1、腹水病人腹围的测量腹水病人腹围的测量定时、定点、定体位定时、定点、定体位沿脐绕腹一周沿脐绕腹一周1肝性脑病的护理 Hepatic encephalopathy2病例分析： 病人李先生，病人李先生，39岁，农民。岁，农民。 12年前曾患年前曾患“肝炎肝炎”，服用中草药后服用中草药后“治愈治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型乙型肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食天前因饱食鱼、肉等食物后感物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出
2、现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。应答不准确，反应迟钝。 值班医生考虑该病人患值班医生考虑该病人患肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；肝性脑病。有依据吗？肝性脑病。有依据吗？ 护士应继续从哪些方面对其进行护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？护理评估？3概述护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价245631肝性脑病病人的护理4肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化5一、概述肝性脑病是由是由严重肝病严重肝病引起引起的，以代谢紊乱为的，以代谢紊乱为基础基础的，的，中枢神经
3、系统功能失调的综合征，主要中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现临床表现是意是意识障碍、行为失常、昏迷。识障碍、行为失常、昏迷。亚临床亚临床/ /隐性肝性脑病隐性肝性脑病门体分流性脑病：门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成门脉高压、门腔静脉侧支循环形成6 门体分流性脑病门体分流性脑病 ( (porto-systemic encephalopathy，PSE) ) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制的主
4、要机制 亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/ /或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病7二、病因大部分：肝硬化 占70%小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭8三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染 重点重点必考必考
5、9四、发病机制四、发病机制各种严重肝病各种严重肝病（肝硬化、重症（肝硬化、重症肝炎）肝炎）毒性代谢产物毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢氨中毒、氨基酸代谢失衡失衡干扰脑的能量代谢，大脑功干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱能紊乱表现：意识障碍，性格改变，表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入脑入脑10发病机制五个学说1、氨中毒学说2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学
6、说重点重点11氨的形成和代谢氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质分解肠道：尿素，蛋白质分解肾：谷氨酰胺分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动骨骼肌：运动NH3入血入血PH6代谢代谢1.入肝入肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素（大部分）尿素（大部分） 肾肾2.脑、肝、肾利用脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.肾肾尿素、铵盐尿素、铵盐排出排出4.肺肺呼出呼出产生产生12肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成肠腔内氨生成低血容量与缺氧低血容量与缺氧肾前性氮质血症肾前性氮质血症便秘便秘毒
7、物吸收过多毒物吸收过多感染感染组织分解增多组织分解增多低血糖低血糖脑乏氧，氨毒性增加脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药镇静安眠药抑制大脑皮层功能抑制大脑皮层功能血氨血氨13血氨增高的后果 影响脑的能量代谢：影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环干扰三羧酸循环消耗消耗ATP，影响乙酰辅酶，影响乙酰辅酶A生成生成脑的能量供应不足脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍睡眠觉醒障碍 改变中枢神经递质浓度：改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多谷氨酰胺增多脑水肿脑水肿谷氨酸减少谷氨酸减少抑制大脑兴奋性抑制大脑兴奋性14五、临床表现前驱期
8、：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电异常昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（） 脑电明显异常；重点重点15 扑翼样震颤也称肝扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动能感到病
9、人抖动 一期（前驱期）n轻度性格改变和行为失常。n扑翼样震颤。n脑电图多数正常。16二期（昏迷前期） n意识错乱、睡眠障碍、行为失常。n明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。n扑翼样震颤存在。n脑电图有特征性异常。n不随意运动及运动失调。 17三期（昏睡期） n昏睡、精神错乱。n扑翼样震颤仍可引出。n肌张力明显增高，锥体束征阳性。n脑电图明显异常。 18四期（昏迷期） n意识完全丧失，不能唤醒。n扑翼样震颤不能引出。n浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n脑电图明显异常
10、。19肝性脑病各期临床特点分期分期 主要症状主要症状 体征体征脑电图脑电图 一期（前一期（前驱期）驱期） 轻度性格改变和行轻度性格改变和行为失常为失常扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出 正常正常 二期（昏二期（昏迷前期）迷前期） 意识错乱、睡眠障意识错乱、睡眠障碍、行为失常碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性体束征阳性 特征性异特征性异常常 三期（昏三期（昏睡期）睡期） 昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性张力增高，锥体束征阳性 明显异常明显异常 四期（昏四
11、期（昏迷期）迷期） 浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消高，深昏迷时各种反射消失失明显异常明显异常 20六、辅助检查1、血氨：静脉（4070微克/dl） 动脉（静脉的0.52倍） 慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（节律变慢）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力21七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变22八、治疗要点1 1、清除诱因、清除诱因治疗上消血，
12、避免大量放腹水治疗上消血，避免大量放腹水2 2、减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收3 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液体液5 5、肝移植、肝移植23减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 饮食饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量白量 灌肠灌肠/ /导泻导泻清洁洗肠清洁洗肠/ /弱酸液弱酸液洗肠洗肠 乳果糖口服乳果糖口服/ /灌肠灌肠 抑制肠
13、菌生长抑制肠菌生长甲硝唑甲硝唑/ /新霉素：口服新霉素：口服/ /保留灌肠保留灌肠24促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物降氨药物支链氨基酸支链氨基酸六合氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）（禁用复方氨基酸）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂复合物拮抗剂氟马西尼氟马西尼人工肝人工肝血液灌流，清除毒物血液灌流，清除毒物谷氨酸钾谷氨酸钾/ /钠；钠；精氨酸；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）25九、预后诱因明确者诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者v腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功
