1、,作者 : 肖海鹏,单位 : 中山大学附属第一医院,第十三章,甲状腺结节与甲状腺癌,第一节 甲状腺结节,第二节 甲状腺癌,重点难点,甲状腺癌的诊断、鉴别诊断,甲状腺癌的临床表现和分类,甲状腺结节和甲状腺癌的治疗,甲状腺结节,第一节,内科学（第9版）,甲状腺结节,触诊：女性 6%；男性 2% 高分辨超声：总人群 50% 大部分为良性结节，5%10%为恶性结节,内科学（第9版）,病因,病因不明 良性结节：结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、囊肿、滤泡性腺瘤、Hrthle细胞腺瘤 恶性结节：大多数为甲状腺癌，少数为原发性甲状腺淋巴瘤或转移性甲状腺癌（乳腺癌、肾癌等）,内科学（第9版）,临床表现,多无症状
2、严重可有压迫症状：压迫气管、压迫食管、胸骨后甲状腺结节 伴有甲减或甲亢症状 甲状腺恶性结节转移：胸痛、骨痛、神经系统等,内科学（第9版）,临床表现,儿童 成人年龄小于30岁或大于60岁 男性 儿童时期头颈部放射线照射史或放射性尘埃暴露史 全身放射治疗史 有甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型家族史 结节迅速增大 伴持续性声嘶、发音困难、吞咽困难或呼吸困难 结节形状不规则、坚硬、固定 颈部淋巴结肿大,甲状腺癌危险因素,内科学（第9版）,诊断,实验室检查 甲状腺功能 TPOAb、TGAb 降钙素、CEA ：甲状腺髓样癌,内科学（第9版）,诊断,影像学检查 甲状腺超声（结节形态、大小、数目、囊
3、实性、结节内或外周血流、结节与周边组织结构关系及颈淋巴结肿大情况） 恶性的征象包括：实质性、低回声结节伴以下一个或多个征象如微小钙化、结节纵横比 1、边缘不规则、甲状腺外浸润、颈部淋巴结肿大 可分为中、高危结节、低危结节、极低危结节 CT或MRI 核素扫描,内科学（第9版）,诊断,FNAC：Bethesda报告系统 取材无法诊断或不满意 良性 不确定（包括意义不明的不典型增生以及滤泡样病变或滤泡样肿瘤） 可疑恶性 恶性,内科学（第9版）,诊断,分子诊断：细胞学结果为不确定或可疑恶性的结节可进一步行分子诊断 基因突变组合（7基因突变组合 ）：阳性则应行甲状腺近全切除 基因表达分类器（GEC）：阴
4、性可定期随访,内科学（第9版）,治疗,良性结节定期随访 恶性结节或有压迫症状行手术治疗 自主功能结节行放射性碘治疗,甲状腺癌,第二节,内科学（第9版）,甲状腺癌,甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC） 甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）,分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占总数90%以上,未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC） 甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）：
5、源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤,内科学（第9版）,病理,PTC 占总数70%90% 癌组织形成乳头状结构，间质砂砾体（同心圆的钙盐沉积，psammoma body）和典型的癌细胞核特征（毛玻璃状核、可见核沟和核内假包涵体形成） 常呈多灶性，且易侵犯腺体内外组织 通常经淋巴系统转移，也可通过血行转移，常见部位为骨和肺,内科学（第9版）,病理,FTC 占总数5% 分化程度不同但结构尚完整的滤泡 Hrthle细胞癌：由胞浆丰富且充满线粒体的嗜酸性细胞（Hrthle cell）构成 FTC与滤泡状腺瘤镜下表现相似，需根据瘤细胞是否侵犯包膜、血管及邻近组织等进行鉴别 主要通过血行播散转移至骨、肺和中枢神经系
6、统,内科学（第9版）,发病机制,放射性碘暴露 基因突变及基因重排：BRAF基因突变、RAS基因突变、RET/PTC基因重排、PAX8/PPAR重排 MAPK/ERK等信号通路异常激活,内科学（第9版）,临床表现,甲状腺结节，多无症状 部分为体检或检查中无意发现 压迫症状：压迫气管、压迫食管 部分以淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发症状,内科学（第9版）,诊断,甲状腺超声 FNAC 分子诊断 CT、MRI、PET-CT,内科学（第9版）,治疗,手术治疗 放射性碘治疗 TSH抑制治疗 新型靶向药物治疗,内科学（第9版）,治疗,手术治疗 首选治疗方法 甲状腺全切除或甲状腺次全切除术及选择性中央区淋巴
7、结清扫术 并发症：甲旁减、喉返神经损伤等,内科学（第9版）,治疗,放射性碘治疗 术后612周进行 针对DTC，既有利于清除残余病灶和转移灶，也有利于随访及评估 除I期PTC，病灶 1cm，且非高细胞、柱状细胞等侵袭性组织类型外，均应考虑术后行131I治疗 低剂量1110 1850MBq：清除术后残余正常甲状腺组织；中大剂量1850 5500MBq：清除潜在微小残留病灶；大剂量3700 7400MBq：清除无法手术切除的局部或远处转移病灶,内科学（第9版）,治疗,TSH抑制治疗 目的：满足机体对甲状腺激素的生理需求；抑制血清TSH，减少复发风险 L-T4的初始剂量为1.6 2.0g/kg，逐步调整到目标剂量 复发风险为高危：TSH 0.1mU/L；复发风险为中低危：TSH 0.1 0.5mU/L,内科学（第9版）,治疗,新型靶向药物治疗 酪氨酸激酶抑制剂：针对远处转移的晚期DTC,内科学（第9版）,随访,终身随访 临床评估、颈部超声、血清Tg水平监测、131I-WBS等检查,
