1、a1缺血性卒中二级预防a2我国卒中现状日益严峻高高发病率发病率高高复发率复发率高高致残率致残率我国现存卒中患者我国现存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新发卒中病例新发卒中病例11. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3a3面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例
2、缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1a4a5卒中二级预防何时启动？急性期治疗急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.
3、2010;43(2):154-160 .a6a7缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒精摄入
4、量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制a8其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼； 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后
5、的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；a9a10大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉
6、狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. a12降压治疗降压治疗他汀治疗抗血小板治疗a13卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素卒中危险因素人群归因危险度（人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3
7、%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.a1
8、4对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：规范： 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗应进行抗高血压治疗，以降低降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；复发的风险； 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该降压目标一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg； 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案a15降压治疗他汀治疗他汀治疗抗血小板治疗a162013 A
9、HA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.a17新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：定义为：急性冠脉综合征急性冠脉综合征心肌梗死的病史心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病动脉粥样硬化源
10、性周围动脉疾病（新增）（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.a18新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读年龄21岁患者，无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的临床确诊的ASCVD患者患者 原发性原发性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者糖尿病无糖尿病无ASCVD，年龄，年龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者之间者无无ASCVD 或糖尿病，年或糖尿病，年龄龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70
11、 -189 mg/dL之间，之间，10年年ASCVD风险风险 7.5%者者 高强度他汀治疗高强度他汀治疗评估ASCVD 10年风险评估ASCVD 10年风险高强度他汀治疗高强度他汀治疗ASCVD 10年风险7.5%则应用中等强中等强度他汀治疗度他汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用高强度他高强度他汀治疗汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等中等-高强高强度他汀治疗度他汀治疗Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：新英格兰医
12、学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读胆固醇指南临床实用解读a19指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗高强度他汀治疗中等强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅降幅50%的日剂量的日剂量LDL-C降低降低30-50%的日的日剂量剂量LDL-C降幅降幅30%的日剂量的日剂量阿托伐他汀阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他
13、汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准a20血脂监测管理的推荐 RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%a21降压治疗他汀治疗抗血小板治疗抗血小板治疗a22国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;
