1、,作者：杨涛,单位：南京医科大学第一附属医院,第四章,肢端肥大症和巨人症,肢端肥大症和巨人症的定义及病因,肢端肥大症和巨人症的临床表现,肢端肥大症和巨人症的诊断与鉴别诊断,肢端肥大症和巨人症的治疗,重点难点,肢端肥大症的临床表现及诊断,肢端肥大症的治疗,肢端肥大症的病因及发病机制,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症：由于生长激素（GH）持久过度分泌所引起的内分泌代谢性疾病，其主要原因为垂体GH瘤或垂体GH细胞增生。好发年龄3050岁 发生于青春期前、骨骺未融合者表现为巨人症，较少见；发生在青春期后、骨骺已融合者表现为肢端肥大症，其发展慢，以骨骼、软组织、内脏增生肥大为主要特征，较多见 肢端肥
2、大症的患病率国外报道大致为（0.30.8）/万不等，年发病率约为0.03/万，我国尚无准确的流行病学调查资料,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的定义及病因,垂体性：占95%98%，以腺瘤为主（占垂体瘤的25%30%），GH瘤70%80%为大腺瘤 垂体外：异位GH分泌瘤（如胰岛细胞癌）、GHRH分泌瘤（下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管类癌等） 其他疾病：偶尔，垂体GH细胞增生或GH瘤可见于多发性内分泌腺肿瘤综合征、Carney综合征或McCune-Albright综合征,内科学（第9版）,肢端肥大症的定义及病因,GH过度分泌的表现 GH瘤压迫的表现,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的临床
3、表现,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的临床表现,GH过度分泌的表现,巨人症（骨骺融合前） 身高均明显长于同龄儿童，持续长高直至青春期发育完全、骨骺闭合，达到1.8m（女性）及2.0m（男性）或以上，软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大。若垂体瘤持续发展可导致腺垂体功能减退，精神不振、全身无力、毛发脱落、性欲减退等。过多GH可导致糖耐量异常或糖尿病，并可继发多种心血管并发症,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的临床表现,GH过度分泌的表现,肢端肥大症（骨骺融合后） 骨骼和关节 皮肤及软组织 糖代谢异常 钙磷代谢 心血管系统 呼吸系统 生殖系统 致肿瘤作用,垂体生长激素瘤肢端肥大症病人 病
4、人鼻唇肥厚、眉弓及颧骨高突、齿间隙增宽伴咬合困难、皮肤色素沉着,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的临床表现,GH瘤压迫的表现,大的GH瘤可压迫正常垂体组织，引起头痛、视物模糊、视力障碍、垂体功能减退、下丘脑功能障碍甚至是垂体卒中等,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的诊断,早期发现,当病人没有明显的肢大特征性表现，而出现2个或以上的下述症状时，需考虑肢大的可能并进行筛查，包括： 新发糖尿病 多发关节疼痛 新发或难以控制的高血压 心室肥大或收缩、舒张功能障碍等心脏疾病 乏力、头疼、腕管综合征、睡眠呼吸暂停综合征、多汗、视力下降、结肠息肉和进展性下颌突出,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症
5、的诊断,定性诊断（确定GH过度分泌） 定位诊断 并发症诊断,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的诊断,定性诊断（确定GH过度分泌）,空腹或随机血清GH水平 2.51g/L时可判断为GH正常 若 2.51g/L 时须行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊 通常使用口服75g葡萄糖进行OGTT 分别在服葡萄糖前30分钟，服葡萄糖后30、60、90及120分钟分别取血测定血糖及GH 水平，如果OGTT试验中GH谷值水平1g/L，判断为被正常抑制 已确诊糖尿病的病人可用75g馒头餐替代葡萄糖,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的诊断,定性诊断（确定GH过度分泌）,血IGF-1是反映慢性GH过度分泌的
