1、病理学（病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现气道病理改变慢性肺源性心脏病 概述概述哮喘哮喘慢支慢支肺气肿肺气肿COPD 第二章第二章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部 疾病、疾病、 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病概述概述 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病常见病常见病多发病多发病知识点知识点慢支、肺气肿发展到一定程度，出现不慢支、肺气肿发展到一定程度，出现不完全可逆的的气道受阻时，则诊断为完全可逆的的气道受阻时，则诊断为COPD。慢支、肺气肿是
2、导致慢支、肺气肿是导致COPD的常见疾病的常见疾病我国：我国：COPD，是导致慢性呼吸衰竭和，是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺心病的最常见的原因。慢性肺心病的最常见的原因。80%病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室及其它检查实验室及其它检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗概述概述预防和预后预防和预后第一节第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎概概 述述概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以床上以反复发作反复发作的的咳咳嗽、咳嗽、咳痰痰或伴有或伴有喘喘息为
3、主息为主要表现。要表现。患病率：人群患病率患病率：人群患病率3.2%3.2%， 5050岁者高达岁者高达15%15%危害：可进展为阻塞性肺气肿、危害：可进展为阻塞性肺气肿、COPDCOPD、PHPH和肺和肺心病。心病。 吸烟者比不吸烟者高吸烟者比不吸烟者高 北方比南方高北方比南方高 农村山区比平原高农村山区比平原高大气污染严重的地区高大气污染严重的地区高一、外因一、外因1 1、大气污染、大气污染2 2、吸烟、吸烟3 3、感染、感染4 4、过敏因素、过敏因素 二、内因（机体自身的因素）二、内因（机体自身的因素） 1. 1.自主神经功能失调自主神经功能失调 2. 2.呼吸道防御免疫功能减低呼吸道防
4、御免疫功能减低 3. 3.营养因素营养因素 4. 4.遗传因素遗传因素病因和发病机制病因和发病机制尚未完全明确尚未完全明确PM2.5l直径小于等于直径小于等于2.5微米。不到头发丝的微米。不到头发丝的1/20.细颗粒物。细颗粒物。l影响空气质量和能见度。影响空气质量和能见度。l易附带有害物质。重金属，微生物等。易附带有害物质。重金属，微生物等。在大气停留时间长。输送距离远。在大气停留时间长。输送距离远。国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系密切关系。 感感 染染 是慢支发生、发展的是慢支发生、发展的重要因素重要因素。病毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒病
5、毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、等。、腺病毒、等。细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。型链球菌、奈瑟球菌。（慢支四大优势（慢支四大优势菌）菌）常先有病毒感染，在此基础上继发或合并常先有病毒感染，在此基础上继发或合并细菌感染细菌感染。过敏因素 往往与遗传有关。喘息型慢支往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。 如对尘、螨、细菌、真菌过敏。如对尘、螨、细菌、真菌过敏。 病理和病理生理病理和病理生理 早期早期 晚期晚期1.上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，
6、脱失，2.上皮细胞空泡变性、坏死、增生、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；鳞状上皮化生；3.杯状细胞：肥大增生，分泌亢进。杯状细胞：肥大增生，分泌亢进。（咳嗽咳痰病理基础咳嗽咳痰病理基础）4、粘膜下炎性细胞浸润，毛细血管、粘膜下炎性细胞浸润，毛细血管充血红肿。充血红肿。1、粘膜下层平滑肌束断粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩裂、萎缩2. 管腔的僵硬或塌陷，气管腔的僵硬或塌陷，气道变窄道变窄3.病变蔓延至细支气管和病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。间质纤维化。 肺功
7、能检查多肺功能检查多无异常，少数无异常，少数小气道功能异小气道功能异常常肺功能检测提示肺功能检测提示气道狭窄，阻力气道狭窄，阻力增加和气流受阻。增加和气流受阻。Chronic Bronchitis黏黏液液腺腺增增生生鳞状上皮化生Squemous cell metaplasia腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎）临临 床床 表表 现现一、症状一、症状二、体征二、体征三、临床分型和分期三、临床分型和分期症症 状状u起病特点：起病特点：缓慢隐匿、病程漫长、反复发作缓慢隐匿、病程漫长、反复发作（每年（每年持续持续3个月，连续个月，连续2年或年或2年以上）年以上） 、逐渐加重逐渐加重。多。多在在中年以上中年以
8、上，在，在气候变化、受凉气候变化、受凉后发病，夏季转后发病，夏季转暖暖时可自然缓解。时可自然缓解。（一）咳嗽：（一）咳嗽：长期、反复和逐渐加重。长期、反复和逐渐加重。1、程度：中度咳嗽、程度：中度咳嗽 轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。 中度：阵发性咳，不影响睡眠。中度：阵发性咳，不影响睡眠。 重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。2、时间：临睡前及晨起时咳嗽较重，白天较轻。、时间：临睡前及晨起时咳嗽较重，白天较轻。症症 状状（二）、咳痰（二）、咳痰1、性质：大量、白色、泡沫样，、性质：大量、白色、泡沫样，注意：合并感染：粘液脓性
9、或黄脓痰，偶尔带注意：合并感染：粘液脓性或黄脓痰，偶尔带血。血。2、时间：清晨痰量较多。、时间：清晨痰量较多。晚期晚期痰量减少且粘稠痰量减少且粘稠不易咳出。不易咳出。3、量：、量：少量：少量：2050ml /24h 中等量：中等量：50100ml /24h 大量：大量： 100ml/24h症症 状状（三）喘息及呼吸困难：（三）喘息及呼吸困难： 部分患者有支气管痉挛出现部分患者有支气管痉挛出现喘息喘息，常常伴有哮鸣音伴有哮鸣音（听诊）。（听诊）。鉴别鉴别支气管哮支气管哮喘喘 早期早期多多无无呼吸困难，反复发作呼吸困难，反复发作出现出现COPD，则可伴，则可伴有有不同程度的呼吸困难不同程度的呼吸困
