1、 第四十七章第四十七章 毒蛇咬伤毒蛇咬伤 一、概述一、概述概念：概念：毒蛇咬伤是指被毒蛇咬伤后蛇毒进入人体而毒蛇咬伤是指被毒蛇咬伤后蛇毒进入人体而引起的一种中毒性疾病。引起的一种中毒性疾病。特点：特点：1. 1.以伤处红肿麻木作痛。以伤处红肿麻木作痛。 2.2.全身出现寒热、呕恶、头痛、眩晕。全身出现寒热、呕恶、头痛、眩晕。 3.3.甚者出血、神昏抽搐。甚者出血、神昏抽搐。前人的描述前人的描述 “蛇毒伤人，牙垢毒气留于肉中所致。蛇毒伤人，牙垢毒气留于肉中所致。”二、病因病机二、病因病机1、风毒、风毒风毒袭入，经络之气运行不畅风毒袭入，经络之气运行不畅 风毒上行，清阳被扰风毒上行，清阳被扰 风毒
2、循经内犯脏腑，扰乱神明，壅塞肺气而出风毒循经内犯脏腑，扰乱神明，壅塞肺气而出现中毒表现现中毒表现2、火毒、火毒火毒入血，经脉损伤，血溢脉外。火毒入血，经脉损伤，血溢脉外。火毒循经入络，内犯脏腑，动血而出现中毒火毒循经入络，内犯脏腑，动血而出现中毒 3、风火毒、风火毒三、诊断三、诊断 1. 1.有被蛇咬伤的病史。有被蛇咬伤的病史。 2.2.局部多数留有两个大而深的毒牙痕迹。局部多数留有两个大而深的毒牙痕迹。四、鉴别诊断四、鉴别诊断 1. 1.无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤 。 2.2.蜈蚣、毒蜘蛛、毒蜂和蝎子等毒虫咬伤蜈蚣、毒蜘蛛、毒蜂和蝎子等毒虫咬伤 。 毒蛇名称毒蛇名称毒蛇牙痕毒蛇牙痕间距间距 cmc
3、m牙牙 痕痕 形形 态态竹叶青竹叶青0.50.5 1.21.2（八）呈（八）呈“八八”字形字形蝮蝮 蛇蛇0.60.61.21.2（ ）牙距小）牙距小金环蛇金环蛇0.80.81.61.6（ ）“品品”字形。伤口周围皮肤常呈荔枝皮样外观。字形。伤口周围皮肤常呈荔枝皮样外观。银环蛇银环蛇0.80.81.41.4（ ）“品品”字形，伤口皮肤常有撕裂。字形，伤口皮肤常有撕裂。蝰斑蛇蝰斑蛇1.01.01.51.5（ ）部组织呈深色）部组织呈深色眼镜蛇眼镜蛇1.11.11.91.9（ ）伤口周围瘀斑和肿胀明显）伤口周围瘀斑和肿胀明显眼镜王蛇眼镜王蛇1.51.53.03.0（ ）伤口周围明显肿胀）伤口周围明显
4、肿胀五步蛇五步蛇1.51.53.53.5（ ）牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡。）牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡。几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态 五、辨证分型五、辨证分型风毒火毒症症状状咬伤后咬伤后1-3小时出现全身小时出现全身中毒症状。最早表现为中毒症状。最早表现为舌咽神经受损，抢救成舌咽神经受损，抢救成功后无后遗症。功后无后遗症。咬伤后数分钟出现伤口持续剧咬伤后数分钟出现伤口持续剧烈疼痛、出血多、局部肿胀。烈疼痛、出血多、局部肿胀。继而出现血证，抢救成功后有继而出现血证，抢救成功后有后遗症。后遗症。 治治法法活血通络，祛风解毒活血通络，祛风解毒清热解毒，凉血
5、止血清热解毒，凉血止血方方药药活血祛风解毒汤活血祛风解毒汤黄连解毒汤或犀角地黄汤黄连解毒汤或犀角地黄汤四、护理措施四、护理措施（一）现场急救的护理（一）现场急救的护理 1 1缚扎：缚扎：* *近心端近心端* *距伤口距伤口5 51010厘米（或超过一个关节）厘米（或超过一个关节）* *缚扎的松紧以阻断静脉和淋巴回流而不妨碍动缚扎的松紧以阻断静脉和淋巴回流而不妨碍动脉血流为度。脉血流为度。* *每半小时松一次，每次每半小时松一次，每次1 12 2分钟。分钟。* *在伤口排毒或服药在伤口排毒或服药1 1小时后可解除缚扎。小时后可解除缚扎。* *咬伤超过咬伤超过1212小时者不宜缚扎。小时者不宜缚扎
