1、心肌标志物检测临床应用心肌标志物检测临床应用 一、急性冠脉综合征生物标志物应用 肌钙蛋白肌钙蛋白I ITnI：是抑制亚单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合阻止肌肉收缩，有三种亚型：快骨骼肌亚型（fTnI）；慢骨骼肌亚型（sTnI）；心肌亚型（cTnI）；由于基因顺序不同三者的一级结构也不完全相同，cTnI相对fTnI和sTnI有约40%左右的氨基酸序列不同源性。独特的氨基酸顺序具有较高的心肌特异性和抗原特异性。cTnI在心肌中无其它亚型存在，故cTnI是一种理想的心肌细胞特异性标志物。 肌钙蛋白肌钙蛋白I I在细胞内的分布与释放在细胞内的分布与释放分布：心肌肌钙蛋白即cTnC、cTnT、cTnI
2、主要以复合物的形式 存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上，调节肌肉的收缩和舒张， cTnI在骨骼肌发育的各个阶段都不表达，具有高度的心肌特异性，更优于cTnT。cTnI的特异性不受骨骼肌的损伤、剧烈运动和肾脏疾病的影响。正常情况下，健康人血中检测不到cTnI，因此微小心肌损伤即可引起血清水平的显著升高。cTnI含量为4-6mg/g湿重组织，而CK-MB为1.4mg/g和肌红蛋白为23.6mg/g湿重组织。 肌钙蛋白肌钙蛋白I I的释放的释放心肌细胞受到可逆和不可逆的损伤时， cTnI就会从细胞里释放到血液中。释放时间：cTnI在急慢心肌梗死后4-6h在血中高于正常阈值，与CK-MB相近（4-6h升高）
3、，但出现晚于肌红蛋白（2-4h）升高。12-36小时cTnI达到最高峰，增高可持续3-7d（cTnI）所以说cTnI的诊断窗口期长，优于LD的窗口期，所以cTnI可替代LD。 心肌梗死标志物心肌梗死标志物(欧洲心脏病协会）欧洲心脏病协会） 心肌梗死：由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡(坏死）。心肌坏死可以通过血液中出现的从受损心肌细胞中释放的不同蛋白来识别。 由于识别急性心肌梗死对于预后和治疗选择十分重要，对于所有疑似ACS患者都应检测心肌坏死标志物。肌钙蛋白I 1、cTnI对对AMI的诊断应用的诊断应用 cTnI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物，损伤后4-6h达诊断决定值（0.16ng
4、/ml为阳性诊断临界值），14-36h达峰值，持续3-7天甚至14天。 AMI发病后7天，cTnI诊断的敏感性超过LD1/LD2，其敏感度为97%，特异性98%. cTnI升高的程度与心肌梗死的面积有关。 2、cTnI在溶栓后再灌注的判断应用在溶栓后再灌注的判断应用采用溶栓疗法AMI患者使冠脉复通后cTnI的峰值提前至15-18小时，而且上升的速度较快，而溶栓未通的患者峰值出现在24-30小时，而且上升的速度较慢。3、cTnI对心肌损伤的预测对心肌损伤的预测 cTnI对不稳定性心绞痛和非Q波AMI，血中的阳性率为20-40%，这类病人属高危患者，30天或6个月内发生AMI和死亡率均明显高于阴性
5、者，应及时采用经皮冠状动脉成形术或溶栓治疗。 cTnI升高强烈提示近期死亡率升高，非ST段抬高型急性冠脉综合征的病人发生非致命性心梗也提高。 cTnI升高CK-MB正常时，提示病人有微小心肌损伤，以后的死亡发生率、心梗、血运重建率增加。 临床测到cTnI升高都提示不良心脏时间发生率增高。无明显缺血性心脏病时肌钙蛋白升高的原因无明显缺血性心脏病时肌钙蛋白升高的原因1.心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏等2.急性或慢性心力衰竭3.主动脉夹层4.主动脉瓣膜病5.肥厚型心肌病6.快速或缓慢性心率失常，或心脏传导阻滞7.心尖彭隆综合征8.横纹肌溶解伴心脏损伤9.肺栓塞、严重肺动脉高压10.肾功能衰