14、e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二级预防指南二级预防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著高危患者获益更显著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1
15、l 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).a23氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，
16、随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05a24特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中国缺血性卒中二级预防指南中国缺血性卒中二级预防指南a25a26抗栓治疗抗栓治疗对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，患者
17、，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)阿司匹林单药（阿司匹林单药（50325mg/d）、）、阿司阿司匹林匹林25mg联合缓释双嘧达莫联合缓释双嘧达莫200mg(一一日两次日两次)和氯吡格雷（和氯吡格雷（75mg/d)都可以做都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，氯吡格雷加上阿司匹林
18、增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的二级预防的常规选择常规选择(,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或卒中或TIA患者，推荐维生素患者，推荐维生素K拮抗剂拮抗剂来进行抗凝治疗来进行抗凝治疗 (INR 目标值目标值2.5; 范围范围2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中血性卒中/TIA复发（复发（I,A)抗血小板药物的选择以
19、单药治疗为主，抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物都可以做为首选药物,有证据有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者高危患者获益更显著（获益更显著（I,A)不推荐常规应用双重抗血小板药物。但不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定例如不稳定型心绞痛，无型心绞痛，无Q波心肌梗死波心肌梗死)或近期有支或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷雷+阿司匹林（阿司匹林（I,A)对于
20、伴有阵发性或持续性房颤的缺血性对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或卒中或TIA患者，推荐维生素患者，推荐维生素K拮抗剂拮抗剂来进行抗凝治疗来进行抗凝治疗 (INR 目标值目标值2.5; 范围范围2.0 to 3.0) a27 每年新发脑卒中150万人 缺血性脑卒中占75-90% 颈动脉狭窄或斑块脱落所导致的脑卒中约占64% 药物治疗仍为主要治疗方法， 但复发率仍高为26% （2年内） 颈动脉内膜剥脱术患者接受率较低a28a29a30a31a32a33病例一病史摘要： 患者孙某某，2011年3月7日早晨起床后感头昏，遂到医院输“扩管药”，输液过程中出现左侧肢体无力、言语不利，次日好转，予阿司
21、匹林、阿托伐他汀治疗，后一直感头昏，发生两次TIA，于3月28日收住我院。既往有高血压病史。入院时神经系统体格检查无阳性体征。a34头颅CT（3月9日）头颅CT发现双侧大脑半球散在的梗死灶，考虑动脉-动脉栓塞。a35头颅MRA颅内动脉未见明显狭窄a36颈动脉血管彩超右侧颈动脉彩超见溃疡性斑块a37颈动脉血管彩超a38DSADSA清楚显示右侧颈内动脉起始部溃疡性斑块形成，中度狭窄a39DSA-3Da40诊断：脑梗死 颈动脉溃疡性斑块形成，中度狭窄。 预防斑块及附着血栓脱落导致脑梗死，拟行颈动脉支架成形术。a41颈动脉支架术后在狭窄处置入一枚自膨式支架，术后狭窄消失，斑块贴壁，血管形态恢复正常。a
22、42术后颈动脉彩超支架形态良好，未见溃疡性斑块a43 术后拜阿司匹林100Mg，氯吡格雷75Mg六周。随访一年无卒中事件发生。a44病例二 江某某，女，58岁，反复发作左侧肢体无力3月，给予抗血小板聚集药物治疗仍有发作。既往有高血压、糖尿病史。 诊断：TIA-颈动脉系统（右侧） 询问每次发作可能与血压控制有关（家属讲血压控制好怎么还在发呢？）a45DSA检查右颈内动脉造影：颈内动脉末端闭塞，大脑中动脉、大脑前动脉显影不良。a46右颈内动脉造影：大脑中动脉显影较好，大脑前动脉显影不良，皮层支代偿。a47右椎动脉造影：纤细，远端显影不良。a48左椎动脉造影：起始部斑块形成，重度狭窄。a49左椎动脉
23、造影：见向右侧颈动脉系统代偿供血。a50 TIA发作类型：低灌注。 处理：左椎动脉支架置入血管成形术。a51术中DSA椎动脉起始部重度狭窄在狭窄远端放置保护伞，避免手术过程中斑块脱落a52术中DSA置入支架复查造影，狭窄消失a53术后DSA复查造影见狭窄消失，血管形态恢复正常，远端供血良好a54 术后严格控制血压，予拜阿司匹林、波利维、阿托伐他汀治疗。随访无卒中事件发生。a55病例三 简要病史： 患者黄某某，66岁。主要表现为头晕，双侧下肢无力一月入院，入院后给予抗血小板聚集、改善循环，调整血压等治疗，但入院后发作一次左侧肢体无力，持续数分钟后缓解。既往有高血压、脑梗死病史，吸烟30余年，80
24、支/日，酗酒30余年，1000g/日。 体格检查：右侧血压140/90mmHg，左侧：100/70mmHg,双下肢肌力4级。a56DSAa57a58 诊断：锁骨下动脉盗血综合症 治疗：左锁骨下动脉支架置入术。a59a60a61a62小结 1、缺血性脑血管病应尽快行脑血管的检查。2、脑血管造影检查，提供主动脉弓及弓上血管（双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉）的形态学及血流动力学等信息，发现狭窄、了解侧枝循环，为治疗提供更多的信息。 3、神经介入技术为缺血性脑血管病的治疗开辟了新的途径，每一位神经科大夫都应了解并掌握这项技术，更好地为患者服务。a63 年神经介入诊疗病例200余例，已完成各类介入诊疗病例近1000例。 安全、审慎、规范、团队精神！a64谢谢 谢！谢！
