1、,作者 : 徐永健,单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院,第 三 章,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎,第一节,慢性支气管炎的定义,慢性支气管炎的病因和发病机制,慢性支气管炎的病理,慢性支气管炎的临床表现,慢性支气管炎的诊断,慢性支气管炎的治疗,重点难点,慢性支气管炎的定义、病因、临床表现、诊断、治疗原则,发病机制、病理、鉴别诊断,内科学（第9版）,定义,慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰
2、、喘息症状的其他疾病,内科学（第9版）,病因及发病机制,吸烟 接触职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等环境因素,内科学（第9版）,病理,支气管上皮细胞坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛被破环 支气管管壁有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主 杯状细胞和粘液腺肥大增生、分泌旺盛，黏液潴留，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生 管壁的损伤-修复过程反复发生，引起支气管结构重塑,内科学（第9版）,临床表现,症状：咳嗽、咳痰、或伴有喘息。缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。呼吸道感
3、染是急性加重的主要原因 体征：早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失,内科学（第9版）,临床表现,X线检查：早期无异常。反复发作者肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显 血液检查：细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞数增高 痰液检查：可培养出致病菌,内科学（第9版）,诊断与鉴别诊断,咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病,内科学（第9版）,鉴别诊断,支气管哮喘 嗜酸粒细胞性支气管炎 肺结核 支气管肺癌 特发性肺纤维化 支气管扩张 其他引起慢性咳嗽的疾病,内科学（第9版
4、）,治疗,急性加重期的治疗 控制感染 镇咳祛痰 平喘 缓解期的治疗 戒烟 增强体质，预防感冒 反复感染者可以应用免疫调节剂,内科学（第9版）,慢性阻塞性肺疾病,第二节,慢阻肺的定义及流行病学,病因和发病机制,病理和病理生理改变,临床表现,诊断,治疗,重点难点,慢阻肺的定义、发病机制、临床表现、诊断、治疗原则,慢阻肺的病因、病理、鉴别诊断,内科学（第9版）,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关 肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸入支
5、气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（ FEV1 ）占用力肺活量（FVC）之比值FEV1/FVC 70% 表明存在持续气流受限 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症等均不属于COPD,内科学（第9版）,慢阻肺与慢支、肺气肿,慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语 肺气肿是一个病理术语 慢性支气管炎或肺气肿是慢阻肺最常见的原因，只有在慢支或肺气肿病人并发持续气流受限时，才能诊断为慢阻肺,内科学（第9版）,流行病学,常见病和多发病，患病率、致残率和病死率均居高不下 2018年新发布的我国慢阻肺流行病学调查结果显示，慢阻肺的患
6、病率占40岁以上人群的13.7% 根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，预计至2020年时慢阻肺将占世界疾病经济负担的第五位,内科学（第9版）,病因和发病机制,病因 参见慢性支气管炎部分 发病机制 炎症机制 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 氧化应激机制 其他机制：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等,内科学（第9版）,肺部炎症,慢阻肺的病理变化,氧化应激,蛋白酶,修复机制,抑蛋白酶,抗氧化剂,宿主因素 放大机制,吸烟、生物燃料,慢阻肺的发病机制,内科学（第9版）,气流受限,发病机制,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,内科学（第9版）,病理和病理生理改变
7、,慢支表现见第一节 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退。肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏 按照累及肺小叶的部位，阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类,内科学（第9版）,病理改变,小叶中央型肺气肿,全小叶型肺气肿,内科学（第9版）,病理生理,持续气流受限致肺通气功能障碍 残气量及残气量占肺总量的百分比增加 通气/血流比例失调 肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，换气功能发生障碍 最终可以出现呼吸衰竭,内科学（第9版）,临床表现,症状：起病缓慢，病程长，早期可没有自觉症状。主要症状包括 慢性咳嗽、咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰 劳力性气
8、促：逐渐加重 喘息和胸闷 晚期病人有体重下降，食欲减退等 体征：视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽桶状胸，呼吸浅快。触诊双侧语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气期延长,内科学（第9版）,肺功能检查,是判断持续气流受限的主要客观指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%可确定为持续气流受限。肺总量（ TLC ）、功能残气量（FRC）和残气量（ RV ）增高，肺活量（ VC ）减低，表明肺过度充气,内科学（第9版）,胸部X线检查,早期胸片无异常变化。以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。对于与其他肺疾病进行鉴别具有重要价值,内