6、。2排毒：排毒： （1） 切开法切开法 *常规消毒后沿牙痕切开约常规消毒后沿牙痕切开约1.5厘米、深达皮下。厘米、深达皮下。*用用0.1%高锰酸钾或双氧水反复冲洗，并配合挤压排毒（高锰酸钾或双氧水反复冲洗，并配合挤压排毒（20分分)*被蝰蛇或尖腹蛇咬伤伤口出血不止，则不应切开。被蝰蛇或尖腹蛇咬伤伤口出血不止，则不应切开。（2）吸引法）吸引法 伤口切开后用拔火罐或抽吸器将伤口毒血吸出。伤口切开后用拔火罐或抽吸器将伤口毒血吸出。（3）烧灼法）烧灼法 用火焰直接烧灼伤口，如使用数个火柴头堆放于用火焰直接烧灼伤口，如使用数个火柴头堆放于伤口点燃爆烧。伤口点燃爆烧。2排毒：排毒： （4）针刺法）针刺法
7、用三棱针在手指蹼间或足指蹼间常规皮肤消毒后用三棱针在手指蹼间或足指蹼间常规皮肤消毒后刺入刺入1厘米迅速拔出后将患肢下垂，由近向远端按摩以排除厘米迅速拔出后将患肢下垂，由近向远端按摩以排除毒液毒液。手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴）（ 5 ） 胰 蛋 白 酶 伤 口 周 围 注 射） 胰 蛋 白 酶 伤 口 周 围 注 射 ： 有 条 件 者 用 胰 蛋 白 酶有 条 件 者 用 胰 蛋 白 酶2000u+0.25%普鲁卡因普鲁卡因10-20ml作伤口周围注射。作伤口周围注射。3、野外处理、野外处理冲洗冲洗 可用冷开水、盐水或清洁生水代替，冲洗后用消毒的可用冷
8、开水、盐水或清洁生水代替，冲洗后用消毒的小刀或刀片把两毒牙痕间的皮肤划开，再用手指挤压，小刀或刀片把两毒牙痕间的皮肤划开，再用手指挤压，紧急情况，可用嘴直接对伤口吮吸，吸后立即吐出并紧急情况，可用嘴直接对伤口吮吸，吸后立即吐出并用清水漱口，但有龋齿，口腔粘膜或嘴唇破损者，禁用清水漱口，但有龋齿，口腔粘膜或嘴唇破损者，禁用此法，以免中毒。用此法，以免中毒。尽早用药尽早用药：内服半边莲内服半边莲80-90支，半边莲和雄黄一起捣烂，制成浆状支，半边莲和雄黄一起捣烂，制成浆状外敷，每日换一次。外敷，每日换一次。最好用蛇药最好用蛇药：湛江蛇药、南通蛇药、广州蛇药、蛇伤解毒片等。湛江蛇药、南通蛇药、广州蛇
9、药、蛇伤解毒片等。常用蛇药的用法常用蛇药的用法*湛江蛇药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇和银环蛇咬伤有效。湛江蛇药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇和银环蛇咬伤有效。剂型：散剂。剂型：散剂。用法：每次用法：每次5，每，每1/3h ，68次为次为1个疗程；重症者加倍个疗程；重症者加倍服用，如有恶心、呕吐、腹泻等症状时，改用水煎服服用，如有恶心、呕吐、腹泻等症状时，改用水煎服或用竹茹、制半夏、陈皮各或用竹茹、制半夏、陈皮各9，煎水送服，以减轻其副，煎水送服，以减轻其副作用。作用。*南通南通蛇药蛇药（季德蛇药），轻者每次服（季德蛇药），轻者每次服5片，片，3次次/日。重者服日。重者服10片片/次，次，46小时小时/次。将
10、上述药次。将上述药片用温水溶化后涂于伤口周围半寸处。片用温水溶化后涂于伤口周围半寸处。*广州蛇伤药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇、银坏蛇等咬伤广州蛇伤药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇、银坏蛇等咬伤有效。有效。剂型：散剂、流浸膏。剂型：散剂、流浸膏。用法：散剂首次量用法：散剂首次量20，以后每次，以后每次10，或用流浸膏首次，或用流浸膏首次量量20m1，以后每次服，以后每次服10mL每日每日36次，一般用药次，一般用药35日。如有恶心、呕吐等症状时，可给生姜少许以减轻日。如有恶心、呕吐等症状时，可给生姜少许以减轻其副作用。其副作用。*蛇伤解毒片（注射液）：对我国常见毒蛇咬伤有效。蛇伤解毒片（注射液）：对我国常见