10、难。体体 征征1 1、早期、早期无无阳性体征。阳性体征。急性发作期急性发作期伴有明显感染伴有明显感染时：时：听诊：可在背部及肺底部听到听诊：可在背部及肺底部听到干、湿性罗音。干、湿性罗音。2 2、肺气肿体征。、肺气肿体征。视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊3 3、COPDCOPD：听诊：呼气延长听诊：呼气延长临床分型和分期临床分型和分期（一）分型：（一）分型：单纯型：单纯型： 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰喘息型：喘息型： 咳嗽、咳痰、喘息咳嗽、咳痰、喘息（二）分期（二）分期1 1、急性发作期：、急性发作期：1 1周内出现上述症状或加重。周内出现上述症状或加重。2 2、慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超
11、过、慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1 1个月以个月以上。上。3 3、临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或、临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2 2个月以上。个月以上。实验室和其他检查实验室和其他检查一、血液检查一、血液检查1、急性发作期：白细胞计数增高。、急性发作期：白细胞计数增高。2、喘息型：嗜酸粒细胞增加。、喘息型：嗜酸粒细胞增加。3、缓解期：多无明显变化。、缓解期：多无明显变化。二、痰液检查二、痰液检查1 1、痰液培养常可以找到致病菌。、痰液培养常可以找到致病菌。2 2、药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物
12、。、药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。三、胸部三、胸部X线检查线检查1、早期无变化。、早期无变化。2、中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。、中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。四、肺功能检查：四、肺功能检查：1、早期可无异常、早期可无异常2、典型的肺功能改变是通气功能障碍。（、典型的肺功能改变是通气功能障碍。（FEV1减低，减低，MVV减减少，最大呼气流速少，最大呼气流速-容量曲线在容量曲线在VC75%和和VC50%流速明显降流速明显降低。低。X X线表现：线表现： 肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影慢性支气管炎慢性支气管炎X X线表
13、现：线表现：实验室及其它检查实验室及其它检查 肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影。慢性支气管炎慢性支气管炎X X线表现：线表现：实验室及其它检查实验室及其它检查发展到后期出现肺气肿征：两肺野增大、透亮度增加，横融下降，肋间隙增宽，心界缩小。慢性支气管炎慢性支气管炎呼吸功能：呼吸功能： 返回公公升升诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断一、排除其它心、肺疾病。一、排除其它心、肺疾病。二、临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每二、临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续年发病至少持续3 3个月，并连续个月，并连续2 2年或以上者即可年或以
14、上者即可作出诊断。作出诊断。三、三、注意注意：如果每年发病持续不足：如果每年发病持续不足3 3个月，而有明确的个月，而有明确的客观依据（客观依据（ X X线、呼吸功能等线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。）亦可以作出诊断。 鉴别诊断鉴别诊断一、肺结核一、肺结核二、支气管哮喘二、支气管哮喘三、支气管扩张三、支气管扩张一、肺结核1、午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。2、辅助检查血沉加快痰液检查发现结核分支杆菌。X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变二、二、支气管哮喘支气管哮喘1 1、哮、哮喘常于幼年或青年突然起喘常于幼年或青年突然起病，病，2 2、一、一般无慢性咳嗽、咳痰史；般无慢性咳嗽、咳痰史；
15、3 3、发、发作性哮喘为特征：发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无作性哮喘为特征：发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状症状4 4、常、常有个人或家族过敏性疾病史，有个人或家族过敏性疾病史，（喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮（喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。）难予区别。）三、支三、支气管扩张气管扩张 1 1、多发于幼年和青少年，常有咯
16、血病史和幼年肺、多发于幼年和青少年，常有咯血病史和幼年肺、气管疾病史。、气管疾病史。2 2、具有慢性咳、具有慢性咳嗽、咳痰反复发作的特点嗽、咳痰反复发作的特点，合，合并感并感染时有大量染时有大量脓痰。脓痰。3 3、发作时，肺部可闻及固定性湿罗音，伴有杵状、发作时，肺部可闻及固定性湿罗音，伴有杵状指。指。4 4、X X线支气管造影可确诊。线支气管造影可确诊。治治 疗疗治疗原则：去除病因、控制感染、祛痰镇咳、综治疗原则：去除病因、控制感染、祛痰镇咳、综合处理。合处理。一、急性发作期的治疗一、急性发作期的治疗（一）抗感染治疗（一）抗感染治疗（二）祛痰镇咳（二）祛痰镇咳（三）平喘（三）平喘（四）对症治
17、疗（四）对症治疗二、临床缓解期的治疗。二、临床缓解期的治疗。抗感染治疗抗感染治疗慢支的主要病因是感染，因此控制感染是慢支的主要病因是感染，因此控制感染是治疗的关键。治疗的关键。1、首选、首选B-内酰胺类抗生素：青霉素等内酰胺类抗生素：青霉素等2、大环内酯类抗生素：阿奇霉素等、大环内酯类抗生素：阿奇霉素等3、喹诺酮类抗生素：氧氟沙星等。、喹诺酮类抗生素：氧氟沙星等。祛痰镇咳祛痰镇咳原则：原则：祛痰为主，镇咳为辅。祛痰为主，镇咳为辅。1、祛痰药物，稀释痰液药物：糜蛋白酶，、祛痰药物，稀释痰液药物：糜蛋白酶，胰蛋白酶。胰蛋白酶。2、镇咳药物：痰液多时候，镇咳药慎用。、镇咳药物：痰液多时候，镇咳药慎用
