1、低钙血症与心力衰竭 上海市同济大学东方医院心衰专科 男性，55岁 2013.4.11因“突发胸痛4小时”入院。 否认高血压、糖尿病、慢支、胃炎、胃溃疡、脑梗等病史。吸烟史：20支/天*30年，偶有酗酒史；有甲状腺切除术史，服用优甲乐。 心电图提示急性前壁心梗 病例 2013.4.11急诊冠脉造影： 右优势型，左主干开口 30%-80%狭窄；左前降支自D1分叉后100%闭塞；左回旋支较细，中段 95%狭窄；右冠状动脉局部瘤样扩张，可见多处斑块不稳定征象，最狭窄处达 90%； 建议搭桥手术，患者要求下予前降支植入 3.5*23mm firebird支架； 心脏超声检查：心脏超声检查： 室间隔、左室
2、前壁、下壁及心尖部运动减低， 左房增大 ，主动脉瓣钙化， 少量二尖瓣、三尖瓣反流， 微量心包积液 ，左室收缩及舒张功能减低 ，EF44%。 B型钠尿肽前体：最高 1289ng/L 2013.4.22拜阿司匹林 100mg qd po;波立维 75mg qd po;科素亚 25mg qd po;立普妥20mg qn po；倍他乐克 6.25mg bid po。.门诊带药：优甲乐 150ug qd po 。 2013.08.19心电图： 1.窦性心动过速 2.符合近期前壁心肌梗塞的心电图改变 3.ST 段抬高改变（与前壁相比相仿）T波异常 4.肢导联低电压 5.Q-T延长。 2013.08.29
3、心电图： 1、窦性心律 2、符合前壁心肌梗塞的心电图改变 3、肢导联低电压 4、Q-T延长 5、二尖瓣P波。 2013.9.5冠状动脉造影： 示右优势型；左主干开口40%左右狭窄；左前降支近段可见3.5*23mm Firebird支架，支架内无再狭窄，D1开口50%左右狭窄，血流TIMI 3级；LCX中段90%左右狭窄，血流TIMI 3级； 右冠状动脉近段瘤样扩张，可及多出斑块破裂征象，最狭窄处达90%，远端瘤样扩张，血流TIMI 3级； RCA达远端植入3.5*38mm FairWay支架。 2013.10.20： 患者再次因胸闷、气促入院，经硝酸甘油、速尿等抗心衰治疗无明显好转。病程中出现
4、四肢抽搐等不适。 血压70-85/50-60mmHg,心率80-100bpm 2013.10.24行深静脉穿刺监测CVP，提示0-2 cm H2O 电解质提示磷 3.84mmol/L ,钙 1.59mmol/L; 内分泌科会诊后予低磷饮食，葡萄糖酸钙静滴，碳酸钙片口服；盖三醇口服。 总结病例特点： 三支病变，陈旧性前壁心梗 室壁活动低下，少-中量二尖瓣反流 数次入院均以心衰症状入院 肺部少有湿罗音，双下肢无明显水肿 硝酸甘油及利尿剂等常规抗心衰治疗无好转 中心静脉压低 低容量、低血压仍对利尿剂敏感，尿量多 低血钙、高磷血症 补钙后症状趋于稳定 低钙与该患者心功能不全关系 伴随关系？ 促进因素？
5、 次要病因？ 主要病因？ 思考 钙离子的生理作用 钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质释放 是骨骼构成的重要物质 正常钙代谢与调节 正常成人血钙：2.22.6mmol/L 游离钙：约占血钙50%，起直接生理作用部分。 蛋白结合钙：占血钙40%；受血液PH值、血浆蛋白 浓度影响；酸中毒、低蛋白血症时降 低，碱中毒、高蛋白血症时增高。 可扩散钙：约占10%，与有机酸结合。 这三种钙处于动态平衡中，不断交换。 影响血钙浓度调节的上述三個因素的“功能物质”是： 维生素D 甲状旁腺素 降钙素 肾脏对钙离子调节作用 肾小球可滤过游离钙、可扩散钙； 大部分被肾