11、毒蛇咬伤有效。剂型：片剂、针剂。剂型：片剂、针剂。用法：片剂首次用法：片剂首次20片，以后每片，以后每46h内服内服710片，中片，中毒症状好转后酌情减量，连服毒症状好转后酌情减量，连服5日。针剂首次日。针剂首次8ml，在，在伤口周围及结扎上端注射；以后每伤口周围及结扎上端注射；以后每1/6h，每次肌肉注，每次肌肉注射射6m1。全身中毒症状减轻，改为口服片剂。全身中毒症状减轻，改为口服片剂。*上海蛇药：对蝮蛇、五步蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青上海蛇药：对蝮蛇、五步蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇等咬伤有效。蛇等咬伤有效。剂型及用法：剂型及用法：片剂：可单独使用，如与冲服剂配合使用疗效更佳，首片剂：可
12、单独使用，如与冲服剂配合使用疗效更佳，首次服次服10片，以后每片，以后每4h服服6片，病情减轻可改为每片，病情减轻可改为每6h服服5片，片，一般疗程一般疗程35天，病情较重可酌情增加。天，病情较重可酌情增加。4.协助解毒：协助解毒：按医嘱应用抗蛇毒血清常用的抗蛇毒血清：抗蝮蛇血清8000u、抗五步蛇毒血清16000u、抗银环蛇血清8000u、抗金环蛇毒血清5000u、抗眼镜蛇毒血清2000u、抗蝰蛇毒血清5000u+5%GS200-250毫升/vd。方法：先皮试（取0.1ml+生理盐水至2ml取0.1ml皮试）（+）抗毒血清）抗毒血清1 ml+10%GS500 ml/vd30后无后无过敏按上法
13、继续。过敏按上法继续。 蛇毒的有效成份：蛇毒的有效成份：1 1神经毒：主要作用于神经系统。神经毒：主要作用于神经系统。2 2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。3 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮 细胞发生坏死。细胞发生坏死。4 4凝血素：可引起血栓形成。凝血素：可引起血栓形成。5 5各种酶：可引起溶血和组织破坏。各种酶：可引起溶血和组织破坏。毒蛇名称毒蛇名称一次放毒干物量一次放毒干物量致人死命干物量致人死命干物量银银 环环 蛇蛇5410海海 蛇蛇6035竹竹 叶叶 青青1411000金金 环环 蛇蛇430100蝮蝮 蛇蛇450
14、250蝰蝰 蛇蛇720420大大 眼眼 镜镜 蛇蛇1000120眼眼 镜镜 蛇蛇2110150常见毒蛇的蛇毒毒性强度（毫克）神经毒（风毒）：主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时则可导致死亡。血循毒（火毒）：对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用，如心脏毒，可损害心肌细胞结构及功能；出血毒素是一种血管毒可引起广泛性血液外渗；溶血毒素，有直接和间接溶血因子。酶：蛇毒含有丰富的酶，如蛋白质水解酶引起蛇伤局部肌肉坏死，出血，水肿，甚至深部组织溃烂；磷脂酶A，使毛细血管通透性增加而引起出血；透明质酸酶；可促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅
