1、重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 俯卧位通气:理论与实践 徐远达 广州医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 2019/11/26 俯卧位通气的原理机制 02 俯卧位通气的指征与并发症 03 俯卧位通气的实施 04 总结 05 内 容 ARDS概述 01 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 ?急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素引起的（严重的感染、创伤烧伤、休克）。 ?其主要病理特征： ?肺容积明显减少，肺毛细血管通透性明显
2、增加 ?肺水肿和肺泡塌陷，FRC和有效参与气体交换的肺泡数量减少 ?通气/血流比例失调：早期肺内分流率（ Qs/Qt）达10%20%，后期高达30%以上 ?肺水肿和肺不张在肺内呈 “不均一”分布：非重力依赖区肺泡通气功能基本正常，重力依赖区通气功能极差 ARDS概述 01 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 2019/11/26 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 总结 ?增加功能残气量 ?肺应力与应变分布更加均匀 ?改善重力依赖区的通气血流灌注 ?减少纵膈和心脏对肺的压迫 ?有利于分泌物的引流 俯卧位通
3、气的原理机制 02 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 俯卧位增加功能残气量 ?FRC的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张； ?FRC的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，最好结合其他指标共同判断； ?随着PEEP的增加，FRC逐渐增加，反映可通气肺组织容积逐渐增加（如病变的局部）； ?俯卧位FRC的增加不是“目标”，关键是正压通气下肺组织的同步扩张。 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 肺应力与应变分布更加均匀 ?胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自上而下负值逐渐减小） ?理论上俯卧位的胸壁顺应性较仰卧位下降； ?主要增加了弹性阻力，所以不能马上减少
4、PEEP； ?等待平衡点的出现：如肺组织的同步扩张、V/Q改善、OI上升 ?临床上观察到俯卧位后氧合情况依然改善，特别是没有基础肺疾病、ARDSexp、发病后仍保持良好胸廓顺应性的患者。 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 改善重力依赖区的通气血流灌注 ?仰卧位由于重力作用，胸内压自上而下负值逐渐减小，靠前胸壁肺组织胸内负压较大且背面肺组织受脏器压迫，故前胸壁肺泡充气程度比背面的好； ?俯卧位则减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压； ?改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀，通气血流灌注比值(V/ Q) 更加匹配 重症引领规范，精准只
5、为生命 中华医学会重症医学基层行 减少纵膈和心脏对肺的压迫 ?仰卧位通气时平均16-24%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫； ?病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显； ?俯卧位通气时平均1-4%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫。 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断治疗指南（2006年） ?推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气 (Delphi推荐级别：D级) 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 适应症 适应症 ?ARDS exp以肺间质和肺泡的水肿、压迫性的肺不张为主要病
6、变特征。压迫性肺不张对肺复张治疗方法的反应更好，所以俯卧位通气对改善ARDS exp的氧合更有效； ?国内邱海波教授的研究：对ARDS exp平均0.5小时患者“氧合功能”明显改善，最早10min开始有变化。 俯卧位通气的指征与并发症 03 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 适应症 ?俯卧位通气建议用于早期严重的ARDS 增加PEEP、肺复张手法等不能改善 Cst， 氧合情况没反应，OI 12 FiO20.6 死亡率降低10% ?俯卧位属于肺保护通气策略，早期应用减少 VILI等； ?俯卧位+肺复张：TNF-、IL-8、病理评分最低； ?已纤维化的肺对俯卧位通气的效果差；
7、Gattinoni L, Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. MINERVA ANESTESIOLOGICA 2010 许启霞等 俯卧位通气加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的作用 中国危重病急救医学 2008 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 适应症 ?多个大样本的Meta分析：俯卧位通气与 CMV比较对ARDS的死亡率没影响 能对60-80%的ALI/ARDS患者改善氧合功能； 但对
8、10天、60天死亡率、转出ICU、MODS发生率没影响； 对俯卧位通气成功患者“ 分层后回归分析”：OI 49，APACHE II严重，ARDS进展快；俯卧位后PaCO2下降，TV上升，Cst 改善等，较仰卧位通气 死亡率下降。 Carlos M. Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study. Journal of Critical Care 2009 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 禁忌症 ?脑水肿
9、、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、盆腔骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇； ?严重血流动力学不稳定的患者 (这类患者不能耐受剧烈的体位改变)； ?心律失常； ?肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，把肥胖列为相对禁忌证。 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 并发症 ?面部水肿，转至仰卧位几天后便可消退； ?老年人易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死； ?胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤； ?对眼的压迫时间较长，会影响视力； ?长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折； ?有鼻出血的报道； ?管道脱出：外周导管/胃管/动脉导管/中心静脉导管/ 气管插管 重症引领规范，
10、精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 ?患者评估； ?充分镇静与适当约束； ?实施方法： 由34名护士、呼吸治疗师、医生等组成的团队实施体位治疗； 先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将 臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧； 腹部悬空； 两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼 吸管道、静脉导管等通畅。 ?气道管理：趁机加强吸痰！ ?皮肤护理 俯卧位通气的实施 04 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 3人实施俯卧位通气 重症引领规范，精准只为生命 中华医学会重症医学基层行 总结 ?可用于ALIARDS的辅助治疗，重度ARDS患者可首选； ?俯卧位通气与ECMO、HFOV、NO吸入等相比，具有简便易行、并发症少等优点； ?人力资源的投入？ ?尚缺乏大规模的双盲对照临床研究。 总结 05