18、。周围性镇咳药物：甘草流浸膏、苯丙哌林周围性镇咳药物：甘草流浸膏、苯丙哌林、那可丁、苯佐那酯。、那可丁、苯佐那酯。平平 喘喘解除支气管痉挛解除支气管痉挛1、首选、首选B2受体激动剂：沙丁胺醇、特布受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林他林2、茶碱类药物：扩张气道、解除呼吸肌疲、茶碱类药物：扩张气道、解除呼吸肌疲劳和轻度兴奋呼吸肌。劳和轻度兴奋呼吸肌。氨茶碱、羟丙茶碱、胆茶碱。氨茶碱、羟丙茶碱、胆茶碱。对症治疗对症治疗急性期：急性期：1、饮食：少量多餐，进食含热量高、易消、饮食：少量多餐，进食含热量高、易消化的食物。化的食物。2、休息、休息3、保暖、保暖注意：发热的患者：尽量注意：发热的患者：尽量先先用
19、物理方法降用物理方法降温，温，最好不要用最好不要用激素。激素。以戒烟、提高机体抵抗能力为主以戒烟、提高机体抵抗能力为主1、戒烟、戒烟2、加强呼吸肌功能：、加强呼吸肌功能： 吹口哨、吹口哨、深呼吸、腹式呼吸。深呼吸、腹式呼吸。3、注意居住场所的通风和卫生、注意居住场所的通风和卫生4、注意保暖，避免感冒受凉、注意保暖，避免感冒受凉5、体育锻炼：、体育锻炼： 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等6 6、饮食：忌寒凉食物、忌油炸及辛辣刺激食物、忌食海腥、饮食：忌寒凉食物、忌油炸及辛辣刺激食物、忌食海腥发物发物注意注意：无感染的情况下，一般不做预防性药物治疗。：无感染的情
20、况下，一般不做预防性药物治疗。预防和预后预防和预后一、预防一、预防二、预后二、预后1 1、如无并发症，预后良好。、如无并发症，预后良好。2 2、如发病因素持续存在，病情迁延不愈，、如发病因素持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发展为反复发作，逐渐发展为COPDCOPD、肺心病。、肺心病。戒烟：是最重要的预防方法戒烟：是最重要的预防方法 保健指导保健指导 1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。治疗。 2加强管理加强管理 环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适
21、宜温湿度、阳光充足的环境中，人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。注意防寒避暑。个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。强食欲。 3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。太极拳、体操、有效的呼吸运动等。 慢性支气管炎的诊治慢性支气管炎的
22、诊治 慢性支气管炎慢性支气管炎：是指气管、支气是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。l患病率患病率: :人群患病率人群患病率3.2%3.2%， 5050岁者高达岁者高达15%15%l危害危害: :可进展为阻塞性肺气肿、可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等和肺心病等l尚未完全明确尚未完全明确l外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气
23、候变化等过敏因素和气候变化等l内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等和植物神经功能紊乱等l其中，其中，吸烟吸烟被认为是慢性支气管炎最主要的发被认为是慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。支气管痉挛，增加气道阻力。l表现之一表现之一：咳嗽咳嗽l病情特点病情特点：多缓慢起病多缓慢起病, 开始时咳嗽症
24、状轻微开始时咳嗽症状轻微,清晨起清晨起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。l后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。临床表现：咳、痰、喘临床表现：咳、痰、喘l表现之二：表现之二：咳痰咳痰l病情特点：病情特点：以白色粘痰为主，可有脓痰。以白色粘痰为主，可有脓痰。由于夜间睡由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰
25、液，加以副交感神经相对兴奋，支气管眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。随之增加。临床表现：咳、痰、喘临床表现：咳、痰、喘l表现之三：表现之三：喘息喘息l病情特点病情特点：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急
26、现象。反复发作数引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。临床表现：咳、痰、喘临床表现：咳、痰、喘早期可无特异性体征。早期可无特异性体征。急性发作期并发感染时可有散在的干、湿急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。性罗音，多寡、部位不一。长期反复发作，可出现肺气肿体征。长期反复发作，可出现肺气肿体征。阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、由于吸烟、感染、大气污染等有害因素
27、的刺激，引起终末大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏道壁的破坏 。主要表现为：阻塞型通气。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。功能障碍。视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减弱或消失触诊：触觉语颤普遍减弱或消失 叩诊：过清音，心浊音界缩小或叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移下移 听诊：心音遥远，呼吸音普遍减听诊：心音遥远，呼吸