15、速扩散、吸收；三磷酸腺甙酶导致各系统的生理功能障碍。5冰敷法冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。6伤肢制动伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。（二）住院患者的一般护理“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”以解毒、利尿、通便为原则。1 1为患者创造一个安全、安静、整洁，空气流通的为患者创造一个安全、安静、整洁，空气流通的病室环境
16、。病室环境。 2 2流质饮食如米汤或禁食。流质饮食如米汤或禁食。 3 3卧床休息。卧床休息。 4 4做好患者做好患者/ /家属情志护理。家属情志护理。 5 5详细了解何种毒蛇咬伤。详细了解何种毒蛇咬伤。 6 6保持呼吸道通畅。床头备急救用物。保持呼吸道通畅。床头备急救用物。 给予持给予持 续吸氧。续吸氧。7 7中药灌肠。中药灌肠。8 8密切观察病情。使用利尿药的患者准确记录密切观察病情。使用利尿药的患者准确记录 尿量。尿量。（三）其他措施：（三）其他措施：（1）兴奋呼吸中枢药物的使用：常用尼可刹米、洛贝林、回苏灵、利他灵等。（2）全身支持疗法和防治并发症。（3）呼吸衰竭的抢救：抓住时机做好气管
17、切开的准备，配合针刺，耳针取脑、肺、膈、肾上腺；体针取人中、涌泉、内关、少商，强刺激，留针，1530min捻针一次。（4）利尿排毒：速尿2040m，肌肉注射；或20%甘露醇250300m1，静脉滴注。促使血内蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。（5）氢化可的松应用：可以补充肾上腺皮质功能的耗竭，并可减轻蛇毒中毒的症状，有利于病情缓解和恢复。用量大小视病情轻重，一般每日12次，每次用400m加入10%葡萄糖溶液500m1，静脉滴注。（6）局部处理：凡毒蛇咬伤的伤口扩创冲洗后，可用消毒纱块敷盖，肿胀肢体用双柏散，加水、蜜调制外敷，每日12次；亦可用樟树叶300或柚树叶300，水煎后作湿热敷，每日23次。伤
18、口溃疡，可清创后按一般外科处理。（7 7）食疗解毒：可选用食醋）食疗解毒：可选用食醋100100800ml800ml，一次服；，一次服；白菊花白菊花2525、金银花、金银花2525、甘草、甘草1010，水煎服；水辣，水煎服；水辣寥寥100100或乌拍叶蕊或乌拍叶蕊5050克，捣汁冲水服。克，捣汁冲水服。 （三）分型护理1风毒 （1 1）室内光线柔和，避免光的刺激。）室内光线柔和，避免光的刺激。 （2）卧床休息，防止坠床。）卧床休息，防止坠床。 （3）禁食者做好口腔护理，非禁食者戒酒。）禁食者做好口腔护理，非禁食者戒酒。 （4）中药汤剂不宜久煎，宜温服。昏迷者用）中药汤剂不宜久煎，宜温服。昏迷者
19、用鼻饲法。观察服药后的效果及反应，记录排便鼻饲法。观察服药后的效果及反应，记录排便次数、质及量。次数、质及量。 2火毒（1）病室环境要凉爽湿润。）病室环境要凉爽湿润。（2）发热汗出按常规护理。本型避免用针刺或注射）发热汗出按常规护理。本型避免用针刺或注射药物降温。药物降温。（3）有伤口出血者可定时服藕汁、荸荠汁等，一日）有伤口出血者可定时服藕汁、荸荠汁等，一日3次或次或4次，每次次，每次3050ml。（4）观察有内脏出血者宜暂禁食，病情稳定后可予）观察有内脏出血者宜暂禁食，病情稳定后可予流质、半流质或普食。流质、半流质或普食。（5）加强中药外敷。）加强中药外敷。（6）中药汤剂不宜久煎，宜饭前凉服，药后观察效）中药汤剂不宜久煎，宜饭前凉服，药后观察效果及反应，记录排便情况。果及反应，记录排便情况。3、混合毒、混合毒 对症处理对症处理健康指导健康指导