6、竭11.急性神经系统疾病12.浸润性疾病，如淀粉样病变、血色沉着病硬皮病13炎症疾病,心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及14.药物中毒或毒素15.重危患者，尤其是呼吸衰竭或败血症16.烧伤，尤其是大面积烧伤17.极度劳顿Ck-MB广泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、脑组织。心肌湿重组织CK-MB为1.4mg/g 。Ck-MB在外周血出现的时间与AMI的关系:AMI发病在6-30h其敏感性达到92-96%。目前将CK-MB作为早期心肌损伤标志物看待，诊断特异性达95%。CK-MB在6-8小时开始升高，20-24小时达到高峰，36-72小时回复正常。故采血时间为12小时一次，连续3次 CK-MB在急性心梗
7、的变化 CK-MB作作为急性心肌梗死标志物的优点为急性心肌梗死标志物的优点 快速、经济、有效。 与其他指标同时测定可用于判断梗死范围。 能测定心肌再梗死。肌红蛋白肌红蛋白 肌红蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白，不存在于平滑肌中。 肌红蛋白在AMI发病后14小时就可在血中检测到增高，6-7小时达到峰值，是目前代表心肌损伤的升高最早的生化标志物之一。 肌红蛋白无心肌特异性，其心肌和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释放入血，具有高度的敏感性。因此，肌红蛋白阴性有助于排除AMI的诊断。 肌红蛋白是AMI早期诊断较好的生化标志物，但其特异性较差。标志物的浓度用AMI临界值的倍数表示
8、，即任何超过正常参照人群99个百分位的测量值（URL=正常参考上限)。在小面积梗死（一般是NSTEMI)中，肌钙蛋白水平稍微超过URL，而在大面积梗死（一般是STEMI)中可以上升到URL20至50倍。心肌酶谱心肌酶谱天门冬氨酸转氨酶（AST）乳酸脱氢酶及同酶（LD） 急性心肌梗死时急性心肌梗死时LD及同工酶的应用原则及同工酶的应用原则 限制应用，不作常规检查，个案处理，主要用于排除AMI诊断。 胸痛发作24h后测定LD同工酶作为CK-MB补充。 CK-MB或cTnI阳性结果，没必要作LD及同工酶检测，因LD在血中出现较迟，发病8-12h出现血中，48-72达峰值。LD及同工酶对AMI的敏感性
9、和特异性较差。现已不作为诊断心肌梗死的标志物。 CK-MB和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。心肌标志物应用一般原则心肌标志物应
10、用一般原则MyoCK-MBcTnIAAA应用生物标志物诊断心肌梗死的建议一级 1.表现ACS症状的所有患者均应进行心肌标志物的检测 2.患者的临床表现、心电图应该与心肌标志物结合诊断心梗 3.肌钙蛋白I是诊断心梗的首选标志物。 4.患者入院即刻就应采血测定，对于大多数的病人，应分别在入院即刻和 6-9小时采血。 5.出现在ACS临床表现24小时内，至少有1次肌钙蛋白I浓度超过参考阈 值，（观察肌钙蛋白I浓度的升高或降低有利于识别心肌损伤的时间）。二级1.症状发作6小时内的患者，除肌钙蛋白I外，还应考虑早期心肌坏死标志物。肌红蛋白是目前最广泛的用于早期诊断的标志物。2.早期多次采血测定心肌标志物
11、可以为综合治疗策略的制定提供有益参考。AAA应用生物标志物诊断心肌梗死的建议一级：1.疑似为ACS患者，应该根据临床症状、体征、心电图和生物标志物进行早期危险分层。2.肌钙蛋白I是进行危险分层的首选标志物，如果可行，所有疑似为ACS患者均应进行肌钙蛋白I的检测。临床症状符合ACS的患者，肌钙蛋白I峰值超过参考阈值，将预示其病死和缺血时间再发生率的危险增加。3.应在患者入院即刻并根据临床实际情况在入院后进行一系列检测。对于大多数患者，应在入院即刻及入院后6-9小时进行采血测定。4.除肌钙蛋白I外，测定NT-proBNP对于ACS患者进行危险评估也是有帮助的。AAA应用生物标志物进行ACS危险分层