28、音普遍减弱，呼气延长弱，呼气延长 l血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒细胞升高。细胞升高。l痰检查：急性感染期可行痰培养痰检查：急性感染期可行痰培养+ +药敏，有助于指导药敏，有助于指导治疗治疗 早期可无异常，早期可无异常，当合并肺气肿时，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞主要表现为阻塞性肺通气功能障性肺通气功能障碍（见慢阻肺章碍（见慢阻肺章节）。节）。l早期可无特异性，可见肺早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度
29、增加，低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。心影狭长，呈垂位心。l典型症状加上一定时间（典型症状加上一定时间（3 3月月/ /年年* * 2 2年）可年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）肺结核、尘肺、支扩等）l病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断表现也可诊断急性发作期：急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。咳、痰、喘任何一项明显加剧
30、。 慢性迁延期慢性迁延期 ：不同程度的咳、痰、喘迁延一不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。个月以上。 临床缓解期临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。少量痰液，保持两个月以上。主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核支气管肺癌支气管肺癌矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺支气管哮喘 发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征慢支多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有
31、诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（silicosis)及其他尘肺有粉尘和职业接触史有粉尘和职业接触史胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多l慢性支气管炎常见并发症慢性支气管炎常见并发症l(1)阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿l(2)支气管肺炎支气管肺炎l(3)支气管扩张支气管扩张l (4)肺心病肺心病急性发作期治疗急性发作期治疗慢
32、性迁延期治疗慢性迁延期治疗临床缓解期的治疗临床缓解期的治疗控制感染控制感染祛痰、镇咳祛痰、镇咳解痉平喘解痉平喘气雾疗法气雾疗法控制感染，选用抗生素原则：控制感染，选用抗生素原则：视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药敏结果）和病情严重程度选择抗生素。敏结果）和病情严重程度选择抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌株。以免二重感染或产生耐药菌株。选用疗效佳而毒副作用小的抗生素选
33、用疗效佳而毒副作用小的抗生素常用抗生素常用抗生素口服制剂（基层国药目录）：口服制剂（基层国药目录）：青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素其他类其他类常用抗生素常用抗生素常用的静脉滴注药物（基层国药目录）：常用的静脉滴注药物（基层国药目录）：青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林；西林；头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、
34、头孢曲松头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素其他类：克林霉素、磷霉素其他类：克林霉素、磷霉素祛痰：祛痰：老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。镇咳：镇咳：可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时可加用中
35、枢性止咳药。可加用中枢性止咳药。解痉平喘解痉平喘 常选用的有：茶碱类（基层国药）有常选用的有：茶碱类（基层国药）有氨茶碱、茶碱；氨茶碱、茶碱；2-受体激动剂类有（基层国药）受体激动剂类有（基层国药） 沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。舒张剂，必要时使用糖皮质激素。气雾疗法气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰气道雾化，湿化痰液以助排痰 急性发作期出现下列情况时，应建议患者往急性发作期出现下列情况时，应建议患者往上级医院转诊：上级医院转
36、诊：持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然没有好转；没有好转；患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；呼吸困难加重需要机械通气者；呼吸困难加重需要机械通气者；出现严重并发症时。出现严重并发症时。以对症治疗、改善症状为主以戒烟、提高机体抵抗能力为主以戒烟、提高机体抵抗能力为主l戒烟戒烟l加强呼吸肌功能：加强呼吸肌功能： 吹口哨、腹式呼吸吹口哨、腹式呼吸l注意居住场所的通风和卫生注意居住场所的通风和卫生l注意保暖，避免感冒受凉注意保暖，避免感冒受凉l体育锻炼：体育锻炼： 气功、太极拳、定量行走、凳气功、太极拳、定
37、量行走、凳梯练习等梯练习等戒烟：是最重要的预防方法戒烟：是最重要的预防方法避免暴露于危险因素避免暴露于危险因素改善家庭通风，注意环境卫生改善家庭通风，注意环境卫生加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵抗力抗力 注意保暖，防治呼吸道感染注意保暖，防治呼吸道感染1. 定义、定义、 流行病学流行病学和和危险因素危险因素2. 临床表现临床表现3. 实验室检查实验室检查4. 诊断、鉴别诊断和诊断、鉴别诊断和病情分级病情分级COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗一、定义、一、定义、 流行病学流行病学和和危险因素危险因素 COPDCOPD是一种可以预防、可以治是一种可
38、以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的害气体或有害颗粒的异常炎症反异常炎症反应应有关。有关。 COPDCOPD主要累及肺脏，但也可引主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应起全身（或称肺外）的不良效应。正常正常COPDCOPDCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它是指除外慢性咳嗽的
