍正常。故行肺灌注和肺通气显像最能显示这种特点，即在肺灌注显像时会出现受累肺血管灌注区的放射性稀疏或缺损，而肺通气显像表现为放射性分布正常，称为肺灌注/通气显像不匹配（mismatch），是诊断肺栓
4、塞的可靠依据。,核医学（第9版）,（一）肺栓塞的诊断,核医学（第9版）,肺灌注显像,同一患者肺通气显像,（一）肺栓塞的诊断,肺的多体位平面显像,肺血栓栓塞症诊断标准,（一）肺栓塞的诊断,核医学（第9版）,高度可能性,肺血栓栓塞症诊断标准,（一）肺栓塞的诊断,核医学（第9版）,中度可能性,灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。,肺血栓栓塞症诊断标准,核医学（第9版）,低度可能性,面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。,条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。,4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查 正常。,非节段性缺损
5、。,（一）肺栓塞的诊断,肺血栓栓塞症诊断标准,更低可能性：3个以下较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。 正常：肺形态与X射线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。,核医学（第9版）,（一）肺栓塞的诊断,肺平面显像一直是核医学常用的显像方法之一， 但这些方法有明显的局限性，尤其存在解剖部位的重叠，难以把放射性缺损定位到具体的肺段，并且不同患者间肺段的大小和形状差异更是难以准确把握，导致放射性缺损与正常肺段重叠致使肺灌注减低程度被低估。此外，平面显像通常不能观察到右肺下叶基底段。肺SPECT显像可避免肺段重叠及受临近肺组织影响，能更准确地确定单个肺段灌注缺损大小和位置。
6、SPECT较平面显像有更好的灵敏度和特异性，可重复性高，且诊断不明确率低。,核医学（第9版）,（一）肺栓塞的诊断,核医学（第9版）,肺SPECT显像,肺的断层显像,（一）肺栓塞的诊断,2009年欧洲核医学会（European Association of Nuclear Medicine，EANM）的肺栓塞诊断指南中的诊断标准提出SPECT V/Q断层图像评价标准，依据此标准可排除肺栓塞： 灌注显像正常； 通气/灌注匹配或反向不匹配； 通气/灌注不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布。确定肺栓塞：通气/灌注不匹配，其范围不少于一个肺段或两个亚肺段。不确定诊断：多发性通气/灌注异常而非特定疾病的典
7、型表现。,核医学（第9版）,（一）肺栓塞的诊断,肺栓塞 SPECT/CT融合显像,（一）肺血栓栓塞症的诊断,核医学（第9版）,肺栓塞的治疗疗效监测 肺栓塞治疗过程中应数日重复一次肺灌注显像，以适当调整治疗方案，具体治疗方案有：,核医学（第9版）,（一）肺栓塞的诊断,肺癌可直接压迫或浸润邻近肺血管导致相应灌注区血流减少，在肺灌注影像上出现相应的放射性稀疏区，其涉及范围比胸部X线平片等所示的癌病灶大。肺癌患者术前行肺灌注显像可评估肿瘤浸润的范围、肺血管受累的程度、手术的危险性或可行性等，预测术后残余肺功能对于手术疗效及预测预后等具有重要意义。 应用感兴趣区技术计算患侧肺灌注残余量占健侧肺灌注量的百
8、分数（L），L值越小说明肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。当L值40%，可通过肺叶切除术将肿瘤切除；L值为30%40%，需进行患侧全肺切除术；如L值30%，则手术切除的成功率很小。,核医学（第9版）,（二）肺减容手术前后功能评价与预测,肺灌注影像评估肺术后残余肺功能：L=ROI A/ROI B=62%,（二）肺减容手术前后功能评价与预测,核医学（第9版）,A. 右肺癌平面肺灌注显像 B. 肺V/Q SPECT/CT显像每个肺叶对总的肺通气或肺灌注的相对贡献,（二）肺减容手术前后功能评价与预测,核医学（第9版）,肺灌注见放射性分布呈非肺段性斑片状稀疏缺损区，表明病变已明显而广泛地损伤了肺毛细血管
9、床和毛细血管前动脉。此类患者中，90%以上合并有不同程度的肺动脉高压，且左侧出现频率明显高于右侧。肺血管高压，出现程度不等的肺内放射性分布逆转。肺灌注显像对COPD患者肺血管床损害的部位、范围、程度及药物疗效的判断有一定价值。 病情严重的COPD患者可形成肺大泡，其表现为肺通气及灌注显像表现为匹配的呈肺叶状分布的放射性缺损区，可对肺减容手术前患者肺功能的判断及手术预后的估测提供可靠的依据。,核医学（第9版）,（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评价,核医学（第9版）,肺灌注显像,同一患者肺通气显像,（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评价,肺的多体位平面显像,核医学（第9版）,COPD肺V/Q
10、 SPECT和SPECT/CT显像：右肺上叶肺大泡,（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评价,双下肢深静脉显像,第三节,核医学（第9版）,四、双下肢深静脉显像,（一）双下肢深静脉显像原理,核医学（第9版）,四、双下肢深静脉显像,（一）双下肢深静脉显像方法,核医学（第9版）,图像分析,四、双下肢深静脉显像,正常 B. 完全阻塞型（右） C. 不完全阻塞型（右） D. 血栓征（左）,与其他影像学检查的比较,第四节,核医学（第9版）,其他影像学检查,超声心动图,X线检查,CT肺血管造影,磁共振肺血管造影,肺动脉造影检查,X线检查是依靠脏器密度不同来成像的，在肺栓塞早期，X线检查往往表现为阴性。,可以
11、直接显示肺段以上血管的管腔、腔内血栓的部位、形态与管壁的关系及内腔受损情况，可提供PTE直接的确诊和鉴别诊断依据。,核医学肺灌注和肺通气显像对诊断肺栓塞和阻塞性肺疾病是目前最敏感检查方法。这种方法能早期反映肺部的血液灌注和气道通畅情况，理论上只要肺栓塞或阻塞性肺疾病一发生，就可发现疾病。而且同其它检查相比，该方法安全、没有创伤、检查费用低、早期诊断，准确率可达90%95%。当然，解剖定位上的缺陷仍然是肺灌注/通气显像的缺点。同核医学其他领域一样，SPECT极大地改善了肺V/Q显像。较之平面显像，肺V/Q SPECT显像的灵敏度和特异性高，阅片者的差异少，总准确性高，报告者的信心更足。 SPECT/CT的未来方向会包含肺栓塞放射性标记血栓的显像。联合显像中通过使用患者专一的衰减校正方法将有利于定量SPECT。,