6、小管重吸收： 近曲小管： 占5060%，Ca2+-ATP酶泵 髓襻： 占2030%，受Na+、Cl重吸收的正 电性促进，Ca2 +-Mg2+- ATP 酶泵 ； 襻利尿剂阻断钙重吸收。 远曲小管： 占15%，与水钠重吸收分开；受 激素、利尿剂影响 影响肾脏钙重吸收的因素 PTH: 增加髓襻升支粗段、远曲小管、 集合管钙的重 吸收； 维生素D：远曲小管，通过钙结合蛋白 增加钙吸收； 细胞外液容量：增加抑制钙吸收， 减少促进钙吸收； 酸碱平衡： 酸中毒促进钙排泄，碱中毒抑制钙排泄 磷酸盐： 缺乏促进尿钙排泄增加； 高钙血症： 通过PTH降低GFR,尿钙排出减少；促进 近曲小管钙、钠排出增加。后者作
7、用大 于前者。 利尿剂：袢利尿剂尿钙排泄增加； 噻嗪类利尿剂长期使用明显减少尿钙排泄 低钙血症 定义：血清蛋白浓度正常时，血钙低于 2.2mmol/L.指游离钙低于正常值 酸中毒、低蛋白血症时仅有蛋白结合钙降低； 碱中毒、高蛋白血症时游离钙降低但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常。 病因 甲状旁腺功能减退：PTH合成分泌减少 a.原发性： b.继发性：手术、放射性碘治疗、骨饥饿 综合征、重度镁缺乏 c. 假性甲旁腺功能减退：肾小管上皮细胞、骨对PTH抵抗。表现血钙降低、血磷升高，刺激甲旁腺增生，PTH分泌增加 病因 维生素D代谢障碍 a.缺乏：摄入不足、脂肪吸收不良 b.羟化障碍：肾功能衰竭 c
8、.分解代谢加速：抗癫痫药 病因 肾功能衰竭 a.高血磷：GFR血磷血钙 b.维生素D羟化障碍 c.骨对抗PTH d.维生素D吸收、羟化不足，钙吸收减少 病因 药物：抗惊厥药、降钙素基因相关肽？ 其他：急性出血坏死性胰腺炎皂钙 横纹肌溶解综合征 透析 临床表现 神经系统 a.血钙神经、肌肉兴奋性肌痉挛 b.精神症状：烦躁不安、抑郁、认知障碍 c. Chvoestek 、Trousseau症阳性 临床表现 骨骼与皮肤： 慢性：骨痛、病理性骨折 皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗、 瘙痒 毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆 白内障 临床表现 心血管系统 钙离子异常 低钙：心肌的兴奋性传导性升高，使心肌动作电位平台
9、期延长，不应期延长，心肌收缩力下降。严重低钙病人可发生致命性心律失常或心脏停博 高钙：心肌的兴奋性、传导性皆降低，平台期缩短，复极加速。 钙的膜屏障作用（即对钠离子内流产生竞争性抑制）的存在，细胞外高钙使钠离子内流抑制，兴奋性有所下降（所以，认为钙离子是抑制离子也没错）。当细胞外低钙时，钙离子的“ 膜屏障作用”减弱，细胞兴奋性增高。 钙离子的分布 细胞外：游离Ca2+浓度约12mmol/L 细胞内：细胞核 50 线粒体 30 ，浓度为0.6 mmolL 内质网 14 ，约0.28 mmoIL 质膜(外层)占5 ，约0.1 mmolL 胞浆Ca2+浓度：静止状态时，胞浆游离 Ca2+浓度约01
10、mo1/L 心肌细胞胞浆游离Ca2+浓度随心动周期在0.110mol/L的范围内变动 钙离子钙离子最简单也是最复杂的细胞信使 钙离子作为单原子二价阳离子既不被分解也不被合成，只是通过与效应蛋白的结合和解离，以及在不同细胞器之间的运动，跨膜移动产生电流（电信号）来实现其对生物学过程的调控。 钙信号复杂性表现为其功能多样性 快速变化的钙信号与肌肉收缩、激素分泌、神经递质传导等重要生理过程直接相关；不同钙信号的组合在长时程生物学过程，如受精、基因表达、转录及细胞发育、增殖、分化、凋亡、死亡中发挥关键作用 心肌细胞钙转运蛋白 有两套独立的肌管系统 横管（transverse tubule）或T管 ?纵