12、的建议AAA应用生物标志物进行ACS危险分层的建议二级：1.除肌钙蛋白I和心电图外，对于心肌缺血可能性低的患者，测定心肌标志物有助于排除ACS.2.除肌钙蛋白I外，测定多种标志物有助于加强ACS患者的危险分层。3.因为与治疗策略密切相关，早期重复测定肌钙蛋白I（如入院后2-4小时）是适当的。二、心力衰竭生物标志物的应用ANP or ANF:ANP or ANF:主要在心房表达，（也存在于其它组织）。其分泌与心房压 力相关 。通过肽链内切酶或清除受体的作用而排出。 BNP:BNP:主要在心室表达, 同时也存在于脑组织; 在血浆中的半衰期长于ANP。 左心室功能不全时左心室功能不全时, ,由于心肌
13、扩张而快速合成由于心肌扩张而快速合成与释放入血与释放入血.CNP:CNP:主要表达在血管组织。 明确的功能尚不清楚UrodilatinUrodilatin: :在肾脏产生，随尿液分泌排泄。 明确的功能尚不清楚BNP的生物化学Natriuretic Peptide,NP (利尿钠利尿钠)肽类家族肽类家族氨基末端氨基末端-B型钠尿肽原型钠尿肽原钠尿肽家族共有三种肽，心利钠肽（ANP），脑（或B型）利钠肽（BNP)和C型利钠肽(CNP).这些神经激素是心肌细胞响应心室壁压力的增加而释放。心室壁压力与心室的直径与跨壁压正相关，与心室壁厚度呈负相关。BNP由心室分泌，少量由心房分泌，其前体分子ProBN
14、P被剪切后以BNP的形式出现在血液中。这个剪切的过程还导致N末端对应物NT-ProBNP的形式出现在血液中。因此，在HF时该分子的血液浓度增加。Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）（前脑利钠肽）26-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）（脑利钠肽原）t1/2 = 18 分钟 室壁张力增加室壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟脑钠肽的演变脑钠肽的演变 NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，7088的NT-proBNP来源于心室细胞。 透壁性心梗由于左心室重塑造成的直径和内压增加，或作
15、为最初缺血损伤的后果，是AMI患者NT-proBNP升高的原因。 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNP释放。1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:18112. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801NT-proBNP与BNP的区别 AUC (95% CI) BNP0.84 (0.79 - 0.89)NT-proBNP 0.85 (0.81 0.90) 阳性预测值 阴性预测值NT-proBNP:125 pg/ml 44% 97%BNP:100 pg/ml 59% 87% 30
16、 pg/ml 43% 93%Multivariate logistic regression modelBNP和NT-proBNP 的比较显示，BNP 无法像NT-proBNP一样提供单独的诊断信息The UK natriuretic peptide study ZaphiriouZaphiriou A et al. A et al. EurEur J Heart Fail 2005; 7537-41 J Heart Fail 2005; 7537-41NT-proBNP和和BNP临床作用的比较临床作用的比较NT-proBNP在急性呼吸困难的患者中评估在急性呼吸困难的患者中评估HF NT-pr
17、oBNP用于诊断或排除急性HF具有高度的敏感性和特异性，是医生对急性呼吸困难患者进行诊断和分诊时既经济又有效的辅助工具。 NT-proBNP450ng/l提示心衰的可能性较大。 在对NT-proBNP水平进行诊断时必须结合患者完整的病史和体格检查。 2008ESC心衰指南NT-proBNP最好的诊断和排除最好的诊断和排除HFHF的生物学标记物的生物学标记物75 years100-125 ng/L125-450 ng/L125 ng/L450 ng/LNT ProBNP 100ng/L :NT-proBNP临床指导意义至少 3次 入院时 治疗24小时后 出院前Discharge NT-proBN