14、能很差腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差v暴发性肝功能衰竭者暴发性肝功能衰竭者好差26十、护理十、护理诊断诊断/合作性问题合作性问题肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理急性意识障碍：急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑制状态有与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑制状态有关关营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关与代谢紊乱、进食少等有关有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙痒有痒有照顾者角色困难：照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及与照顾者缺乏有关照顾经
15、验、应对能力不足及经济负担过重等有关经济负担过重等有关潜在并发症：潜在并发症： 有出现脑水肿、感染、出血的可能有出现脑水肿、感染、出血的可能 27护理目标护理目标肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力，病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力，无受伤、误吸发生。无受伤、误吸发生。按要求进食，体重保持稳定。按要求进食，体重保持稳定。 皮肤完整无破损。皮肤完整无破损。 病人能获得良好家庭照顾。病人能获得良好家庭照顾。病人不发生急性并发症或能及时防治病人不发生急性并发症或能及时防治 28十一、护理十一、护理措施措施肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理生活护理生活护理
16、病情观察病情观察去除或避免诱发因素去除或避免诱发因素治疗配合治疗配合给照顾者提供支持给照顾者提供支持健康教育健康教育29护理评价护理评价肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生命体征是否稳定生命体征是否稳定疲乏有无减轻，体重是否稳定疲乏有无减轻，体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否得到较满意的照顾否得到较满意的照顾 有无受伤、误吸、感染等并发症有无受伤、误吸
17、、感染等并发症 30护理措施 意识模糊意识模糊: 1)严密观察病情变化严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。）加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素 重点重点 4）合理饮食合理饮食 重点重点 5）用药护理用药护理 6）昏迷病人的护理昏迷病人的护理31禁用碱性溶液灌肠去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素n预防和控制上消化道出血n防治感染n避免快速利尿和大量放腹水 n灌肠、导泻，减少毒物的吸收n避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n防止大量输液32饮
18、食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入33发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每以后每3-5天增加
19、天增加10g，但短期内不能超过，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。以植物蛋白为好。34用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：n血pH值偏高者不宜使用。n应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。35精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 36昏迷病人的护理病人仰卧位，头偏向一侧。病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好
20、口腔、眼部、皮肤的护理。作好口腔、眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运动。给病人做肢体被动运动。37心理护理家庭成员负担重。家庭成员负担重。照顾角色紧张。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。的困难。与照顾者共同制定照顾计划。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。对清醒的病人提供情感支持。38照顾者角色困难照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持）给照顾者
21、提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划）协助照顾者制定照顾计划 39健康指导 疾病知识指导： 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。饮食指导： 根据病情调整饮食。用药指导： 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。40目标测验目标测验肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了 A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 41目标测验目标测验3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性脑病 E.感染4.许先生，肝硬化，3日
22、未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水42 课后作业 1.肝性脑病的临床分期及表现。 2.肝性脑病的主要护理问题及原因。43实训园地（一）实训园地（一）肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。 值班医生考
23、虑该病人患肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；肝性脑病。有依据吗？ 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？ 44肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理实训园地（二）实训园地（二） 值班护士继续对病人进行护理评估发现：值班护士继续对病人进行护理评估发现：体温体温37.3，脉搏，脉搏92次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，血压分，血压150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢可见可见数枚蜘蛛痣数枚蜘蛛痣，有，有肝掌肝掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两，浅表淋巴结未触及。球结膜
24、无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存在瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率92次次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐，分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐，移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白92g/L，白细胞白细胞2
25、.l109/L，中性，中性0.78，淋巴淋巴0.20，单核，单核0.02。尿蛋白（。尿蛋白（）、糖（）、酮体）、糖（）、酮体（）、白细胞（）、白细胞13/高倍、红细胞高倍、红细胞01/高倍。血氨高倍。血氨110mol/L。血清丙氨酸氨基转酶血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白、白蛋白蛋白28g/L、球蛋白、球蛋白27g/L。血尿素氮。血尿素氮7.1 mmol/L、肌酐、肌酐130mol/L。乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗原、e 抗原、抗原、核心抗体均为阳性；核心抗体均为阳性；HBVDNA阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急需阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。 请从上述资料分析并提出李先生目前存在以及可能要出现的请从上述资料分析并提出李先生目前存在以及可能要出现的护理问题，要采取哪些护理措施，护理问题，要采取哪些护理措施，其护理关键是什么？其护理关键是什么？45实训园地（三）实训园地（三）肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 李先生住院后，经综合治疗和精心的护理，2天后神志逐渐转为清醒。1个月后病情好转，本人和家人要求出院。 您要向他及其亲属做哪些健康教育？46