11、行肌浆网（LSR、FSR） 在肌原纤维周围的SR。钙泵 ?连接肌浆网（JSR） SR的末端膨大或呈扁平状，与T管膜毗邻，上有钙释放通道。 心肌细胞膜含有3种跨膜钙转运系统： 钙通道（ Ca2+ channel） Na+/ Ca2+交换体(Na+/ Ca2+exchanger) 钙泵(Ca2+ pump, 又称Ca2+-ATP酶) 钙通道 ? L-型钙通道 （ICaL） T-型钙通道 （ICaT） N-型钙通道 （ICaN） ? P型-钙通道 （ICaP） 小脑Purkinje细胞 ? Q型-钙通道 （ICaQ） 神经细胞 ? R型-钙通道 （ICaR） 神经细胞 L L型钙通道型钙通道 ? 阈
12、电位：-40- -30mV ? 慢通道： 激活慢（2030ms）, 失活更慢（100300ms）， ? 开放持续时间长 离子选择性差：Mg2，Na+，Ba2 ? 阻断剂 心肌细胞膜上 L-型钙内流激活肌浆网 钙释放通道释放大量 Ca2+，引起钙瞬变，这个过程为钙诱导钙释放（CICR），也称为动作电位诱导钙瞬变 2.T型Ca2 2通道 ?主要分布在窦房结细胞和蒲肯野纤维膜。 ? 特点 去极化至-70至-60mV时开放 低电导 tiny conductance（5-8pS） 失活快 transient 阻断剂：Ni2 低钙对心肌细胞损害 培养液中低钙能引起细胞静息像内钙增加, 呈明显的剂量效应关系
13、。 外低钙对细胞膜稳定性有影响, 并可引起心肌细胞损伤 严重低钙组( 0. 5 mmol / L 以下) 细胞明显收缩, 间隙增大, 胞浆内出现暗颗粒, 嗜伊红现象 低钙时诱发钙瞬变的时程（从上升相的半高峰处到下降相的半高峰处所持续的时间）有所延长，钙瞬变前沿不整齐现象不明显。当胞外钙浓度严重下降时，心肌失去收缩功能。 长期低血钙时，心肌细胞内外钙离子不足，心肌收缩力下降 低钙主要的心电图特征 （1）S-T段平坦延长，致使Q-T间期延长； （2）T波多呈直立正向波、或 小T波 （3）可以出现不同类型的早搏 低钙性心肌病支持诊断 临床症状提示充血性心力衰竭 超声心动符合充血性心肌病的表现 显著的
14、低钙血症 心电图可有Q-T间期延长 钙剂治疗有效，无效者不能诊断为该病 思考 心衰病人低血钙发生率？ 心衰病人低血钙的原因？ 心衰病人低血钙与 低钙血症指南 低钙血症处理指南 急性低钙血症：对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等情况：10%葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉推注(注射时间为10min左右)，通常能使症状立即消失；症状顽固者，10%葡萄糖酸钙（每100ml含元素钙930mg)持续静脉注入，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，监测血清钙水平，维持在2.02.2mmol/L，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。 于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。 可同时每日口服补充10002000mg元素钙，并服用快速起效的1，252(OH)2D3或1(OH)D3，以促进钙的吸收。 低钙血症处理指南 慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂。口服钙剂每日补充元素钙11.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%。 避免24h尿钙超过350mg，以免发生尿路结石。