39、其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。月以上，并连续二年。(2)(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。的破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。其组成部分的正常形态被破坏和丧失。l 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语
40、。气肿的定义为病理解剖术语。 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗中华呼吸与结核杂志2007;30:8-17 COPD的患病率中国COPD流行病学研究COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）GOLD 20061 1症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：首发症状。少数病例无咳嗽症状。慢性咳嗽：首发症状。少数病
41、例无咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)(3)气短或呼吸困难气短或呼吸困难： 标志性症状标志性症状，进行性加重。，进行性加重。 (4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷： 不是特异性症状。不是特异性症状。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8(5)(5)全身性症状：全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和
42、功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等。焦虑等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):82 2病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史。职业性、环境有害物质接触史。(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5
43、)(5)晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和血症和( (或或) )高碳酸血症，并发慢性肺原性心高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。脏病和右心衰竭。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83 3体征：体征：早期体征不明显。早期体征不明显。疾病进展后可出现肺气肿体征。疾病进展后可出现肺气肿体征。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):81肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、重复性好，对诊断、严重度评价、疾病
44、进展、预后及治疗反应等均有重要意义。预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断：气流受限程度判断：（1 1）FEVFEVl l占预计值的百分比占预计值的百分比（2 2）FEVFEVl l/FVC /FVC 之比之比 GOLD 2006FEVFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。受限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为良好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功肺功能检查的基本项目。能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVF
45、EVl l/FVC/FVC7070，可确定可确定为不能完全可逆的为不能完全可逆的气流受限气流受限。 GOLD 20062 2胸部胸部X X线检查：线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病( (如肺间如肺间质纤维化、肺结核等质纤维化、肺结核等) )鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋
46、骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管
47、影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。 HRCT HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。术等的效果。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿旁间隔气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志200
48、7；30(1):8全小叶肺气肿全小叶肺气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):84 4血气检查：血气检查： FEVFEVl l4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) )60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动
49、脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2) )50 mm Hg50 mm Hg。GOLD 2006COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难GOLD 2006 鉴别诊断：鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺
50、疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病( (通常在儿童期通常在儿童期) )；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性