6、最优指标，能反映测定前24小时分泌的GH的生物作用；故 IGF-1可作为筛选、疾病活动及评价预后的指标 若病人临床上有肢端肥大，但血IGF-1正常，应怀疑有IGF-1结合蛋白缺乏、GH分泌瘤栓塞、病情处于非活动期或为类肢端肥大症等,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的诊断,定位诊断（确定GH来源）,垂体MRI：MRI不但能发现垂体腺瘤，更能显示与周围组织的关系，常作为首选的影像学检查手段 垂体CT：垂体CT对评价蝶鞍骨质破坏情况、发现病变内或周边的钙化灶较敏感，但在显示微腺瘤方面敏感性较差 胸部和腹部CT：主要用于诊断或排除垂体外肿瘤 其他影像学检查：必要时可用核素标记的奥曲肽显像，或正电子
7、断层扫描（PET）等协助诊断和观察疗效,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的诊断,并发症诊断,肢大定性、定位诊断后应该进行的检测 血压 血脂、血糖 心电图、心脏彩超 呼吸睡眠功能等 根据临床表现可以选择的检测 甲状腺超声 肠镜等,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的鉴别诊断,非垂体GH瘤所致的肢端肥大症/巨人症 体质性巨人和身材过长 单纯性凸颌症：常被怀疑为早期肢端肥大症，血GH和IGF-1正常 皮肤骨膜肥厚 妊娠面容,非典型病例应与下列病例鉴别,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,肢端肥大症的治疗目标 血清GH水平控制在随机GH2.51g/L，OGTT：GH谷值1g/L 血清IG
8、F-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内 消除或者缩小垂体肿瘤并防止其复发 消除或减轻临床症状及合并症，并对合并症进行有效监控 尽可能的保留垂体内分泌功能,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,手术治疗（首选） 药物治疗 放射治疗,治疗方法,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,手术治疗的优势和适用人群 手术切除肿瘤是垂体GH腺瘤病人的首选治疗方法 对于微腺瘤病人，以及局灶生长、具有潜在手术治愈可能的垂体大腺瘤病人，推荐将手术作为一线治疗方案 有严重急性肿瘤压迫症状（如视功能进行性下降或复视）及垂体功能减退的病人，应及早接受手术 对于手术不能治愈且有局部压迫症状的大腺瘤病人，
9、可以进行部分切除手术，以改善其对后续药物治疗或者放疗的反应,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,药物治疗适应症 手术后不能持续改善症状的病人 在某些有不可接受的麻醉危险、有心血管或肺部并发症，以及没有视交叉压迫的大腺瘤病人 病人有明显中重度生长激素过量分泌的症状和体征，但没有发现固定的肿块者 手术或放疗效果不佳或复发者 不能或不愿接受手术或放疗病人的辅助治疗 肢端肥大症的药物治疗：包括口服多巴胺受体激动剂、生长抑素受体配基（SRL）即生长抑素类似物、GH 受体拮抗剂,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,放射治疗适应症 手术无法完全切除肿瘤的病人或肿瘤部分切除的病人 药物治疗不能
10、控制肿瘤生长的病人 药物或手术治疗不能使激素水平恢复正常的病人,放射治疗的最大疗效往往要到放疗后1015年才出现，在此期间通常需用生长抑素类似物治疗,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,部分病人：预期手术无法完全切除的大腺瘤（如侵袭海绵窦）且无肿瘤压迫症状的病人，不适合接受手术的病人或不愿意手术的病人 RT：放疗。术后有残留病灶的病人，药物治疗是首选；若选择放疗，则应考虑病人的年龄、生育状态、垂体功能、接受长期药物治疗的意愿等因素,中华医学会内分泌学分会，中华医学会神经外科学分会，中国垂体腺瘤协助组.中国肢端肥大症诊治指南.中国实用内科杂志，2013, 33（7）：519-524,肢端肥大症推进治疗流程,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,肢端肥大症和巨人症疗效评价及处理措施,廖二元. 内分泌代谢病学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2012,内科学（第9版）,肢端肥大症和巨人症的治疗,中华医学会内分泌学分会，中华医学会神经外科学分会，中国垂体腺瘤协助组.中国肢端肥大症诊治指南.中国实用内科杂志，2013, 33（7）：519-524,