18、PAUC .630 day NT-proBNPAUC .7Italian Red in prep- Disomma, Maisel et al 没有发生没有发生HF时时NT-proBNP水平上升水平上升心肌标志物的历史演变过程心肌标志物的历史演变过程心肌标志物的检测需要POCTAMI后 450ng/l对于鉴别高危个体具有很好的价值。 NT-proBNP检测的最佳时机是何时？检测的最佳时机是何时？ 据报道，患者推迟在疑似HF的急诊患者中进行初次NT-proBNP检测或治疗延迟，会增加院内死亡率，所以及时的检测非常关键。 在入院后4、12和24小时进行连续检测有助于证实急性HF的诊断。 NT-pr
19、oBNP水平的变化还可以预测出院后的治疗结果。 NT-proBNP检测的最佳时机是何时？检测的最佳时机是何时？ 据报道，患者推迟在疑似HF的急诊患者中进行初次NT-proBNP检测或治疗延迟，会增加院内死亡率，所以及时的检测非常关键。 在入院后4、12和24小时进行连续检测有助于证实急性HF的诊断。 NT-proBNP水平的变化还可以预测出院后的治疗结果。H-FABP FABP是一组多源性的小分子细胞内蛋白质，分子量为1216ku，广泛存在于哺乳动物的小肠、肝、脂肪、心、脑、骨骼肌等多种细胞中，目前已鉴定出9种不同类型的FABP，其蛋白质序列有较大的同源性。FABP是多基因家族，大约有20个相
20、同的成员，不同种属动物、不同组织FABP的结构有很多同型异构体。H-FABP是心脏细胞胞质中含量最丰富的蛋白质之一Clin Chem,1997 ,43：193-196心肌心肌受损时受损时H-FABP可以很快地释放出来，受损心肌的多少可以很快地释放出来，受损心肌的多少是血中是血中H-FABP浓度升高程度的直接原因，临床上已浓度升高程度的直接原因，临床上已经证经证实实H-FABP浓度能够估测心肌的受损浓度能够估测心肌的受损面积面积。大约。大约50%80%的的心脏心脏能量能量都是由脂质氧化提供的，都是由脂质氧化提供的，H-FABP在心肌在心肌代谢代谢中特中特别重要，由于别重要，由于H-FABP在心肌
21、受损在心肌受损90min后即可迅速地测量后即可迅速地测量出来。因此，出来。因此，H-FABP是一种潜在的可以帮助测定心肌受损是一种潜在的可以帮助测定心肌受损症状开始的指标。因此症状开始的指标。因此,血浆血浆H-FABP水平可以预测水平可以预测急性心肌急性心肌梗死梗死（AMI）、）、充血性心力衰竭充血性心力衰竭、急性肺栓塞急性肺栓塞等疾病的等疾病的发生发生及及判断判断患者的预后。患者的预后。European Heart Journal,2007, 28（2）：）：146-147早期诊断早期诊断AMI 早期早期AMI患者经常表现出非典型症状，为了及患者经常表现出非典型症状，为了及时诊断和救治患者，
22、就必须有敏感特异性的指标。时诊断和救治患者，就必须有敏感特异性的指标。H-FABP可以作为早期急性可以作为早期急性心肌梗死心肌梗死的的生物学生物学指标指标。当。当心肌细胞心肌细胞受损受损时可快速释放到时可快速释放到血液血液中，其血浆浓度在中，其血浆浓度在AMI发生发生1.33h开开始升高，始升高，8h左右达高峰，左右达高峰，1224h恢复正常恢复正常Molecular Diagnosis, 2005,9（1）:1-7已经在欧洲上市的已经在欧洲上市的H-FABPH-FABP快速诊断试剂临床观察结果显示：快速诊断试剂临床观察结果显示： H-FABP诊断早期AMI的敏感性为77.4%，特异性为89.4% cTnI 诊断早期AMI的敏感性为21.3%，特异性为96.9%H-FABP在AMI发病后30分钟至3小时在血液中升高，其诊断早期AMI的灵敏度为78%，明显高于cTnI（6-44%）、cTnT（50-59%）、CK-MB（17-62%）、Mb（50-59%）。摘自诊断学第6、7版胸痛患者诊断处理 流程图缺血性胸痛患者诊断处理 流程图完全性左束支传导阻滞