9、科学（第9版）,胸部CT检查,CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病 高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感性和特异性，对预估肺大疱切除或外科减容手术等效果有一定价值,内科学（第9版）,其他检查,血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌,内科学（第9版）,诊断,根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺 肺功能检查确定持续气流受限是慢
10、阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%为确定存在持续气流受限的界限 排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺,内科学（第9版）,诊断稳定期病情严重程度评估,COPD病人气流受限严重程度的肺功能分级,内科学（第9版）,症状评估改良呼吸困难问卷（mMRC）,mMRC问卷,内科学（第9版）,未来急性加重风险评估,稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物,上一年发生2次或以上急性加重，或者1次及1次以上需要住院治疗的急性加重，均提示今后急性加重风险增加,内科学（第9版）,合并症评估,慢阻肺病人的全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松
11、、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，治疗时应予兼顾,内科学（第9版）,急性加重期病情严重程度评估,AECOPD的临床分级,内科学（第9版）,鉴别诊断,哮喘 其他引起咳嗽、咳痰的疾病 其他引起劳力性气促的疾病 其他原因导致的呼吸气腔扩大,内科学（第9版）,并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,内科学（第9版）,治疗,教育与管理：最重要的是劝导吸烟的病人戒烟，对吸烟的病人采用多种宣教措施，必要时使用辅助药物。脱离污染环境 支气管扩张药：依据病人病情严重程度及用药后的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果,内科学（第9版）,支气管扩张剂,2肾
12、上腺素受体激动剂：包括短效制剂如沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂、长效制剂如沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等 抗胆碱药：包括短效制剂如异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂、长效制剂有噻托溴铵（tiotropium） 茶碱类药：茶碱或多索茶碱,内科学（第9版）,糖皮质激素,糖皮质激素：对高风险病人（C组和D组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量 祛痰药：对痰不易咳出者可应用，如盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦。后两种药物可以降低部分病人急性加重的风险,内科学（第
13、9版）,其他药物,磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险 大环内酯类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损,内科学（第9版）,长期家庭氧疗（LTOT）,对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT的使用指征为 PaO255mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症 PaO2 5560mmHg，或SaO20.55）,内科学（第9版）,急性加重期的处理,确定急性加重的原因及病情的严重程度，决定门诊或住院治疗 支气管扩张剂 低流量吸氧：吸入的氧浓度为28%3
14、0% 抗生素 糖皮质激素：对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙3040mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40 80mg，每日1次。连续5 7天 机械通气 其他：维持水电平衡、营养、处理伴随疾病或并发症,内科学（第9版）,外科治疗,仅适用于少数有特殊指征的病人，选择适当病例可以取得一定疗效。应谨慎选择 手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。肺移植术为终末期慢阻肺病人提供了一种新的治疗选择，但存在着技术要求高、供体资源有限、手术费用昂贵等诸多问题,内科学（第9版）,慢性支气管炎 慢性支气管炎的定义 发病是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果，机制尚未阐明 诊断主要依靠临床病史，必须排除其他引起慢性咳嗽、或喘息的疾病 急性期多与感染有关，治疗包括抗感染、镇咳祛痰。稳定期,慢阻肺是可防可治的疾病，特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限。具有高发病率、高死亡率、高致残率 其发病机制主要与气道炎症、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化应激与抗优化失衡有关 肺气肿病理分为全小叶型、小叶中央型、混合型三种类型。由于通气功能障碍、残气量增加、通气血流比例失调、弥散功能障碍等原因最终导致呼吸衰竭,FEV1/FVC70%是诊断慢阻肺的金指标，判断病情严重程度需要依据症状、急性发作频率、肺功能、合并症等综合评估 戒烟很重要，根据病情及分期选择支气管扩张剂、激素、祛痰药、抗生素、机械通气等治疗,
